Flashcards in Kirurgi (+ hjertesygdomme) Deck (185)
Loading flashcards...
31
Farmakologisk behandling af hypertension ved særlige tilstande
Ukompliceret hypertension: hypertension uden anden sygdom, men med risikofaktorer/organforandringer
1. Opstart med 1. valgspræparater hvis:
--> A hvis <55 år
--> C eller D hvis >55 år eller ikke-kaukasisk uanset alder
2. tillæg derefter et andet førstevalgspræparat (frit valg mellem de nævnte, men kendt god effekt af A+C eller A+D)
3. kombiner A+C+D
4. når yderligere BT sænkende medicin er nødvendig kan tillægges yderligere diuretika, alfablokker, betablokker eller spironolakton.
5. kaleroid/spironolacton hvis thiazid anvendes
6. ved samtidig manifest aterosklerose eller høj CVD risiko: + 75mg ASA og statiner
7. kontrol efter behandlingsmålet er nået, ca. 3-4/år afhængig af hypertensionsgrad
Hjerteinsufficiens:
- uden symptomer --> ACEI/ARB
- med symptomer --> + betablokker
Stabil angina: betablokker, CCB
Stroke: ACEI + thiazid
Diabetes:
- DM1: ACE-I
- DM2: Ang-II-antagonister
Kronisk nefropati: start med furosemid/bumetanid - dernæst A, B, C præparater
Hvis akut: labetalol (encephalopati), furosemid og nitroglycerin (hypertensivt lungeødem)
32
Forsigtighed/kontraindikationer ved medicin
1. For hurtig sænkning af BT (hjernen autoregulationsgrænser er forskudt opad)
2. Betablokker + verapamil (symptomgivende bradykardi)
3. ACEI/ARB + spironolakton (risiko for svær hyperkaliæmi, især ved CVD)
4. ACEI/ARB under graviditet (teratogent)
5. ACE-I/ARB er relativt kontraindiceret ved nyrearteriestenose (de kan ophæve RAS medieret kontraktion af efferente arteriole og dermed reducere den glomerulære filtration)
6. Da ACEI og ARB udskilles renalt reduceres dosis ved CVD.
7. CCB er kontraindiceret ved svær HI, AB-blok, syg sinusknude og WPW pga negativ inotropeffekt.
33
Bivirkning til antihypertensivbehandling
ACE-I: generelt få, tør hoste (5-10%), sjældent Quinckes-ødem (kan obstruere larynx og kræver øjeblikkelig seponering. Angioødem.
ARB: stort set bivirkningsfri, men dyrere.
Betablokker: bradykardi, forværring af KOL/astma, kolde ekstremitetsfænomener, sjældnere muskeltræthed, depression, mareridt, impotents.
- OBS: Seponeringssyndrom hvor der ved hurtig seponering opstår hjertebanke og uro som hos ptt med IHS kan give angina, AMI og pludselig død.
CCB: perifere ødemer, negativ inotropeffekt (kontraindiceret ved svær HI, AB-blok, syg sinusknude og WPW pga negativ inotropeffekt)
Diuretika: hypo-/hyper-kaliæmi, hyponatriæmi, øget BT og LDL (thiazid)
34
Hvornår foretages udredning for sekundær hypertension
- svær (behandlingsrefraktær) hypertension
- hvis det pludseligt bliver svært at styre en ellers velbehandlet hypertension, eller hvis den kun har effekt af ACEI --> renovaskulær årsag
- børn og unge med fibromuskulær hyperplasi i nyrene
- anfaldsfænomener (svedture, rødme, hjertebanken, hovedpine)
- uforklaret hypokaliæmi sammen med hypertension Conns syndrom
- gentagne tilfælde af pludseligt indsættende lungeødem tyder på renovaskulær hypertension
- mislyd over nyrearterierne i epigastriet
- hvis UL har detekteret forskel i nyrestørrelsen
- tegn til endokrineforstyrrelser
- NSAID behandlede ptt
35
Årsager til sekundær hypertension
Nyrer (1+2 er hyppigst af alle):
1. parenkymatøs nyresygdom, især glomerulonefritis
2. nyre arteriestenose
3. reninproducerende tumor i nyrerne.
Binyrer:
1. primær hyperaldosteronisme (fx Conns)
2. fæokromocytom (ved anfald af hovedpine, sveden og svær hypertension)
3. Cushings
Kvinderelateret
1. P-piller (ses hos ca 4-5% i behandling)
2. graviditet
3. præeklampsi
Medikamina:
1. NSAID (blokerer den antihypertensive effekt af diuretika og betablokker)
2. mineralokortikoider
3. ciclosporin og tacrolimus (immunsupprimerende)
Toksisk:
1. alkohol
2. stoffer
Andre:
1. lakrids (>200 mg/dag)
2. hyperthyreoidisme
3. stigning i intrakranielt tryk
4. coarctatio aortae
36
Forekomst af nyrearteriestenose
1% af voksne med hypertension og 5-25% af børn.
Dobbeltsidig hos 30%
37
Årsager til nyrearteriestenose
Aterosklerose med dannelse af stenoserende ateromer (ældre mænd) eller sjældnere fibromuskulær hyperplasi i nyrearterien (yngre kvinder)
- ses desuden ved Takayasus arteritis (mål BT i begge arme), coarctatio, Mb. von Recklinghousen og i transplanterede nyrer (sjældent)
38
Patogenese for nyrearteriestenose
Tidlig: RAAS-aktivering pga nedsat blodtilførsel perifert for stenosen
Senere: skyldes iskæmisk nefropati og i mindre grad forhøjet renin --> uhelbredelig
39
Symptomer og fund ved nyrearteriestenose
Symptomer:
Som ved essentiel hypertension, dog oftest som svær hypertension med organskade.
- evt gentagne tilfælde af pludselig indsættende lungeødem (flash pulmonary oedema)
- svær hypertension som er let at behandle med ACEI/ARB men som er svær at behandle med andre antihypertensiva
Fund:
blæsende systolisk mislyd i epigastriet og på ryggen over nyrerne.
40
Paraklinik ved nyrearteriestenose
Mistanke:
- svær hypertension
- forhøjet s-kreatinin og proteinuri (altid til stede ved nyrebetinget hypertension)
- hypokaliæmi og hypernatriæmi
Udredning:
- screen med renografi (!)
- UL for forskel i nyrestørrelse evt dopple mhp flow
- angiografi (MR/CT/invasiv)
41
Behandling af nyrearteriesenose
1. antihypertensiva (ACEI/ARB)
2. PTA (ballonudvidelse)
3. karkirurgi
42
2 hyppigste årsager til sekundær hypertension
1. parenkymatøs nyresygdom, fx glomerulonefritis
2. nyrearteriestenose
43
Definer malign hypertension
= klinisk karakteriseret ved svær hypertension og hurtigt progredierende organpåvirkning
Akut svært forhøjet hvile BT >220/120 hos upåvirkede ptt bør føre til indlæggelse på mistanke om malign hypertension
44
Definer hypertensivkrise
= udtalt hypertension, der leder til akut (højtryks) lungeødem eller hypertensiv encefalopati.
45
Forekomst af malign hypertension og hypertensivkrise
Sjælden, 50 om året - primært opstået ved patienter med nyrearteriestenose eller kronisk glomerulonefritis.
46
Patofysiologi ved malign hypertension og hypertensivkrise
Pludselig og vedholdende BT stigning som overstiger den cerebrale autoregulation --> hjerneødem og belastning af hjertet
47
Patologi ved malign hypertension og hypertensivkrise
Fibrinoid nekrose og BV proliferation i arterioler
48
Symptomer ved malign hypertension og hypertensivkrise
Kardinalsymptomer: hovedpine (primært om morgenen og ofte i nakkeregionen), epistaxis, træthed, funktionsdyspnø, synsforstyrrelser
- evt symptomer på:
--> inkompenseret VV: dyspnø og lungestase
--> akut nyreinsufficiens
--> encefalopati med svær hovedpine, neurologiske udfald, aftagende bevidsthed og kramper
*sværhedsgraden af symptomer er ikke korreleret til BT-niveauet, så højt BT er ikke i sig selv diagnostisk.
49
Fund ved malign hypertension og hypertensivkrise
- BT ofte stærkt forhøjet fx 240/140
- EKG: VV-hypertrofi og belastningsmønster
- TXR: kardiomegali
- EKKO: hypertrofi
- Øjne: oftalmoskopi (FH grad III-IV)
- Nyre: forhøjet kreatinin
- Blodprøver: mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi
50
Differentialdiagnoser til malign hypertension og hypertensivkrise
- akut angstanfald
- Stroke
- rumopfyldende intrakraniel proces
CT-skanning og anamnese differentierer
51
Behandling af malign hypertension og hypertensivkrise
Generelt:
BT sænkende opstartes straks, men foregår kontrolleret og sænkes initielt ikke til under dBT 110 mmhg --> overbehandling kan være lige så slemt
Hos upåvirkede:
- kronisk svær hypertension: langsom nedregulering over dage da organer har tilpasset sig det høje tryk
Malign hypertension:
- Labetalol (nonselektiv alfa- og betablokker uden egenstimulerende sympatomimetisk virkning)
- ved mindre påvirkning begyndes i stedet snarest vanlig BT medicin
Hypertensiv krise:
- hypertensivt lungeødem: akut BT-sænkning med bl.a. NTG ("MONID")
- hypertensiv encefalopati: Labetalol
- (præ)eklampsi: tillæg Mg++ infusion
52
Definer hypotension
sBT <90mmhg i liggende/stående stilling og fravær af ortostatisk hypotension
53
Patofysiologi for og inddeling af hypotension
Patofysiologi:
1. nedsat MV
2. nedsat perifer modstand
3. begge
Inddeling:
1. Essentiel hypotension
2. Sekundær hypotension
54
Årsager til hypotension
Hjertesygdomme
- hjertesvigt
- inferiort AMI
- AS
- RCM
- hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati
- constrictio cordis
- tamponade
- LE
- arytmier
Endokrine sygdomme:
- Addisons
- hypothyreose
Hypovolæmi eller hyponatriæmi af anden årsag:
- anorexi
- cirrose
- IBD
- blødning
- sepsis
- dehydratio
Medikamina:
- diuretika
- antihypertensiva
- psykofarmaka
Shock (akut)
- hypovolæmisk
- kardiogent
- anafylaktisk
- septisk shock
55
Symptomer og fund ved hypotension
Akut hypotension
- ofte præget af tilgrundlæggende sygdom, fx ved shock: bleg, kølig hud, koldsved, takykardi.
Kronisk hypotension
- svimmelhed
- træthed
- koncentrationsbesvær
- kolde ekstremiteter
- ofte asymptomatisk!
56
Behandling af hypotension
Afhænger af årsagen
Ofte revision af medikamina
57
Definer ortostatisk hypotension
= fald i sBT <90mmhg (som ved hypotension) eller fald i sBT >20mmhg ved overgang fra liggende til stående stilling - uanset om pt oplever symptomer eller ej.
58
Patofysiologi for ortostatisk hypotension
Skyldes svigt i den reflektoriske sympatiske aktivitet der modvirker BT-fald når 15-20% af blodvolumen displaceres fra det centrale kredsløb til det perifere ved overgang fra liggende til stående stilling.
Overstiger det ortostatiske blodtryksfald ca. 30 mmhg i hjernen eller den cerebrale autoregulation er dysfungerende (fx ved aterosklerotisk sygdom) kan det medføre bevidsthedstab.
Bemærk at der er tale om en autonom dysfunktion (sympatisk svigt) modsat hypotension generelt.
59
Årsager til ortostatisk hypotension
Årsagerne er generelt autonom insufficiens eller sekundær autonom insufficiens hvor systemisk sygdom rammer den autonome nervesystem.
1. primær autonom insufficiens (syndromer) (sjælden)
2. sekundær autonom insufficiens (neuropatier) (hyppigere)
- diabetisk polyneuropati
- polyneuropati sekundær til amyloidose
- uræmisk polyneuropati
- Guillain-barré
- paraneoplastisk neuropati
3. medikamentel/toksisk årsag (hyppigst!)
- antihypertensiva
- diuretika
- psykofarmaka
- midler mod erektil dysfunktion
- alkohol
4. hypovolæmi
5. postprandialt og post exercise
60
