Item 309 : Tumeurs Du Sein

Question 1

Epidémiologie du cancer du sein ?

Incidence (3)
Mortalité (2)
Survie à 5 ans (1)
Âge moyen au diagnostic (1)

Answer 1

Incidence :
x 1er cancer en terme de fréquence chez la femme
x 54000 nouveaux-cas/an
x 1/8-10 femme développera un cancer du sein

Mortalité :
x 1ère cause de mortalité par cancer chez la femme
x 12000 décès/an

Survie à 5 ans :
x 85% (variable selon âge et stade) –> Bon pronostic :
- 15-30% d’évolution métastatique malgré traitement adéquat
- Si métastase : Survie variable entre < 2 ans et > 5 ans (3 ans en moyenne)

Âge médian au diagnostic :
x 61 ans

Question 2

Quelles sont les tumeurs bénignes du sein ? (3)

Answer 2

Fibroadénome :
x Tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme < 30 ans
x Prolifération de tissu fibreux et glandulaire
x Nodule bien délimité, ferme, mobile, indolore

Kyste :
x Tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme 35-50 ans
x Formation liquidienne formée à partir d’un canal galactophorique
x Masse rénitente et mobile, souvent sensible au moment des menstruations

Mastopathie fibro-kystique :
x Mastopathie fréquente, bénigne, femme en péri-ménopause
x Souvent sensible en pré-menstruel
x La présence d’une hyperplasie épithéliale atypique au niveau des canaux galactophoriques, constitue un FdR de cancer du sein (RR = 4)

Question 3

Quelles sont les tumeurs malignes du sein ? (3)

Answer 3

Carcinome canalaire :
x In situ
x Infiltrant (le plus fréquent)

Carcinome lobulaire :
x In situ
x Infiltrant

Autres : sarcome, lymphome non hodgkinien, carcinomes mucineux, papillaire, médullaire, tumeur neuroendocrine

Question 4

Facteurs de risque d’un cancer du sein ?

Généraux et environnementaux (4)
Hormonaux (5)
Génétiques (3)
Histologie (1)

Answer 4

Généraux et environnementaux :
x Age (45-65 ans)
x Tabac
x Alcool
x Irradiation

Hormonaux :
x Puberté précoce < 12 ans
x Ménopause tardive > 52 ans
x Nulliparité, 1ère grossesse tardive (> 30 ans)
x Absence d’allaitement maternel
x Contraception oestroprogestative, ttt hormonal susbstitutif de la ménopause

Génétique :
x Mutation génétique héréditaire identifiée (BRCA1 et 2, ATM, p53)
x ATCD perso de cancer du sein
x ATCD familiaux de cancer du sein, notamment si :
- Association de plusieurs cas au 1er degré
- Cas précoce < 50 ans
- Cas de K du sein masculin
- Association K du sein et de l’ovaire

Histologie :
x Masthopathie bénigne proliférative associée ou non à une hyperplasie épithéliale atypique

Question 5

La pillule augmente-t-elle le risque de cancer du sein ?

Answer 5

OUI, augmentation modérée du risque de K du sein

Augmentation du risque avec la durée du ttt –> significatif si ttt > 10 ans, et normalisation du risque 10 ans après l’arrêt

Rq : la pillule diminuerait le risque de K de l’ovaire !

Question 6

Modalités du dépistage organisé du K du sein ?

Indication (1)
Modalités (6)

Answer 6

Indication :
x Femme de 50 à 74 ans

Modalités :
x Tous les 2 ans
x Examen clinique + Mammographie bilat de dépistage (face = cranio-caudal + oblique externe)
x Critères de qualité : Visualisation du sillon sous-mammaire et du muscle grand pectoral
x A réaliser de préférence en 1ère partie de cycle
x Double lecture systématique de la mammographie par 2 radiologues
x Si positif –> Examens complémentaires

Question 7

Devant une suspicion de cancer du sein, quelle imagerie de référence ?

Answer 7

Mammographie bilatérale diagnostique

Question 8

Aspects des anomalies suspicieuses d’un cancer du sein à la mammographie ?

Answer 8

Opacité :
x Dense, hétérogène, mal limité, spiculée, rétractile
x Discordance anatomo-clinique (taille radio < taille clinique)
x Entourée d’un halo d’oedème avec épaississement cutané en regard

Foyer de microcalcification :
x Poussiéreuses, irrégulières
x En faveur de lésions de carcinome in situ associées

Question 9

Comment sont exprimés les résultats d’une mammographie ?

Détailler la classification

Answer 9

Classification ACR :

ACR 0 : Bilan en cours, sans résultat
ACR 1 : mammographie normale
ACR 2 : Anomalie bénigne : Ø surveillance, Ø examen complémentaire
ACR 3 : Anomalie probablement bénigne : surveillance rapprochée conseillée
ACR 4 : Anomalie indéterminée ou suspecte nécessitant une confirmation histologique
ACR 5 : Anomalie évocatrice d’un K
ACR 6 : Tumeur maligne histologiquement prouvée

Si ACR 4 ou 5 ==> Biopsie nécessaire

Question 10

Echographie mammaire dans la cade d’un cancer du sein ?

Indications (3)
Caractéristiques échographiques d’un nodule suspect (5)

Answer 10

Indications :
x Anomalie douteuse à la mammographie
x Femme jeune avec des seins denses
x Pour guider un prélèvement par biopsies

Caractéristiques échographiques d’un nodule suspect :
x Irrégulier, mal limité
x Hétérogène, hypoéchogène, aspect en cocarde
x Grand axe vertical (perpendiculaire à la peau)
x Cône d’ombre post sans renforcement postérieur des échos
x Dissociation clinico-échographique

Question 11

Indication de l’IRM mammaire ? (7)

Answer 11

x Bilan complémentaire lorsque l’imagerie standard ne permet pas de conclure avec certitude de l’absence malignité
x Surveillance des patientes sous chimiothérapie néo-adjuvante
x Bilan d’extension d’un carcinome lobulaire invasif, avant chimiothérapie
x Patient mutée BRCA1 ou 2, ou à haut risque familial
x ADP métastatique d’un cancer du sein et bilan sénologique normal
x Recherche d’une récidive locale après traitement conservateur
x Bilan de fin de traitement

Question 12

Quels sont les grades histopronostiques pour un cancer du sein ? (2)
Comment sont-ils établis ? (3)

Answer 12

Grade histopronostiques :
x SBR (Scarff Blomm et Richardson modifié)
x Elston Ellis (recommandé en Europe !)

Etablis à partir de. :
x Différenciation (= architecture)
x Index mitotique
x Pléiomorphisme des noyaux

3 grades :
x I de EE (bon) = Score de 3, 4 ou 5 de SBR
x II de EE = Score de 6 ou 7 de SBR
x III de EE (mauvais pronostic) = Score de 8 ou 9 de SBR

Question 13

Bilan d’extension d’un cancer du sein ?

Indications (3)
Imagerie (3)
Autres examens (2)

Answer 13

Indications :
x Signes d’appel
x Tumeur localement avancée (cT3-T4)
x Atteinte ganglionnaire (cN+)

Imagerie (3 options possibles) :
x RXT + écho hépatique + scintigraphie osseuse
x TDM TA + scintigraphie osseuse
x PET-TDM au 18-FDG

Autres :
x Bio : bilan hépatique, calcémie, PAL, LDH
x ± Marqueurs : CA15-3 (bilan d’extension suivi d’un cancer métastatique, mais n’apparaît dans aucune recommandation car peu spécifique et peu sensible)

Question 14

Quelles sont les 4 formes cliniques de cancer du sein ?

Answer 14

x Cancer inflammatoire du sein
x Maladie de Paget du mammelon
x Cancer du sein pendant la grossesse
x Cancer du sein chez l’homme

Question 15

Caractéristiques du cancer inflammatoire du sein ? (Mastite carcinomateuse T4d)

Clinique (1)
Classification (1)
Pronostic (3)
Traitement (2)

Answer 15

Clinique :
x Sein chaud, rouge oedémateux avec aspect de peau d’orange

Classication : PEV

Pronostic :
x Péjoratif
x Evolution rapide
x Haut risque de métastase

Traitement :
x Chimiothérapie avant toute chose
x Chirurgie secondaire non conservatrice + Rxthérapie systématique

Question 16

Caractéristiques de la maladie de Paget du mammelon ?

Clinique (1)
Terrain (1)
Pronostic (2)

Answer 16

Clinique :
x Aspect eczématiforme du mammelon, écoulement, rétraction

Terrain :
x Femme > 70 ans (rare !)

Pronostic :
x Favorable
x Souvent associée à une tumeur localisée strictement intracanalaire

Question 17

Caractéristiques du cancer du sein pendant la grossesse ?

Diagnostic
Examens complémentaires
Pronostic
Ttt

Answer 17

Diagnostic : Plus tardif du fait des modifications physiologiques du sein pendant la grossesse

Examens complémentaires : Echographie +++

Pronostic : Défavorable du fait du retard diagnostique et des thérapeutiques possibles

Ttt :
x Standard après une interruption thérapeutique de grossesse
x Pendant la grossesse par chimio et irradiation post-partum

Question 18

Caractéristiques du cancer du sein de l’homme ? (3)

Answer 18

x Rare (< 1% des K du sein)
x Souvent associé à une mutation génétique (BRCA2 +++)
x PeC identique à celle de la femme

Question 19

Facteurs pronostiques et prédictifs dans les formes localisées ?

Uniquement pronostiques (6)
Pronostique et prédictifs (2)

Answer 19

Uniquement pronostique :
x Age < 35 ans
x Taille ≥ T2
x Envahissement ganglionnaire
x Inflammation
x Grade III
x Emboles

Pronostique ET prédictif
x Récepteurs homonaux (bon pronostic !!)
x HER2 (mauvais pronostic)

Question 20

Facteurs histologiques de mauvais pronostic d’un cancer du sein ? (6)

Answer 20

x Taille de la composante infiltrante
x Type lobulaire, caractère infiltrant
x Grade SBR élevé
x Présence d'emboles vasculaires péritumoraux
x Absence de récepteurs hormonaux
x Statut R1 ou R2 de l'exérèse

Question 21

Classification de la densité mammaire à la mammographie ?

Answer 21

Type 1 :
x Sein presque entièrement graisseux
x Graisseux homogène
x < 25% de la grlande

Type 2 :
x Persistance de quelques reliquats fibro-glandulaires
x Graisseux hétérogène
x 25-50% de la glande

Type 3 :
x Seins denses hétérogènes
x 51-75% de la glande

Type 4 :
x Seins denses homogènes
x > 75% de la glande

Question 22

Adénofibrome ?

Terrain (1)
Clinique (5)
Aspect échographique (4)
Conduite à tenir (3)

Answer 22

Terrain :
x Patiente jeune < 30 ans, adolescente compris !

Clinique :
x Tuméfaction le plus souvent indolore, ferme
x Unique ou multiple, uni- ou bilatéral
x Bien délimitée
x Mobile par rapport à la peau et au reste de la glande
x Ø signes locaux ou ADP suspectes

Aspect échographique :
x Masse homogène, bien limitée, bords réguliers, refoulant le tissu mammaire moyen voisin
x Grand axe parallèle à la peau
x ± Macrocalcifications
x Hypoéchogène

Conduite à tenir :
x Si doute : Biopsie
x Surveillance annuelle clinique et échographique
x Exérèse chirurgicale si symptomatique

Question 23

Mastopathie fibrokystique ?

Terrain (2)
Clinique (4)
Mammographie (3)
Echographie (1)
Conduite à tenir (3)

Answer 23

Terrain :
x Femme 35-50 ans
x Peut persister après la ménopause si THM

Clinique :
x Mastodynie en rapport avec les cycles menstruels
x Masse unique ou multiple, arrondie, bien limitée, mobile, de consistance variable
x Placard ambigus, sensibles, parfois écoulement mamelonnaire (blanchâtre, verdâtre, épais)
x Ø ADP suspectes

Mammographie :
x Masses kystiques : Rondes, régulières, homogènes, avec liseré de sécurité
x Placard de fibrose : Larges opacités taillées à la serpe
x Microcalcifications : Arrondies, réparties en rosace lobulaire

Echographie :
x Visualise les kystes : Masse anéchogène, arrondie, bien limitée, avec renforcement postérieur

Conduite à tenir :
x Si doute : Biopsie
x Progestatifs en 2ème partie de cycle
x Exérèse chirurgicale si symptomatique

Question 24

Chirurgie tumorale d’une tumeur localisée du sein ?

Answer 24

Chirurgie conservatrice = Mastectomie partielle
x Indications :
- Tumeur unifocale de petite taille, si exérèse R0 possible avec résultat esthétique satisfaisant
- Ou après chimiothérapie néoadjuvante pour réduction tumorale
x Geste :
- Tumorectomie (tumeur palpable) ou zonectomie après repérage radiologique
- Mise en place de clips de repérage en prévision d’une radiothérapie

Chirurgie non conservatrice = Mastectomie totale :
x Indications :
- Tumeur unifocale de grande taille
- Tumeur multifocale
- Récidive
- Tumeur inflammatoire après chirurgie néoadjuvante

Question 25

Chirurgie ganglionnaire d’une tumeur du sein ?

Answer 25

==> Si tumeur unifocale ≤ 3 cm ET cN0 (pas ADP palpable)
x Technique du ganglion sentinelle :
- Repérage colorimétrique et isotopique permettant l’exérèse des 1ers relais ganglionnaires
- Si ganglion sentinelle envahi ==> Curage ganglionnaire complémentaire dans le même temps ou lors d’une nouvelle intervention

==> Si tumeur > 3 cm OU cN+ (ADP palpable)
x Curage ganglionnaire axillaire :
- ≥ 10 ganglions doivent être retirés !

Question 26

Chimiothérapie adjuvante dans le cancer du sein ?

Indications (6)
Modalités (2)

Answer 26

Indications :
x Tumeur ≥ 2 cm
x N+ (++)
x Femme jeune < 35 ans
x Grade SBR III (++)
x Récepteurs hormonaux négatifs
x Her2 positifs

Modalités :
x FEC 100 : 5-FU, Epirubicine, Cyclophosphamide
x Ou Docétaxel
x ± Trastuzumab si surexpression de Her2
x Débutée 3-6 mois après la chirurgie et avant la radiothérapie

Question 27

Chimiothérapie néoadjuvante dans le cancer du sein ?

Indications (3)
Modalités (1)

Answer 27

Indications :
x Tumeurs inflammatoires systématiquement
x Tumeurs volumineuses pour permettre un traitement conservateur
x Tumeurs avancées initialement ionpérables pour permettre une exérèse carcinologique

Modalités :
x Idem chimiothérapie adjuvante

Question 28

Thérapie ciblée dans le cancer du sein ?

Indications (3)
Modalités (1)
Précautions (3)

Answer 28

Indications :
x UNIQUEMENT pour les tumeurs surexprimant HER2 sur l’examen anapaht’
x En situation adjuvante : Association avec et après la chimiothérapie (sauf si anthracyclines)
x En situation métastatique

Modalités :
x Trastuzumab = Ac monoclonal anti-HER2 inhibiteur du récepteur de l’EGF (blocage de la prolifération cellulaire)

Précautions :
x Toxicité cardiaque +++
x Contrôle de la FEVG avant et après le traitement
x NE PAS l’administrer en même temps que les anthracyclines

Question 29

Radiothérapie dans le cancer du sein ?

Indications de radiothérapie du site tumoral (2)
Indications de radiothérapie ganglionnaire (1)
Modalités (2)

Answer 29

Indications de radiothérapie du site tumoral :
x Après traitement conservateur systématiquement
x Après mastectomie si facteurs de mauvais pronostic :
- T3-T4
- pN+
- Age < 35 ans
- Grade III
- Emboles tumoraux

Indications de radiothérapie ganglionnaire :
x N+

Modalités :
x 50 Gy en 5 semaines
x Débutée 12 semaines après la chirurgie ou 5 semaines après la chimiothérapie adjuvante

Question 30

Quelles aires ganglionnaires peut-on irradier dans le cancer du sein ?

Answer 30

On peut irradier :
x Aire mammaire interne
x Aire sus-claviculaire

MAIS on ne peut pas irradier l’aire axillaire !!

Question 31

Hormonothérapie dans le cancer du sein ?

Indications (1)
Modalités (3)

Answer 31

Indications :
x Tumeurs surpexprimant les récepteurs hormonaux après examens anapath’

Modalités :
x Avant la ménopause : Tamoxifène (anti-œstrogène)
x Après la ménopause : Anti-aromatase
x Prescription limitée à 5 ans, après la radiochimiothérapie

Question 32

Tamoxifène ?

Généralités (2)
Effets indésirables (4)
Précautions (2)

Answer 32

Généralités :
x Modulateur SERM sélectif du récepteur des œstrogènes
x Inhibiteur compétitif

Effets indésirables :
x Augmentation du risque de cancer de l’endomètre
x Complications MTEV
x Troubles vasomoteurs (bouffées de chaleur, rétention hydro-sodée)
x Aménorrhée

Précautions :
x ATCD de MTEV
x Surveillance de l’endomètre 1x/an par échographie pelvienne

Question 33

Anti-aromatase ?

Généralités (1)
Effets indésirables (4)
Précautions (2)

Answer 33

Généralités :
x Blocage de l’aromatisation des androgènes en œstrogènes dans le tissu adipeux

Effets indésirables :
x Bouffées vasomotrices
x Douleurs articulaires
x Ostéoporose
x Troubles métaboliques : Dyslipidémies, prise de poids

Précautions :
x Contre-indiqué chez la femme non-ménopausée
x Contrôle par OTX et bilan lipidique

Question 34

Traitement d’un cancer du sein métastatique ?

Answer 34

==> Chimiothérapie :
x Mn monothérapie : Capecitabine, Anthracyclines, Taxanes, Vinorelbine…

==> Hormonothérapie :
x Castration chirurgicale ou par analogue de la GnRH
x Anti-œstrogènes : Tamoxifène, Fulvestrant
x Anti-aromatases : Letrozole, Anastrozole, Exemestane

==> Thérapies ciblées :
x Si HER2 positif :
- Pertuzumab ou Trastuzumab
- TDM-1 (Trastuzumab + molécule de chimio accroché)
- Lapatinib (ITK du récepteur de HER2)
x Si HERé négatif :
- Bévacizumab
- Evérolimus (inhibiteur de mTOR)
- Molécules agissant sur les CDK du cycle cellulaire

==> Biphosphonates et Dénosumab :
x Systématiquement indiqués en cas de métastase osseuse
x Effets secondaires : Hypercalcémie et ostéonécrose mandibulaire

Question 35

Surveillance d’un cancer du sein ?

Rythme
Modalités

Answer 35

Rythme :
x Tous les 6 mois pendant 5 ans
x Puis 1x/an

Modalités :
x Examen clinique
x Mammographie + Echographie
x ± IRM mammaire si besoin

Le dosage du CA15-3 n’est indiqué qu’en cas de contexte métastatique

Question 36

Stadification du cancer du sein ?

Answer 36

x T0 : la tumeur primitive n’est pas palpable
x Tis : carcinome in situ
x T1 : tumeur ≤ 2 cm
x T1mic : micro-invasion ≤ 1 mm
-T1a : 1 mm < tumeur ≤ 5 mm
-T1b : 5 mm < tumeur ≤ 1 cm
-T1c : 1 cm < tumeur ≤ 2 cm
x T2 : 2 cm < tumeur ≤ 5 cm
x T3 : tumeur > 5 cm
x T4 : tumeur, quelle que soit sa taille, avec une extension directe soit à la paroi thoracique (a), soit à la peau (b)
-T4a : extension à la paroi thoracique en excluant le muscle pectoral
-T4b : œdème (y compris peau d’orange) ou ulcération de la peau du sein, ou nodules de perméation situés sur la peau du même sein
-T4c : T4a + T4b
-T4d : cancer inflammatoire

x N0 : absence d’envahissement ganglionnaire
x N1mi : micrométastases > 0,2 mm et ≤ 2 mm
x N1 : adénopathies axillaires homolatérales mobiles
x N2 : adénopathies axillaires homolatérales fixées
x N3 : adénopathies mammaires internes

x M0 : pas de métastase
x M1 : métastases à distance (y compris ADP sus-claviculaire)

Question 37

Syndrome cancer du sein/ovaire

Mutation
Cancers induits
Surveillance
Thérapeutique

Answer 37

Mutations :
x BRCA1 et BRCA2
x Transmission AD
x Gène codant pour des protéines de réparation des cassures double-brin

Cancers induits :
x Sein (1er à un âge précoce et récidive controlatérale ++)
x Ovaire
x En plus pour BRCA2 : Prostate et sein (homme), mélanome, pancréas

Surveillance :
x Examen des seins 2x/an ≥ 20 ans (par un médecin référent)
x IRM + Mammographie + Echographie mammaire 1x/an ≥ 30 ans
x Surveillance gynécologique ≥ 35 ans ± écho pelvienne

Thérapeutique :
x Annexectomie bilatérale préventif ≥ 40 ans (BRCA1) ou ≥ 45 ans (BRCA2)
x Exonération du ticket modérateur pour les examens d’imagerie (mutation identifiée ou non)

Question 38

Quel est l’impact du traitement hormonal de la ménopause sur les cancers ?

Answer 38

Augmentation légère du risque de :
x Cancer du sein
x Cancer de l’endomètre
x Cancers de l’ovaire

Ceci est d’autant plus vrai si c’est une combinaison œstrogène + progestérone (vs œstrogène seul)
De plus, le risque varie aussi selon le schéma d’administration et de la durée totale du traitement

Question 39

Quel est l’impact de la contraception œstroprogestative sur les cancers ?

Answer 39

Augmentation légère du risque de :
x Cancer du sein
x Cancer du col utérin
x Cancer du foie

Diminution du risque de :
x Cancers de l’endomètre
x Caners de l’ovaire

Question 40

Quand suspecter une mutation BRCA chez un patient atteint de cancer du sein ? (6)

Answer 40

x Cancer du sein < 35 ans
x Cancer du sein bilatéral
x Association à un cancer de l’ovaire
x Homme
x ≥ 3 cancers chez des apparentées au 1er et 2e degré
x ≥ 2 cancers chez des apparentées au 1er degré ± 1 critères suivants :
- Cancer du sein chez une femme d’âge < 40 ans
- cancer de l’ovaire ou du côlon survenant < 50 ans
- Cancer du sein bilatéral d’emblée ;
- Cancer du sein multifocal ;
- Plusieurs cas de cancer chez la même personne.

Rq : Les mutations de BRCA concernent 5% des patientes

Question 41

Quelles sont les 2 façons de faire une biopsie du sein ?

Answer 41

x Micro-biopsie : Pour les masses/opacités suspectes
x Macro-biopsie : Pour les foyers de micro-calcifications

Elles sont les plus souvent guidées par mammographie ou échographie

Question 42

Quelles sont les informations que doivent donner une biopsie d’un cancer du sein ? (5)

Answer 42

x Type de cancer du sein
x Grade histopronostique : SBR et EE
x Ki67
x Expression des récepteurs homonaux : 
- Œstrogène et Progestérone
- Seuil de positivité à 10%
- Facteurs pronostiques ET prédictifs
x Statut HER2 :
- Facteur pronostique et préditif
- Rechercher par immunohistochimie : Considéré comme positif si +++ et négatif si 0 ou +
- Si ++, confirmer par FISH !

Question 43

Facteurs pronostiques et prédictifs dans les formes métastatiques ?

Uniquement pronostiques (5)
Pronostique et prédictifs (2)

Answer 43

Uniquement pronostiques :
x Statut OMS ≥ 2
x Age
x ATCD de chimiothérapie
x Délai de récidive par rapport au stade localisé < 2 ans
x Maladie symptomatique, défaillance d’organe liée aux métastases

Pronostique ET prédictif :
x Récepteurs homonaux (bon pronostic !!)
x HER2 (mauvais pronostic)

Question 44

Quelle est la proportion de cancer hormonosensible, triple-négatif ou HER2 positif ?

Answer 44

HER2 positif = 15%
Triple négatif = 15% (ni HER2 ni les récepteurs hormonaux)
Hormonosensible (pas HER2 mais les récepteurs hormonaux)