Kirurgi (+ hjertesygdomme) Flashcards Preview

Hjerte-lunge-kar > Kirurgi (+ hjertesygdomme) > Flashcards

Flashcards in Kirurgi (+ hjertesygdomme) Deck (185)
Loading flashcards...
31

Farmakologisk behandling af hypertension ved særlige tilstande

Ukompliceret hypertension: hypertension uden anden sygdom, men med risikofaktorer/organforandringer
1. Opstart med 1. valgspræparater hvis:
--> A hvis <55 år
--> C eller D hvis >55 år eller ikke-kaukasisk uanset alder

2. tillæg derefter et andet førstevalgspræparat (frit valg mellem de nævnte, men kendt god effekt af A+C eller A+D)

3. kombiner A+C+D

4. når yderligere BT sænkende medicin er nødvendig kan tillægges yderligere diuretika, alfablokker, betablokker eller spironolakton.

5. kaleroid/spironolacton hvis thiazid anvendes

6. ved samtidig manifest aterosklerose eller høj CVD risiko: + 75mg ASA og statiner

7. kontrol efter behandlingsmålet er nået, ca. 3-4/år afhængig af hypertensionsgrad

Hjerteinsufficiens:
- uden symptomer --> ACEI/ARB
- med symptomer --> + betablokker

Stabil angina: betablokker, CCB

Stroke: ACEI + thiazid

Diabetes:
- DM1: ACE-I
- DM2: Ang-II-antagonister

Kronisk nefropati: start med furosemid/bumetanid - dernæst A, B, C præparater

Hvis akut: labetalol (encephalopati), furosemid og nitroglycerin (hypertensivt lungeødem)

32

Forsigtighed/kontraindikationer ved medicin

1. For hurtig sænkning af BT (hjernen autoregulationsgrænser er forskudt opad)
2. Betablokker + verapamil (symptomgivende bradykardi)
3. ACEI/ARB + spironolakton (risiko for svær hyperkaliæmi, især ved CVD)
4. ACEI/ARB under graviditet (teratogent)
5. ACE-I/ARB er relativt kontraindiceret ved nyrearteriestenose (de kan ophæve RAS medieret kontraktion af efferente arteriole og dermed reducere den glomerulære filtration)
6. Da ACEI og ARB udskilles renalt reduceres dosis ved CVD.
7. CCB er kontraindiceret ved svær HI, AB-blok, syg sinusknude og WPW pga negativ inotropeffekt.

33

Bivirkning til antihypertensivbehandling

ACE-I: generelt få, tør hoste (5-10%), sjældent Quinckes-ødem (kan obstruere larynx og kræver øjeblikkelig seponering. Angioødem.

ARB: stort set bivirkningsfri, men dyrere.

Betablokker: bradykardi, forværring af KOL/astma, kolde ekstremitetsfænomener, sjældnere muskeltræthed, depression, mareridt, impotents.
- OBS: Seponeringssyndrom hvor der ved hurtig seponering opstår hjertebanke og uro som hos ptt med IHS kan give angina, AMI og pludselig død.

CCB: perifere ødemer, negativ inotropeffekt (kontraindiceret ved svær HI, AB-blok, syg sinusknude og WPW pga negativ inotropeffekt)

Diuretika: hypo-/hyper-kaliæmi, hyponatriæmi, øget BT og LDL (thiazid)

34

Hvornår foretages udredning for sekundær hypertension

- svær (behandlingsrefraktær) hypertension
- hvis det pludseligt bliver svært at styre en ellers velbehandlet hypertension, eller hvis den kun har effekt af ACEI --> renovaskulær årsag
- børn og unge med fibromuskulær hyperplasi i nyrene
- anfaldsfænomener (svedture, rødme, hjertebanken, hovedpine)
- uforklaret hypokaliæmi sammen med hypertension Conns syndrom
- gentagne tilfælde af pludseligt indsættende lungeødem tyder på renovaskulær hypertension
- mislyd over nyrearterierne i epigastriet
- hvis UL har detekteret forskel i nyrestørrelsen
- tegn til endokrineforstyrrelser
- NSAID behandlede ptt

35

Årsager til sekundær hypertension

Nyrer (1+2 er hyppigst af alle):
1. parenkymatøs nyresygdom, især glomerulonefritis
2. nyre arteriestenose
3. reninproducerende tumor i nyrerne.

Binyrer:
1. primær hyperaldosteronisme (fx Conns)
2. fæokromocytom (ved anfald af hovedpine, sveden og svær hypertension)
3. Cushings

Kvinderelateret
1. P-piller (ses hos ca 4-5% i behandling)
2. graviditet
3. præeklampsi

Medikamina:
1. NSAID (blokerer den antihypertensive effekt af diuretika og betablokker)
2. mineralokortikoider
3. ciclosporin og tacrolimus (immunsupprimerende)

Toksisk:
1. alkohol
2. stoffer

Andre:
1. lakrids (>200 mg/dag)
2. hyperthyreoidisme
3. stigning i intrakranielt tryk
4. coarctatio aortae

36

Forekomst af nyrearteriestenose

1% af voksne med hypertension og 5-25% af børn.
Dobbeltsidig hos 30%

37

Årsager til nyrearteriestenose

Aterosklerose med dannelse af stenoserende ateromer (ældre mænd) eller sjældnere fibromuskulær hyperplasi i nyrearterien (yngre kvinder)
- ses desuden ved Takayasus arteritis (mål BT i begge arme), coarctatio, Mb. von Recklinghousen og i transplanterede nyrer (sjældent)

38

Patogenese for nyrearteriestenose

Tidlig: RAAS-aktivering pga nedsat blodtilførsel perifert for stenosen

Senere: skyldes iskæmisk nefropati og i mindre grad forhøjet renin --> uhelbredelig

39

Symptomer og fund ved nyrearteriestenose

Symptomer:
Som ved essentiel hypertension, dog oftest som svær hypertension med organskade.
- evt gentagne tilfælde af pludselig indsættende lungeødem (flash pulmonary oedema)
- svær hypertension som er let at behandle med ACEI/ARB men som er svær at behandle med andre antihypertensiva

Fund:
blæsende systolisk mislyd i epigastriet og på ryggen over nyrerne.

40

Paraklinik ved nyrearteriestenose

Mistanke:
- svær hypertension
- forhøjet s-kreatinin og proteinuri (altid til stede ved nyrebetinget hypertension)
- hypokaliæmi og hypernatriæmi

Udredning:
- screen med renografi (!)
- UL for forskel i nyrestørrelse evt dopple mhp flow
- angiografi (MR/CT/invasiv)

41

Behandling af nyrearteriesenose

1. antihypertensiva (ACEI/ARB)
2. PTA (ballonudvidelse)
3. karkirurgi

42

2 hyppigste årsager til sekundær hypertension

1. parenkymatøs nyresygdom, fx glomerulonefritis
2. nyrearteriestenose

43

Definer malign hypertension

= klinisk karakteriseret ved svær hypertension og hurtigt progredierende organpåvirkning

Akut svært forhøjet hvile BT >220/120 hos upåvirkede ptt bør føre til indlæggelse på mistanke om malign hypertension

44

Definer hypertensivkrise

= udtalt hypertension, der leder til akut (højtryks) lungeødem eller hypertensiv encefalopati.

45

Forekomst af malign hypertension og hypertensivkrise

Sjælden, 50 om året - primært opstået ved patienter med nyrearteriestenose eller kronisk glomerulonefritis.

46

Patofysiologi ved malign hypertension og hypertensivkrise

Pludselig og vedholdende BT stigning som overstiger den cerebrale autoregulation --> hjerneødem og belastning af hjertet

47

Patologi ved malign hypertension og hypertensivkrise

Fibrinoid nekrose og BV proliferation i arterioler

48

Symptomer ved malign hypertension og hypertensivkrise

Kardinalsymptomer: hovedpine (primært om morgenen og ofte i nakkeregionen), epistaxis, træthed, funktionsdyspnø, synsforstyrrelser
- evt symptomer på:
--> inkompenseret VV: dyspnø og lungestase
--> akut nyreinsufficiens
--> encefalopati med svær hovedpine, neurologiske udfald, aftagende bevidsthed og kramper

*sværhedsgraden af symptomer er ikke korreleret til BT-niveauet, så højt BT er ikke i sig selv diagnostisk.

49

Fund ved malign hypertension og hypertensivkrise

- BT ofte stærkt forhøjet fx 240/140
- EKG: VV-hypertrofi og belastningsmønster
- TXR: kardiomegali
- EKKO: hypertrofi
- Øjne: oftalmoskopi (FH grad III-IV)
- Nyre: forhøjet kreatinin
- Blodprøver: mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi

50

Differentialdiagnoser til malign hypertension og hypertensivkrise

- akut angstanfald
- Stroke
- rumopfyldende intrakraniel proces

CT-skanning og anamnese differentierer

51

Behandling af malign hypertension og hypertensivkrise

Generelt:
BT sænkende opstartes straks, men foregår kontrolleret og sænkes initielt ikke til under dBT 110 mmhg --> overbehandling kan være lige så slemt

Hos upåvirkede:
- kronisk svær hypertension: langsom nedregulering over dage da organer har tilpasset sig det høje tryk

Malign hypertension:
- Labetalol (nonselektiv alfa- og betablokker uden egenstimulerende sympatomimetisk virkning)
- ved mindre påvirkning begyndes i stedet snarest vanlig BT medicin

Hypertensiv krise:
- hypertensivt lungeødem: akut BT-sænkning med bl.a. NTG ("MONID")
- hypertensiv encefalopati: Labetalol
- (præ)eklampsi: tillæg Mg++ infusion

52

Definer hypotension

sBT <90mmhg i liggende/stående stilling og fravær af ortostatisk hypotension

53

Patofysiologi for og inddeling af hypotension

Patofysiologi:
1. nedsat MV
2. nedsat perifer modstand
3. begge

Inddeling:
1. Essentiel hypotension
2. Sekundær hypotension

54

Årsager til hypotension

Hjertesygdomme
- hjertesvigt
- inferiort AMI
- AS
- RCM
- hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati
- constrictio cordis
- tamponade
- LE
- arytmier

Endokrine sygdomme:
- Addisons
- hypothyreose

Hypovolæmi eller hyponatriæmi af anden årsag:
- anorexi
- cirrose
- IBD
- blødning
- sepsis
- dehydratio

Medikamina:
- diuretika
- antihypertensiva
- psykofarmaka

Shock (akut)
- hypovolæmisk
- kardiogent
- anafylaktisk
- septisk shock

55

Symptomer og fund ved hypotension

Akut hypotension
- ofte præget af tilgrundlæggende sygdom, fx ved shock: bleg, kølig hud, koldsved, takykardi.

Kronisk hypotension
- svimmelhed
- træthed
- koncentrationsbesvær
- kolde ekstremiteter
- ofte asymptomatisk!

56

Behandling af hypotension

Afhænger af årsagen
Ofte revision af medikamina

57

Definer ortostatisk hypotension

= fald i sBT <90mmhg (som ved hypotension) eller fald i sBT >20mmhg ved overgang fra liggende til stående stilling - uanset om pt oplever symptomer eller ej.

58

Patofysiologi for ortostatisk hypotension

Skyldes svigt i den reflektoriske sympatiske aktivitet der modvirker BT-fald når 15-20% af blodvolumen displaceres fra det centrale kredsløb til det perifere ved overgang fra liggende til stående stilling.

Overstiger det ortostatiske blodtryksfald ca. 30 mmhg i hjernen eller den cerebrale autoregulation er dysfungerende (fx ved aterosklerotisk sygdom) kan det medføre bevidsthedstab.

Bemærk at der er tale om en autonom dysfunktion (sympatisk svigt) modsat hypotension generelt.

59

Årsager til ortostatisk hypotension

Årsagerne er generelt autonom insufficiens eller sekundær autonom insufficiens hvor systemisk sygdom rammer den autonome nervesystem.

1. primær autonom insufficiens (syndromer) (sjælden)

2. sekundær autonom insufficiens (neuropatier) (hyppigere)
- diabetisk polyneuropati
- polyneuropati sekundær til amyloidose
- uræmisk polyneuropati
- Guillain-barré
- paraneoplastisk neuropati

3. medikamentel/toksisk årsag (hyppigst!)
- antihypertensiva
- diuretika
- psykofarmaka
- midler mod erektil dysfunktion
- alkohol

4. hypovolæmi

5. postprandialt og post exercise

60

Symptomer på ortostatisk hypotension

- asymptomatisk eller svimmelhed, træthed, synsforstyrrelser og konfusion
- synkope ved overgang fra liggende til stående stilling. enten akut eller efter lidt tid
- symptomer optræder hyppigst om morgenen, efter måltider, i varme omgivelser og efter fysisk anstrengelse.