Neurologi Flashcards Preview

Hjerte-lunge-kar > Neurologi > Flashcards

Flashcards in Neurologi Deck (203)
Loading flashcards...
1

Definer inkarceration

= herniering
= indeklemning af 1) hjernen i ossøse eller ligamentelle åbninger (vigtigst incisura tentorii cerebellii) og/eller 2) rygmarven i en forsnævret del af spinalkanalen ud for en rumopfyldende proces. Herniering kan ske ved en rumopfyldende proces (turmor/blødning) eller hvert hjerneødem.

2

Klassifikation af inkarceration

Supratentorielt
- kaudal herniering (= transtentoriel kaudal herniering)
- kan endvidere opdeles i central og lateral transtentoriel herniering

Infratentorielt
- kraniel herniering op igennem incisura tentorii cerebelli (= trantentoriel kraniel herniering)
- kaudal herniering ned gennem foramen magnum

Spinalt (afklemmer CSF-passagen i spinalkanalen)
- hvis hernieringen her provokeres efter en lumbalpunktur kaldes det medullær herniering eller inkarcaration

3

Primære årsager til spontan SAH

- rumperet intrakranielt aneurisme (75-80%)
- arterio-venøse malformationer (AVM) (4-5%)
- benign perimesencephal blødning
- sjældenere: vaskulitis, pituitær apopleksi, spinal AVM, cervikal/thorakalt arteriedissektion (oftest a carotis), koagulationsforstyrrelser, dural sinustrombose
- endnu sjældnere: kokainmisbrug, seglcelleanæmi
- idiopatisk

4

Hvor mange årlige tilfælde af spontane SAH ses i DK

ca. 500, SAH udgør 6-10% af alle cerebrale apopleksier, og er årsag til 20-25% af cerebrovaskulære dødsfald

Lidt hyppigere hos kvinder end mænd, højeste risiko i 50-60 års alderen

5

Typer af spontane blødninger

SAH, intrakraniel blødning, intraventrikulær blødning,

6

Typer af traumatiske blødninger

SAH, intrakraniel blødning, intraventrikulær blødning, epidural blødning, subdural blødning, kontusioner,

7

Hvilke kliniske graderingsskalaer findes til vurdering af SAH sværhedsgraden

Hunt og Hess scoren & World Federations of Neurological Surgeons (WFNS)

Hunt og Hess score:
- grad I: asymptomatisk eller mild hovedpine
- grad II: moderat til svær hovedpine og nakke stivhed. Evt kranienerveudfald.
- grad III: sløvhed, desorientering. Evt. lette fokalneurologiske udfald.
- grad IV: moderat til svær bevidsthedssvækkelse med moderate til svære neurologiske deficits. Evt. tidlig decerebrering.
- grad V: koma med decerebreringsrigiditet.

WFNS score:
- grad I: GCS 15 uden hemiparese
- grad II: GCS 14-13 uden hemiparese
- grad III: GCS 14-13 med hemiparese
- grad IV: GCS 12-7 med eller uden hemiparese
- grad V: GCS 6-3 med eller uden hemiparese

8

Hvorfor er graderingsskalaerne ved SAH vigtige

Fordi der menes at være en korrelation mellem blødningens sværhedsgrad og den kliniske tilstand samt omfanget af de tilstødende komplikationer hydrocephalus, vasospasmer, hjerneødem og epilepsi.

9

Symptomer ved SAH

Pludselig og uvarslet indsættende meget kraftig hovedpine, ofte beskrevet som et smæld i hovedet.
Nakkesmerter, nakkestivhed, kvalme, opkast, fotofobi, bevidsthedssvækkelse, krampeanfald, fokale neurologiske udfald. Hypertension og temperaturstigning (38C).

15-40% af ptt har inden for 24 timer til 2 uger før diagnosen af SAH oplevet et mindre og ofte selvlimiterende tilfælde med hovedpine - "warning leak".

25% har blødninger i øjets glaslegeme (Tersons syndrom)

10

Diagnostik af SAH

Ved mistanke laves akut CT-cerebrum, evt CT-angiografi ved mistanke om aneurisme.

Lumbalpunktur med CSF undersøgelse (for xantokromi, bilirubinderivater) er indiceret hvis der ikke er tegn på blødning på billederne men mistanken stadig er der. Kan tidligst laves 10 timer efter symptomdebut.

MR eller CT angiografi til ptt som kommer ind mere end en uge efter symptomdebut.

11

Hvad kigger man efter ved SAH på CT

- kan man se sulci?
- er der blod i cisterne? (mellem hjernelapperne)
- er der hydrocephalus?

12

Hvad kigger man efter ved aneurismer på en CT-angio?

- aneurismets størrelse og form (er der en hals eller en bred basis)
- kar relationer ift den videre arterie-forgrening
- er der multiple aneurismer
- vurdering af circulus Willisii for kollateral og retrogradt flow og tidlige tegn til vasospasmer

13

Differential diagnoser til SAH

- meningitis
- migræne
- hovedpine af anden årsag

14

Prognose ved SAH

Kun 40-50% overlever de første 30 dage.

15

Behandling af SAH i den akutte fase

1. Pt stabiliseres i forhold til ABC. Intuberes og tilkobles respirator, hvis pt er respiratorisk påvirket eller har GCS <9.

2. Der anlægges i.v. adgang og ekg-monitorering, a-kanyle, og CVK

3. Pt overflyttes akut og ledsaget til NIA

4. Pt skal være sengeliggende med TED-strømper. Når aneurismet er forsørget og pt er beskyttet mod reblødning er der fri mobilisering og ellers kan opstartes DVT-profylakse, med lav-molekylært heparin.

5. Opstart:
- tranexamsyre (indtil aneurismet er forsørget eller til i alt 48 timer efter ictus)
- paracetamol og morfin for hovedpine
- antiemetika og laksantia
- Ca-antagonist som profylakse mod vasospasme (nimodipine)

6. sedation, i.v. væske og antiepileptika efter behov

7. væskeregnskab med 3 liter dagligt

8. akut aflastning af hydrocephalus med anlæggelse af eksternt ventrikeldræn eller lumbalt dræn

9. observation med regelmæssig neuroobservation (GCS, neurodeficits og pupilforhold) samt BT og puls.

I øvrigt tilstræbes:
- arteriografi og behandling af aneurismet så hurtigt som muligt
- ICP <20mmhg
- MAP >80 mmhg
- transkraniel doppler US til vurdering af vasospasmer
- at inducere hypertension, hypervolæmi og vasodilatation uden af skabe anden overload.

16

Komplikationer til SAH

- reblødning (profylakse med tranexamsyre)

- hydrocephalus (dræn)

- vasospasmer (vigtig årsag til den høje morbiditet og mortalitet --> nedsat cerebral perfusion og iskæmi. Symptomer herpå kan være neurologiske tegn til nedsat perfusion, fx "a. cerebri anterior syndrom" (delayed ischemic neurological deficits). Spasmefasen varer ca 3 uger og risikoen er størst dag 5-10.)

- hyponatriæmi (pga cerebral salt-wasting)

17

Hvad omfatter "a. cerebri anterior syndrom"

- bifrontale hypodensiteter på CT
- kompromitteret kortttidshukommelse
- desorientering
- latens
- apraksi
- apati
- urininkontinens

18

Hvad omfatter "a. cerebri media syndrom"

- hemiparese
- apraksi
- evt afasi

19

Hvilke risikofaktorer disponerer til cerebrale aneurismer og hvorfor

- hypertension
- aterosklerose
- rygning

de cerebrale kar er mindre elastiske og har mindre muskulatur i tunica media og er derfor skrøbeligere.

20

Hvornår tilbydes screening ved familiær tendens til aneurismer

Screening med MR-angio tilbydes til ptt som har to eller flere førstegradsslægtninge der har haft SAH eller intrakranielle aneurismer. Samt hvis familien er kendt med nogle bestemte BV sygdomme, fx polycystisk nyresygdom.

21

Tilstande associeret med øget forekomst af intrakranielle aneurismer

- polycystisk nyresygdom
- Ehlers-Danlos syndrom
- fibromuskulær dysplasi
- alfa-1-antitrypsin-mangel
- Marfan
- kar misdannelser fx AVM og Moya moya sygdom

22

Beskriv de forskellige former for aneurismer

- sakkulate (sækformede) er de hyppigste, lokaliseret til arteriernes delingssteder med relation til circulus Willisii
- fusiforme (tenformet), sjælden, sidder ellers i vertebro-baselaris-gebetet.

23

Faktorer af betydning for estimering af blødningsrisikoen for intrakranielt aneurisme

1. Aneurismets størrelse. Der er stigende rupturrisiko med stigende aneurismediameter over 10 mm

2. Morfologi. En høj dome-neck-ratio eller et aneurisme med "baby sack" har formodet større blødningsrisiko

3. Lokalisering. Der er større rupturrisiko for aneurismer i den posterior circulation (aa communicans post, cerebri post, basilaris og vertebralis)

4. Tidligere SAH fra andre aneurismer øger rupturrisikoen signifikant

5. Patients alder og comorbiditet. Førstnævnte fordi man taler om en årlig og kummuleret risiko. Men også pga øget behandlingsrisiko med stigende alder.

24

Behandling af aneurismer

Ved ruptur kan man coile (endovaskulær behandling) det eller sætte en clips (åben kirurgi) på for at forhindre reblødning.

25

Hvornår/hvordan kan de to behandlinger være begrænset?

Coiling: hvis aneurismet er meget bredbaset og hvis der afgår arteriegrene fra den nederste del af sækken, samt ved gigant aneurismer og delvist tromboserede aneurismer, hvor recidivraten er høj.
- komplikationer til coiling: sammenpakning af coils, hvorved aneurismet ikke aflukkes komplet, og restaneurismet kan vokse.

Clips: hvis aneurismet har små arterier der afgår fra nederste del af sækken.

I meget sjældne tilfælde kan det være nødvendigt med en bypass operation.

26

Ved hvilke kar laver man hyppigste hvilke procedurer

Coils: basale carotis aneurismer, aneurismer i fossa posterior

Clips: media aneurismer,

27

Definer AVM

AVM er abnorme forbindelser mellem arterier og vener førende til en shuntning af blod fra arterie-systemet til venesystemet.
Netværket af kar, som mangler et kapillærnet, og som udgør selve shunten, kaldes nidus.

28

Prævalensen af AVM

Prævalensen er 18 pr 100.000 voksne, svarende til ca 0,05%. Der påvises ca 50 nye tilfælde om året.

Ætiologien er ikke kendt, men kan blandt andet ses i forbindelse med den arvelige sygdom hereditær hæmoragisk telangiektasi.

29

Hvordan opdeles AVM

De opdeles efter Spetzler-Martin-skalaen, efter følgende parametre:

Nidus størrelse:
- mindre end 3 cm (1p)
- 3-6 cm (2p)
- over 6 cm (3p)

Venedrænage:
- til overfladen (0p)
- til dybe vener (1p)

Elokvens (operativ tilgængelighed)
- non-elokvent (0p)
- elokvent (1p)

Graderes herefter fra 1-5.
For grad 1 gælder at de ikke giver blødning men kun fokale symptomer, som ses ved karotiko-kavernøse fistler eller en pulserende mislyd.
For grad 2-3 er der en blødningsrisiko og en endnu højere reblødningsrisiko.

Risikoen for blødning er direkte afhængig af nidus størrelse. Blødningsrisikoen stiger hvis der har været tidligere blødningsepisoder, hvis der er dyb venedrænage og hvis der samtidig findes aneurismer ifm malformationer.

30

Hvordan opdeles AVM

15% udgøres af arterio-venøse fistler lokaliseret i dura (durale AV-fistler). De sidder ofte i relation til venesystemet i sinus cavernosus eller sinus sigmoideum /transversus.

31

Hvordan klassificeres de durale AV-fistler

Vha Borden-klassifikationen

Type I: Drænage udelukkende til sinus eller durale vener

Type II: Drænage til både kortikale vener og til sinus eller durale vener

Type III: Drænage udelukkende til kortikale vener

32

Symptomer på AVM

- Blødning, sker oftest ind i hjerneparenchymet, men kan også ske ud i subarachnoidalrummet.
- Epilepsi
- Fokale neurologiske udfald (sjælden)

33

Diagnostik af AVM

Både CT og MR kan identificere AVM. Men den bedste undersøgelse er en DSA, hvor nidus størrelse og placering kan bestemmes med stor sikkerhed.

34

Behandling af AVM

Der er tre behandlingstyper til AVM

1) mikrokirurgisk fjernelse af malformationen (bedst effekt, men også størst risiko)

2) endovaskulær lukning af nidus (embolisering med ONYX eller histoakryl, oftest som supplerende behandling til enten stråle eller kirurgi eller ved durale AV-fistler)

3) stereotaktisk strålebehandling (kan kun benyttes ved AVM <3 cm

Ofte kan man have god effekt af at kombinere dem.

35

Forekomst af spontant intracerebralt hæmatom (ICH)

ICH udgør 15% af alle apopleksitilfælde og er ca dobbelt så hyppig som SAH.
Den årlige incidens er 1000 tilfælde, og stiger med alderen. Hyppigere hos mænd end kvinder.

36

Ætiologi for ICH

- hypertension (vigtigste prædisponerende faktor; det fremskynder den aldersmæssige slidtage og giver anledning til dannelse af charcot-bouchard mikroaneurismer)
- cerebral amyloid angiopati
- koagulopati

37

Hvor er ICH ofte lokaliseret

- basalganglier (40%)
- thalamus (30%)
- subkortikalt i storhjernen (20%)
- cerebellum og pons (10%)

I op til 50% af tilfældene spreder blødningen sig til ventrikelsystemet.
Både i den akutte og subakutte fase (blødningen kan stå på i flere timer) ses ødem som tiltager i løbet af de første dage efter blødningen.

38

Symptomer på ICH

- Fokale neurologiske udfald (alt efter placering) som tiltager i løbet af minutter til timer.
--> Svær hemiparese (thalamus eller basalganglier)
--> Tab af bevidsthed (pons)
--> Ataksi (cerebellum)

- påvirket bevidsthed
- hovedpine
- kvalme og opkastninger
- hypertension

39

Diagnostik

CT-C. Ved mistanke om at blødningen stammer fra en tumor laves den med kontrast.

40

Forløb af ICH

Dødeligheden er ca. 45% og halvdelen sker inden for de første to dage.
Kun 20% vil kunne leve et liv uafhængigt og uden hjælp --> dyr samfundsøkonomisk sygdom.

41

Behandling af ICH

- Kirurgisk eller medicinsk behandling - der er ikke evidens for forskel mellem de to.
Kirurgi kan være livsreddende hos yngre med store overfladiske hæmatomer og ved infratentorielle hæmatomer større end 3 cm og kan forebygge en sekundær neurologisk forværring.

- akut behandling af hypertension (obs pas på penumbrazonen som stadig skal have perfusion)

- korriger INR

- måske antiepilektisk behandling, der er ikke evidens, men op til 15% udvikler epileptiske anfaldsfænomener

- rehabilitering

42

Årsager til bevidstløshed

Primære:
- hovedtraumer
- cerebral hæmoragi/hæmatom
- aneurismeblødning eller blødning fra AVM
- cerebralt infarkt
- encephalitis
- hjerneabsces
- meningitis
- hydrocephalus
- cerebrale tumorer

Sekundære:
- diabetisk koma
- insulin koma
- hepatisk koma
- myksødem koma
- addisons koma
- hyponatriæmi
- anoksi/hypoksi
- forgiftning med alkohol, medicin eller narko
- svær hypotermi

43

Definer hjernedød

= en tilstand med ophørt intracerebral cirkulation og deraf følgende død af hjernens celler og væv - en irreversibel komplet tilgrundegået hjerne og hjernestamme. En hjernedød patient ligger derfor altid i respirator, da der er ophørt respirationsfunktion, og der er ingen kranienervereflekser eller forbindelse fra hjerne til kroppen eller kroppen til hjernen.
De er bevidstløse, reaktionsløse og respirationsløse.

44

Kort om det at blive erklæret hjernedød

Både en medicinsk og juridisk procedure. I DK defineret som manglende funktion af både storhjerne og hjernestamme.

45

Hvad er de hyppigste tumorer i cerebri

- glioblastom
- meningeom
- astrocytom
- neurinom

Ca 50% af nydiagnosticerede hjernetumorer er gliomer, de øvrige primære er meningeom (27%), medulloblastom (1-2%), schwannom (6-8%), hypofyseadenom (6-8%).

46

Ætiologi for cerebri tumorer

Stort set ukendt, men eksposition for ioniserende stråling disponerer for meningeomer.
Få arvelige sygdomme dosponerer fx neurofibromatosis, Von Hippel lindaus syndrom, tuberøs sklerose

47

Hvordan opdeles WHOs klassifikation af hjernetumorer

Neuroepiteliale tumorer (gliomer)
- astrocytomer (!)
- oligodendrogliom (!)
- ependymom
- plexus choroideus
- tumor med neuroblastiske eller glioblastiske elementer

Andre hjernetumorer
- tumor i meninges
- tumorer i sellaregionen
- tumor fra kranie- og spinalnerver
- germinalcelletumorer
- hematopoietisk tumor
- ekstrakraniel tumor

s. 1129

48

Hvordan gradindeles gliomer

Gradinddelingen går fra I-IV, hvor I og II betragtes som benigne, og i nogle tilfælde prækankrøs, til III og IV som værende maligne.

Det er meget sjældent at gliomer metastaserer uden for kraniet og spinalkanalen. Dette skyldes formegentlig at der ikke findes lymfekar i CNS.

49

Symptomer og fund ved hjernetumorer

I kræftpakkeforløb for hjernetumorer er der begrundet mistanke om hjernetumor hvis pt debuterer med:

1. et nyopstået fokalt neurologisk udfaldssymptom progredierende over dage/uger

2. nyopstået epileptisk anfald uden andre sandsynlige forklaringer

3. nyopstået adfærds-/personlighedsændring

4. kognitive deficits progredierende over uger/få måneder

5. nyopstået hovedpine

6. markant ændring i tidligere hovedpinemønster, som er progredierende over 3-4 uger, og hvor andre neurologiske sygdomme er udelukket.


Overordnet kan symptomerne inddeles i fokale, globale og irritative og de ses ofte som en kombination af disse hos den nydiagnosticerede patient.

50

Hvad er fokale symptomer

Afhænger af tumors lokalisation og kan fx ses som kontralaterale halvsidige motoriske lammelser (hemipareser), og sensoriske forstyrrelser. Ligeledes sprog, lugte og syns sanser påvirkes alt efter hvilken lap tumor afficerer

51

Hvad er globale symptomer

Ses som diffus hovedpine, svimmelhed, kvalme, opkast, og evt ændring af bevidsthedsniveau. Årsagen er lokal massepåvirkning med ødemdannelse omkring hjernetumoren pga en brudt BBB. I fremskredne tilfælde kan det skyldes hydrocephalus.

52

Hvad er irritative symptomer

Kan ses i form af fokale og generaliserede epileptiske anfald som ofte kan være debutsymptom hos ptt med grad II-astrocytom.

53

Diagnostik af hjernetumorer

CT med eller uden kontrast i første omgang, evt suppleret med MR hvis patient kan kooperere.

Den endelige diagnose stille histopatologisk.

54

Differentialdiagnoser til hjernetumorer

- apoplektiske sygdomme
- absces

55

Behandling af hjernetumorer

Medicinsk (hvis symptomer):
- antiepileptika (80% af astrocytomer grad II har epilepsi som debutsymptom)
- høj dosis methylprednisolon (pga vasogent ødem omkring tumoren. Ved svære akutte tilfælde kan gives mannitol eller hypertont saltvand - obs rebound effekt hvor de osmotisk aktive stoffer efterfølgende driver over den utætte BBB og give rebound effekt som kan forværre ødemet og masseeffekten)

5-ALA bruges til monitorering og evaulering under operationen når tumorvæv receseres.

Kirurgisk (altid forudgået af skanninger (MR) og kortlægning af tumor og hjerne)
- Tænk hvad opnås ved operationen og er det ricisien værd
- biopsi
- resektion
- flourescensvejledt kirurgi

Onkologisk (radioterapi (ekstern stråler, brakyterapi, stereotaktisk stråling), kemo)
- til at mindske tumor så den er receserbar

56

Komplikationer ifm operation for hjernetumor

Neurologiske (pga lokalisation og OP adgangsvej)
- motoriske eller sensoriske udfald
- afasi/dysfasi
- synsfeltsudfald

Regionale (post-OP)
- kramper
- hydrocephalus
- hæmatom
- pneumoencephalus
- sår/knogle infektion
- meningitis
- absces
- liquorfistel

Systemiske (tromber --> husk AK-behandling)
- venetrombose
- lungemboli
- pneumoni
- urinvejsinfektion
- sepsis
- myokardieinfarkt
- GI-blødning


Risikoen for komplikationer er over 30% hvoraf 10% betegnes som væsentlige.

I dagene efter kirurgi kan de præ-operative symptomer bestå eller forværres, disse svinder ofte i dagene efter når ødemet begynder at aftage.

57

Hvordan opdeles hypofysetumorer

Hormonproducerende
Ikke-hormonproducerende

Mikroadenomer, <10 mm
Makroadenomer, >10 mm

* hypofyseadenomer udgør 10% af alle hjernetumorer.

58

Symptomer ved hypofysetumor

- bitemporal hemianopsi, når tumor vokser op af sella turcica og påvirker chiasma opticum (klassisk symptom)
- endokrine forstyrrelser (Cushings, akromegali,)
- apoplexia pituitaria, når tumor bløder eller infarcerer --> akut indsættende hovedpine, svimmelhed, opkast, synsforstyrrelser, feber og nakkestivhed. Kræver akut OP.

59

Behandling af hypofysetumor

- anti-hormonal behandling
- kirurgisk hvis ovenstående er uden effekt

60

Hvor mange ud af de 30.000 nye årlige tilfælde af kræft udvikler hjernemetastaser

Ca. 1/4!

61

Hvilke kræfttyper metastaserer hyppigst til hjernen

Lunge-, bryst-, malignt melanom, nyre-, og colorektal kræft.

62

Hvilke parametre indgår i overvejelserne af behandlingstilbud til hjernemetastaser

1) antal af metastaser
2) tumorstørrelse
3) metastaseplacering
4) komorbiditet

Metastaser under 3 cm i diameter kan behandles med stereotaktisk strålebehandling.

63

Definer hydrocephalus

= akkumulation af CSF i ventrikelsystemet, som resulterer i forstørrelse heraf og øgning af det intrakranielle tryk.

64

Efter hvilke kriterier kan hydrocephalus inddeles

Debut alder:
- infantil (fødsel til 1. leveår)
- juvenil (1. til 14. leveår)
- adult

Patoanatomisk/patofysiologisk
- kommunikerende hydrocephalus (resorptionsdefekt)
- obstruktiv hydrocephalus (blokering af CSF transportveje)

Sværhedsgrad af ICP-forhøjelse
- højtrykshydrocephalus
- normaltrykshydrocephalus, NPH (idiopatisk eller sekundær til anden hjernesygdom)

Klinisk
- aktiv hydrocephalus
- arrested hydrocephalus (balanceret)

65

Fund ved transtentoriel kaudal herniering

Initielle fund på supratentoriel cerebral affektion fx hemiparese. Dernæst progredierende påvirkning af hjernestammen med:
- bevidsthedstab
- dilaterede og lysstive papiller (skyldes kompression af 3. kranienerve i dens forløb i randen af tentorium cerebelli)
- motoriske udfald fx bilateral Babinski reflekser
- hyperventilation eller uregelmæssig vejrtrækning

Symptomerne optræder gradvist hvilket giver mulighed for diagnostik og intervention.

66

Fund ved foramen magnum herniering

Hjernestamme symptomer (bevidsthedtab, dilaterede og lysstive pupiller, motoriske udfald, hyperventilation) udvikles hurtigt og respirationsstop udvikles tidligt.

Symptomerne udvikles hurtigt og udfaldet er ofte fatalt.

67

Hvordan mindskes det intrakranielle tryk?

- hyperventilation (CO2 falder --> vasokonstriktion --> nedsat perfusion --> nedsat ICP)
- mannitol (risiko for backwards failure)

68

Benævn de 8 hjernestammereflekser

1. lysrefleks: dokumenter funktionen i mesencephalon (II og III)

2. Ciliospinalrefleksen: normal dilatation (1-2 mm) af ipsilaterale pupil i respons på smerte appliceret i huden i nakken, ansigtet eller øvre truncus.

3. Okulovestibulær refleksen: isvand i øret fremkalder nystagmus hos en bevidstløs men ikke en hjernedød (test af VIII)

4. Okulocephal refleksen: hoveddrejning af øjnene til fikseret på et punkt indtil de på ny indstilles. Test af N. VIII (afferent) og III, IV og VI (efferent). Dokumenterer respons i mesencephalon/pons.

5. Cornea refleksen: (V+VII) dokumenterer funktion af medulla oblongata

6. Cilie-refleksen: (V+VII) dokumenterer funktionen af medulla oblongata

7. Trakeal/hosterefleksen: stimuleres ved sugning, dokumenterer funktionen i medulla oblongata og medulla cervicalis

8. apnø-refleksen: er den sidste der tjekkes ved hjernedød når respiratoren slukkes. Først laves præoxygenering og at undgå organskade. Derefter føres et tyndt iltkateter ned i tuben og ud i bronkietræet. Der tilføres 5-6L ilt/min så der fastholdes sat >95% under hele testen. Testen fortsætter til pCO2 er mindst 8kPa, hvilket ofte ses inden for 10 min.

69

Hvilken lokalisation er mindst typisk for en blødning?
- pons
- putamen
- occipitalt

Occipitalt

70

En patient indlægges med pludseligt opstået hemiparese. Før man giver trombolyse er det nødvendigt med:
- blodprøve
- scanning
- EKG
- EKKO

Scanning

71

Hvad er lokalisationen for en typisk hypertensiv blødning

Basalganglierne, især putamen.

72

Hvor er de atypiske blødninger lokaliseret

Lobært, mod overfladen, ex occipitalt

73

Hvad er karakteristiske symptomer for blødninger kontra infarkter

Symptomerne progrediere, viser sig som hovedpine og tryksymptomer (kvalme, opkast), ofte sværere end for infarkt

74

Hvad er touch parese

Parese med krampe/rystelser (ej sikker)

75

Hvad fås ved en læsion kortikalt på venstre side

Afasi

76

Hvad fås ved en læsion kortikalt på højre side

Venstresidig neglect

77

Hvad omfatter afasi test

- opfordringer (luk øjnene, peg på loftet)
- benævnelser (loft, vindue, kop --> derefter fx hanken på koppen, da det er lidt længere væk)
- gentagelse

78

Afatisk træk, parafasier(?)

Pt finder ord som ligner, men som ligger i samme skuffe
- fx salckvognen, i stedet for falckvognen

79

Ved ptt <50 år laves koagulationsudredning efter en apopleksi, hvilke sygdomme kigger man især efter?

Lupus antikoagulans, protein C og S mangel, (polycytæmia vera, trombocytæmi)

80

Hvilken slags medicin kommer en patient med iskæmisk apopleksi ofte i

Magnyl, statin og blodtryksmedicin (clopidogrel vælges ofte til storkarssygdom)

81

Ved en patient med pludselig højresidig hemiparese, afasi og hoveddrejning mod venstre, laves en CT to timer efter symptomdebut som viser normale forhold. Hvad gør man efter?
- give tromboslyse
- give trombolyse og bestille UL af halskar
- give trombolyse og bestille CT angio
- sænke BT akut

Give trombolyse og CT angio (eller MR).
Pt kunne også være kandidat til trombektomi udover trombolyse, hvorfor der også laves CT angio.

82

Tegn på sto blodprop

Afasi og øjendrejning - hemiparese er ikke unormalt.

83

En pt indlægges med neglekt mod venstre. Hvilke objektive fund påvises?
- venstresidig hemianopsi
- øjendrejning mod højre
- overser bevægelser i venstre synsfelt ved bilateral stimulation
- blindhed på venstre øje

Overser bevægelser i venstre synsfelt ved bilateral stimulation

84

Hvad er problemet i fohold til hemianopsi og neglekt

Ved hemianopsi kan man ikke detektere neglekt

85

Hvad kan være bidragende til højt natrium efter en apopleksi

Vævskade som ødelægger produktionen af ADH, samt saltwasting (slå det op)

86

Behandling af IHH

Azetazolamid som kan kombineres med furosemid.
Behandlingseffekten øges markant ved samtidig vægttab.
Kirurgisk behandling med anlæggelse af shunt benyttes hvis der ikke er effekt af den medicinske behandling, eller hvis pt's syn er akut truet.

Opfølgning af især de oftalmologiske forhold er særdeles vigtig, da utilstrækkelig behandlet IHH kan medføre svært synstab eller blindhed. Synsstyrke, synsfelter og dokumentation af udvikling i papilstasen skal derfor følges tæt.

87

Komplikation til SAH

Lukning pga cloths i vili arachnoidea --> hydrocephalus fordi CSF ikke kan reabsorberes

88

Incidens af apopleksi

2/1000/år.
50% symptom remission <1uge
25% middelsvært handicap - rehabilitering 1-3 mdr
25% svær handicap elelr død < 3mdr
3. hyppigste dødsårsag

89

Hvordan gribes ptt an, som kommer ind med infarkter >4,5 timer gamle. Fx 8 timer, hvor de er vågnet op med symptomerne

Kørsel A og MR med flair sekvens som kan detekterer om infarkten er ny (inden for få timer) og kan have gavnlig effekt af trombolyse --> flytter pt in i tidsvindue igen. Fx patienter som vågner op med symptomerne, og man ikke har en ide om hvornår infarkten skulle være sket.

Hvis flair skanningen er positiv er infarktet ofte ældre end tidsvinduet tillader.

90

Kort om trombolyse og forhold omkring dette

- > 18 år
- Behandling kan gives 4,5 timer efter symptom debut
- Ej apopleksi, CNS traume/operation <3 mdr siden
- Ej anden operation <21 dage siden
- INR <1,8

91

Indikationer for trombektomi

- god almen tilstand
- okklusion af stort kar: ICA, M1
- NIHSS >6
- infarkt <1/3 af media gebetet

92

Den typiske patient med infarkt i højre MCA

- kigger op i infarktet
- venstresidig facialis parese
- falder ned på venstre side

93

Risikostratificering ved infarkter (små kars, stor kars og kardielle embolier)

Lav risiko: lakunære infakrter

Høj risiko: storkarsinfarkter

94

Årsager til spontan ICH

Typisk:
- hypertension
- CAA (cerebral amyloid angiopati)

Atypisk:
- vaskulære årsager: aneurismer, AVM, sinustrombose, cavernomer (fistler), DAVF,

95

Outcome efter ICH afhænger af

- alder
- størrelsen
- GCS
- INR
- "spot sign" ("spot sign" er aktiv blødning og et stort prognostisk tegn)

96

Symptomer på sinus trombose

- hovedpine (!!)
- fokale udfald
- krampeanfald

97

Hvordan behandles sinustrombose

- blodtrykssænkning
- magnyl
- fragmin
- en NOAK

98

Hvad er macrobleeds (små sort huller på MR)

Cerebral Microbleeds --> henfald af blod.
Ligger de kortikalt er de pga CAA (cerebral amyloid angiopati), ligger de i basalganglierne er de pga hypertensiv blødning.

99

Behandling af ICH

- BT korrektion
- korriger koagulopati
- kirurgisk udtømning

100

Hvordan beregnes ml blødning ud fra MR

A*B*C/2

Fx
(5x6x6)/2= 90 ml

101

Ved Maravan associeret ICH, kan INR forsøges normaliseret med:

- frisk frosset plasma
eller
- octaplex (!!)
eller
- vit K antagonist

I virkeligheden gives octaplex + K-vitamin, da Oktaplex har en kort halveringstid, så når den er ude, kan K-vitaminen tage over.

102

Generelt om kirurgi ved ICH

- overvej dræn ved hydrocephalus
- cerebellar hæmoragi >3 cm eller hjernestammekompression eller hydrocephalus bør opereres
......... (se slide)

103

Komplikationer til SAH

- reblødning
- vasospamser
- ???

104

Incidens og overordnede årsager til hydrocephalus

Incidensen af kongenit hydrocephalus er ca 0,5%, hos voksne er incidensen ca. 1/100.000.

Årsager hertil kan være:
- medfødte misdannelser
- genetiske forhold
- perinatal blødning
- infektion

105

Hvordan inddeles hydrocephalus

- Infantil hydrocephalus (åbne suturer, obstruktiv, perinatal blødning og infektion)
- Juvenil hydrocephalus (lukkede suturer, obstruktiv)
- Adult højtrykshydrocephalus (lukkede suturer, obstruktiv)
- Normaltrykshydrocephalus (lukkede suturer, kommunikerende)
- Arrested/inaktiv hydrocephalus (lukkede suturer, obstruktiv)

106

Symptomer på infantil hydrocephalus

Børn under 1-2 år, inden suturerne lukker

Symptomer på forhøjet ICP
- voksende hovedomfang
- bulende frontanelle
- suturdiastase
- "sprukken pottelyd" ved perkussion
- øget venetegning
- solnedgangsblik (pga tryk på tectum i hjernestammen)
- irritabilitet
- bevidsthedspåvirkning
- opkast
- manglende trivsel

107

Symptomer på Juvenil hydrocephalus og Adult højtrykshydrocephalus

Symptomer på forhøjet ICP
(generelle):
- hovedpine
- kvalme
- opkastninger
- bevidsthedspåvirkning
(okulære):
- synsforstyrrelser, obskurationer
- papilødem
- vertikal blikparese (Parinaud Syndrom)
- abducens parese
---> de sidste tre skyldes stræk af 6. kranienerve, typisk pga obstruerende tumor i 4. ventrikel.

Symptomer på vedvarende let eller moderat øget ICP:
- hovedpine
- svimmelhed
- usikker gang
- intellektuel reduktion

Ved akut forværring med udtalt, evt livstruende, øgning af det intrakranielle tryk er der bevidsthedspåvirkning, nakkestivhed, og evt opistotonus.

108

Symptomer på normaltrykshydrocephalus (NPH)

Hyppigste type hydrocephalus hos voksne.

Symptomer på vedvarende let eller moderat øget ICP:
- gangbesvær: usikker, bredsporet, trippende
- urininkontinens: urge, nedsat voluntær hæmning af miktionsrefleksen
- progredierende demens (senere debut end ovenstående)

--> symptomtriade af 1) dårlig balance med usikker bredsporet, trippende gang, 2) urininkontinens med urge-præg og 3) fremadskridende demens.

Primær idiopatisk NPH forekommer især hos ældre, og er differential diagnose til andre demenssygdomme.

Sekundær NPH efter ex subarachnoidalblødning eller hovedtraume ses hos lidt yngre.

109

Hvordan kan man udvikle hydrocephalus

Hydrocephalus er en ubalance mellem produktion, cirkulation (obstruktiv hydrocephalus) og absorption (kommunikerende hydrocephalus) af CSF

110

Hvor dannes CSF og hvor meget

Plexus choroideus i lateralventriklerne og i 4. ventrikel.
Den normale produktionshastighed er 350-500ml / døgn

111

Definer diskusprolaps

En prolabering eller herniering af nucleus pulposus ud gennem annulus fibrosus under ligamentum longitudinale posterius eller videre gennem dette ud i spinalkanalen eller foramen intervertebrale.

112

Komplikationer til hydrocephalus

Sekundært til hydrocephalus opstår forandringer i parenchymet.
- periventrikulært ødem (CSF trænger ud i den subependymale hvide substans=
- hjerneatrofi (ved kronisk hydrocephalus, sekundært til højt ICP eller pga en primær komorbid degenerativ hjernesygdom)

113

Hvad er arrested hydrocephalus

En tilstand med kronisk hydrocephalus med få eller ingen symptomer. Mange af ptt har akvæduktstenose og et meget stort supratentorielt ventrikelsystem.
Ofte har den aktive tilstand uerkendt været tilstede på infantile alderstrin, og pt har derfor ofte et stort hovedomfang.
Tilstanden forklares ved at der i den kroniske fase er indtrådt en balance mellem produktion og resorption af CSF.

114

Hvordan diagnosticeres hydrocephalus

MR > CT.
Hos spædbørn måles hovedomfanget.
I tvivlstilfælde kan måling af intrakranielt tryk og CSF-absorption derfor ofte være en hjælp til at beslutte om behandling er påkrævet (fx diagnostik af normaltrykshydrocephalus over for degenerativ hjernesygdom med store ventrikler pga atrofi)

115

Symptomer på cervikal prolaps

- Udstrålende smerter til arm og hånd i kombination med smerter i nakke og skulderåget.
- Paræstesier i arm og hånd samt problemer med at holde på ting.
- Ved objektiv US findes radikulære smerter til det afficerede dermatom ved foramen-kompressionstest (pt sidder ned med hovedfældning mod højre eller venstre og et forsigtigt tryk i længderetningen ovenpå på caput --> positiv ved smerte/paræstesi til det afficerede dermatom).
- Ved en stor prolaps kan ses medullært tryk førende til spastisk gang, øget tonus distalt for læsionsniveauet og hyperaktive reflekser pga 1. neurons-affektion. Dette kan progrediere til medullært tværsnit.

116

Hvad omfatter kausal behandling af hydrocephalus

Kausal behandling
- ved obstruktiv hydrocephalus kan man i mange tilfælde genetablere cirkulationen af CSF - fx fjerne obstruktionen (tumor, cyste). Skyldes obstruktionen akvæduktstenose eller obstruktion af 4. ventrikel kan der laves endoskopisk åbning af bunden af 3. ventrikel lige bad hypofyselejet, hvorfra CSF kan løbe ud i de basale cisterner.
(Pas på blødning fra a. basilaris som ligger under 3. ventrikel)

117

Hvad omfatter ventilbehandling af hydrocephalus

Ventilbehandling
- Kan den normale CSF-cirkulation ikke genskabes på CSF ledes ekstrakranielt vha et indopereret dræn. En silikoneslange med indsat ventilkammer. Ventilen både ensretter og regulerer. Der findes to ventiltyper:
1. trykreguleret ventil: åbner når ICP overstiger en fastsat værdi.
2. flowreguleret ventil: styrer mængden af CSF der passerer igennem ventilen.

Den intrakranielle del indlægges i ventrikelsystemets forhorn eller occipitalhorn gennem et borhul og den distale del føres i de fleste tilfælde til abdominalhulen, som har stor kapacitet til at absorbere den overskydende CSF. Alternativt kan det føres til højre atrium via halsvenerne.

Komplikationer er ikke ubetydelige, især infektion og tilstopning spiller en rolle, men også fejlplacering og overdrænage.
Kun 50% af de indlagte ventiler fungerer efter 5 år.

118

Hvad omfatter midlertidig behandling af hydrocephalus

Ved akut forhøjelse af det intrakranielle tryk eller ved tilstande med blod eller infektion i CSF kan der være behov for en midlertidig ekstern drænage med afløb til pose i et lukket, sterilt system. Drænet anlægges i forhornet. Alternativt kan man lægge et lumbalt dræn ind i spinalkanalen.

Obs risiko for infektion, ses hos >50%.

Hos spæde kan man vælge at lave gentagne fontanelle punkturer hvis den stadig er åben. Nedsætter risikoen for infektion.

Diamox (!!!) og furosemid kan nedsætte produktionen af CSF og bruges til at udsætte tidspunktet for en kirurgisk behandling.

119

Prognosen for hydrocephalus

Afhænger meget af den tilgrundlæggende årsag.
Børn med kongenit hydrocephalus kan leve et helt normalt liv uden symptomer eller de kan have forskellige grader af symptomer på tidligt erhvervet hjerneskade. I de sværeste tilfælde kan der være mental retardering, autisme, epilepsi og cerebral parese. I lettere tilfælde er der forskellige grader af indlæringsvanskeligheder.

120

Definer idiopatisk intrakraniel hypertension (IIH)

= en tilstand med forhøjet intrakranielt tryk, stasepapiller og normal CSF.
MR og CT viser normale forhold i hjerneparenchymet samt et ventrikelsystem som enten er normalt eller komprimeret.

121

Hvem får IHH

Yngre, betydeligt overvægtige kvinder i den fertile alder (kan også optræde hos mænd og børn).
IHH er sjælden men forekomsten er stigende pga sygdommens relation til fedme.

122

Differentieldiagnose til IHH

- farmakaoverdosering, fx tetracyclin og store doser A-vit
- sygdomme med struktuelle årsager til forhøjet ICP
- sinustrombose (!!!)

123

Symptomer på IHH

- Svær vedvarende hovedpine med ledsagende stasepapiller.
- Synsstyrken kan svækkes, og der kan være defekter i synsfeltet sekundært til trykpåvirkning af synsnerverne.
- Pulssynkron tinnitus
- ved neurologisk US findes der ikke andre fokale fund end de ophtalmologiske.

124

Diagnostik af IHH

MR for at udelukke differentialdiagnoser.

Lumbalpunktur med to formål: 1) at måle trykket i CSF som udtryk for ICP og 2) at udtage CSF til analyse.

125

Behandling af IHH

Azetazolamid som kan kombineres med furosemid.
Behandlingseffekten øges markant ved samtidig vægttab.
Kirurgisk behandling med anlæggelse af shunt benyttes hvis der ikke er effekt af den medicinske behandling, eller hvis pt's syn er akut truet.

Opfølgning af især de oftalmologiske forhold er særdeles vigtig, da utilstrækkelig behandlet IHH kan medføre svært synstab eller blindhed. Synsstyrke, synsfelter og dokumentation af udvikling i papilstasen skal derfor følges tæt.

126

Hvilken nerverodafficeres og hvilke symptomer ses ved prolaps L5/S1

Prolaps: L5/S6
Nerverod: S1
Symptomer: smerter på bagsiden af crus, hæl og laterale fodrand. Parese af plantarfleksion over ankelled og tæer. Parese af achilles-refleks.

127

Forekomst af myelomeningocele

1-2 pr år. Prævalensen er ca. 350.

128

Benævn øvrige (sjældne) lukningsdefekter af neuralrøret

- cranium bifidum med udbuling af meninges (meningocele) eller meninges og hjerne (encephalocele)
- Arnold-Chiaris malformation med displacering af rygmarven og cerebellum i kaudal retning
- Dandy Walkers malformation med medfødt lukning af foramina Magendii og Luschkae
- fatty filum
- dorsal dermalsinus
- diastematomyeli
- lipomyelomeningocele

129

Ætiologi for meningocele

Manglende lukning af neuralrøret under nervesystemets anlæggelse i første trimester. Årsagen er oftest ukendt. Risikofaktorer omfatter: folinsyremangel, maternal adipositas, DM, febersygdom, medikamina (retinoider, valproat, karbamazepin)

130

Patogenese for meningocele

Normalt dannes neuralfuren i 3.-4. gestationsuge fra den embryonale ektoderm. Neuralfuren lukkes som et neuralrør, først thorakalt og derefter i kranial og kaudal retning.
Udfra neuralrøret udvikles det centrale og perifere nervesystem.
Hos et embryo med myelomeningocele lukkes neuralrøret ikke, og herved opstår der en manglende adskillelse mellem hud, underhud og nervevævet i form af et cele der består af væskefyldte rygmarvshinder og frit eksponeret rygmarv, kaldet plakoden.

131

Symptomer på myelomeningocele

Myelomeningocele medfører at den neurogene innervering af underekstremiteterne og bækkenbunden, herunder kontrol af vandladning, afføring og senere seksuel funktion ikke udvikles normalt.
Symptomerne afhænger af hvor myelomeningocelet er placeret, samt af plakodens udbredelse og det fungerende medullære væv anteriort og kaudalt for plankoden.

132

Karakteristiske symptomer for myelomeningocele

Myelomeningocele:
- åbent væskende brok på ryggen lavt thorakalt, lumbalt eller lumbosakralt
- slappe pareser og sensoriske udfald i underekstremiteterne
- slap neurogen blære og sphincterparese
- ortopædiske deformiteter i ankler og fødder og hofteluksation
- hydrocephalus

133

Karakteristiske symptomer for spina bifida

Spina bifida:
- lumbal placering
- hårvækst (Fauns tail)
- subkutant lipom
- rød pigmentering
- hudindkærvning i midtlinjen over rygsøjlen

134

Karakteristiske symptomer for meningocele

Meningocele:
- lumbal placering
- huddækket liquourfyldt cele
- ingen ledsagende rygmarvsmisdannelser
- ingen neurologiske udfald

135

Behandling af myelomeningocele

Kirurgisk lukning inden for 3 døgn. Ingen OP bør barnet dog udredes for andre alvorlige misdannelser (hjerte, kar, nyre og cerebrum).

De tilfælde med paraparesis inferior behandles i ortopædkirurgisk regi med benskinner og seneforlængelser.

Blæredysfunktionen behandles med kateter og de hyppige UVI'er behandles med AB.

136

Forløb og prognose ved myelomeningocele

1. Hydrocephalus udvikles hos 90% idet lukningen af neuralrørsdefekten ændrer liquordynamikken og patienterne bliver således afhængig af behandling med ventrikuloperitoneal shunt.

2. Tethered cord: efter operationen opstår der arvæv svarende til det tidligere myelomeningocele
Derved kan der ved columnas længdevækst og daglige bevægelser opstå et skadeligt stræk på den umiddelbare kranialt beliggende normale del af medulla.
Symptomatisk tethered cord ses hos ca. 30% af børnene og viser sig som progredierende kontrakturer, pareser, spasticitet og sensorisk tab i UE, ændret urin- og afføringsmønster samt skoliose og øget lumbosakral vinkel.

3. Urinvejsdysfunktion ses hos 90% henholdvis i form af en slap blære eller 1. neurons-forstyrrelse (bla. detrusorhyperrefleksi eller detrusor-sphincter-dyssynergi).
Den initiale urodynamiske vurdering foretages typisk i 2-3 måneders-alderen. Ca. 20% opnår social kontinens ved brug af kateter.

4. De sakrale somatiske og parasympatiske nerverødder S2-S4 innerverer ligeledes analsphincter, rectum, sigmoideum, colon descendens og transversum - myelomeningocele resulterer i hypotoni og forlænget rektosigmoidal transittid hos ca. 70% hvoraf ca halvdelen behøver medicinsk og/eller mekanisk hjælp til defækation.

5. Uafhængighed: omkring skolestart vil mange have behov for praktisk og pædagogisk støtte.

6. Dødeligheden er størst de første 5 år - op til 20%. Herefter aftager den til ca. 1% af populationen pr år.

137

Profylakse mod myelomeningocele

Folsyre

138

Hvad er forekomsten af spinale tumorer

Incidensen er 1-2 pr 100.000. Intramedullære tumorer findes hyppigst hos børn og unge, benigne knogletumorer hos 20-30 årige, schwannomer hos midaldrende, mens meningeomer hyppigst ses hos ældre.
Sekundære spinale tumorer i form af metastaser forekommer 25-40 gange hyppigere end primære tumorer. Ca. 5% af alle cancerpatienter vil udvikle medullært tværsnitssyndrom pga kompression af medulla spinalis eller cauda equina pga metastaser i columna.

139

Ætiologi og patogenese for spinale tumorer

Primære:
- knogle (osteoid osteom)
- meninges (meningeom)
- Schwannske celler (schwannom)
- ependym (ependymom)
- astrocytter (astrocytom)

Sekundære (metastaser):
- myelomatose (15%)
- prostata cancer (10%)
- lungecancer
- brystcancer
Hyppigst lokaliseret til thorakalcolumna (70%) så lumbal (20%) og cervikal (10%).

140

Prognos for spinalstenose

Efter OP dekompression i tide er prognosen god, med svind af smerter og normalisering af gangdistancen. Men man belaster ofte ledene over og under desen med slid på dem til følge.

141

Symptomer og fund ved primære og sekundære tumorer

Primære tumorer:
- ekstramedullær tumor: diffuse, ofte natlige, smerter der ikke er relateret til fysisk aktivitet og ikke lindres af hvile (voksne)
- intramedullær tumor: brændende dysæstesi og senere motoriske udfald (børn)
- ekstradurale: langsomt progredierende sensoriske og motoriske udfald
- inkomplet tværsnitssyndrom
- radiologisk knogleerosion

Sekundære tumorer:
- lokale rygsmerter
- radikulært udstrålende smerter
- sensibilitetsændringer
- muskelpareser og sphincterforstyrrelser
- inkomplet /komplet tværsnitssyndrom
- patologiske frakturer

142

Hvad skal man huske at tjekke for hos traume patienter med rygfrakturer

Rektaleksploration og anal reflekser.

143

Differentialdiagnose til spinale tumorer

- epidural absces
- transversel myelitis
- median cervikal eller thorakal prolaps
- spinal stenose
- sammenfald i ryggen

144

Prognose for spinaltumorer

Afhænger af tumortypen.
God prognose for meningeom eller neurinom efter OP med 85% i live efter 15 år.
Okay prognose for astrocytom og edendymom efter OP hvor hovedparten er i live efter 5 år.

Sekundære tumorer har generelt en dårlig

145

Behandling af spinale tumorer

Primære tumorer: kirurgi

Sekundære tumorer: akut strålebehandling ELLER kirurgi.
Obs ved medullært tværsnitssyndrom giv prednisolon!

146

Definer metastatisk medullært tværsnitssyndrom (MMTS)

= samlet betegnelse for symptomgivende metastaser i columna.

147

Symptomer på metastatisk medullært tværsnitssyndrom

Smerter og eller neurologisk påvirkning i form af såvel pareser som radikulære symptomer. Nyopståede rygsmerter hos en kræftpatient skal altid mistænkes for at være MMTS.
Smerterne forværres typisk når pt lægger sig ned eller ved perkussion over ryghvirvlerne.
Ofte ses akut forværring uden forudgående traume pga en patologisk fraktur.

Lokaliseringen af metastaser som fører til MMTS er hyppigst thorakal columna (70%), lumbal columna (20%) og cervikal columna (10%).

148

Patogenese for metastatisk medullært tværsnitssyndrom

Skyldes oftest metastaser fra bryst-, prostata- og lunge kræft samt myelomatose, men kan forekomme ved de fleste solide tumorer med knoglemetastaser.

149

Behandling af metastatisk medullært tværsnitssyndrom

Akut operativ dekompression med laminektomi og stabilisering over de afficerede niveauer med instrumenteret spondylodese såfremt der er risiko for instabilitet eller hvis der er en patologisk fraktur.

Prednisolon(!!!????)

150

Forekomst af diskus prolaps

Den lumbale er hyppigst og udgør ca. 80% af alle prolapser. I DK opereres 5-6.000 patienter, svarende til ca 20% af den totale prolaps incidens.

151

Ætiologi og patogenese for diskusprolaps

Fra 20 års alderen sker der en reduktion i vandindholdet i diskus med degeneration af nucleus pulposus. Dette plus de biomekaniske belastninger ryggen konstant er ude for kan føre til reduceret diskushøjde, erstatning af diskus væv med uelastisk væv og på sigt belastning af facetled og ligamenter med deraf følgende inflammatoriske forandringer og degenerativ rygsygdom til følge.
De inflammatoriske forandringer kan medføre hypertrofi af ryghvirvlernes limbuskanter samt facetled. Diskusprolaps forudgås af en annulus fibrosus bristning hvorved nucleus pulposus forskydes ud og kan give kompression af nerverødderne i spinalkanalen og foramen intervertebrale.

152

Symptomer på diskus prolaps generelt

Rygsmerter og radikulære smerter med udstråling til en spinalrods dermatom. Ved forværring tilkommer refleksudfald og kraftnedsættelse, evt. paralyse.

153

Symptomer på cervikal prolaps

Udstrålende smerter til arm og hånd i kombination med smerter i nakke og skulderåget. Paræstesier i arm og hånd samt problemer med at holde på ting.
Ved objektiv US findes radikulære smerter ved

154

Symptomer på thorakal prolaps

- Udstrålende smerter til de afficerede spinalnervers dermatom, kan progrediere til medullært tværsnit.

155

Symptomer på lumbal prolaps

- Lænderygsmerter med radikulær udstråling til UE forbi knæ og ud i crus og fod svarende til dorsum eller planta pedis.
- De radikulære smerter er dominerende og forværres oftest ved brug af bugpresse.
- Varierende grader af kraftudfald over knæled eller ankelled
- Symptomerne er ofte svarende til nerveroden beliggende på niveauet nedenfor dvs en L4-diskusprolaps giver L5-rodsymptomer.
- Positiv Laseques prøve med smerter, pareser og refleksudfald
- Dysæstesi ved sensibilitets US svarende til det afficerede dermatom, hvilket ofte samstemmer med et refleksudfald eller en kraftnedsættelse.

156

Diagnostik af diskus prolaps

MR.

157

Symptomer svarende til niveau og nerverod

Prolaps: C4/5
Nerverod: C5
Symptomer: smerter i skulderrunding, deltoideus parese

Prolaps: C5/6
Nerverod: C6
Symptomer: smerter i 1.-3. finger, parese og refleksudfald i biceps

Prolaps: C6/7
Nerverod: C7
Symptomer: smerter i radiale underarm, 2.-4. finger, parese og refleksudfald i triceps

Prolaps: C7/Th1
Nerverod: C8
Symptomer: smerter i ulnare underarm, 4.-5. finger, parese og refleksudfald i triceps samt parese sv.t. finger ekstension

Prolaps: L3/L4
Nerverod: L4
Symptomer: smerter i forsiden af femur, mediale crus og parese i ekstension af knæled samt refleksudfald af patellarrefleksen.

Prolaps: L4/L5
Nerverod: L5
Symptomer: smerter i ydersiden af femur, laterale crus og fodryg, samt 1. tå. Parese ved dorsalfleksion over ankelled og tæer. Refleksudfald af mediale hase-refleks

Prolaps: L5/S6
Nerverod: S1
Symptomer: smerter på bagsiden af crus, hæl og laterale fodrand. Parese af plantarfleksion over ankelled og tæer. Parese af achilles-refleks.

158

Hvilken nerverodafficeres og hvilke symptomer ses ved prolaps C4/C5

Prolaps: C4/5
Nerverod: C5
Symptomer: smerter i skulderrunding, deltoideus parese

159

Hvilken nerverodafficeres og hvilke symptomer ses ved prolaps C5/C6

Prolaps: C5/6
Nerverod: C6
Symptomer: smerter i 1.-3. finger, parese og refleksudfald i biceps

160

Hvilken nerverodafficeres og hvilke symptomer ses ved prolaps C6/C7

Prolaps: C6/7
Nerverod: C7
Symptomer: smerter i radiale underarm, 2.-4. finger, parese og refleksudfald i triceps

161

Hvilken nerverodafficeres og hvilke symptomer ses ved prolaps C7/Th1

Prolaps: C7/Th1
Nerverod: C8
Symptomer: smerter i ulnare underarm, 4.-5. finger, parese og refleksudfald i triceps samt parese sv.t. finger ekstension

162

Hvilken nerverodafficeres og hvilke symptomer ses ved prolaps L3/L4

Prolaps: L3/L4
Nerverod: L4
Symptomer: smerter i forsiden af femur, mediale crus og parese i ekstension af knæled samt refleksudfald af patellarrefleksen.

163

Hvilken nerverodafficeres og hvilke symptomer ses ved prolaps L4/L5

Prolaps: L4/L5
Nerverod: L5
Symptomer: smerter i ydersiden af femur, laterale crus og fodryg, samt 1. tå. Parese ved dorsalfleksion over ankelled og tæer. Refleksudfald af mediale hase-refleks

164

Hvilken nerverodafficeres og hvilke symptomer ses ved prolaps L5/S1

Prolaps: L5/S6
Nerverod: S1
Symptomer: smerter på bagsiden af crus, hæl og laterale fodrand. Parese af plantarfleksion over ankelled og tæer. Parese af achilles-refleks.

165

Differentialdiagnoser til diskus prolaps

- facetsyndrom (voldsomme lænderygsmerter lokaliseret over facetledet)
- hvirvelsammenfald på osteoporotisk eller malign basis

166

Prognose ved diskus prolaps

Hos 80% svinder langt de fleste prolapssymptomer over tid. En diskusprolaps er dog ofte det første symptom på et længerevarende kronisk rygsygdomsforløb.

80% oplever bedring efter kirurgisk behandling.

167

Behandling af diskusprolaps

Initial behandlingen er konservativ og består af roligt rygaflastende regime, samt smertestillende medicin, hvis der ikke er akut OP indikation.
Hvis pt ikke responderer på dette inden for 3-4 uger, og hvis der er progression i symptomerne med øgede smerter, kraftnedsættelse og refleksudfald, er der indikation for MR. Hvis denne er positiv for fund skal pt viderehenvises til behandlingstilbud som kan være konservativ eller kirurgi.

168

Hvad er akut operationsindikation ved diskusprolaps

- cauda equina syndrom (urinretention + anal inkontinens + parese/paralyse af de afficerede nerverødder distalt for prolapsniveauet).

- rodinkarcerationssyndrom (pludselig smertefrihed + paralyse i den afficerede nerverods innervationsområde).

- medullær kompression cervikalt eller thorakalt.

169

Overordnede operationsindikationer ved diskusprolaps

Radikulære symptomer som smerter, paræstesier og pareser samt cauda equina og medullær påvirkning. Sjældent bare rygsmerter alene.

170

Hvordan behandles diskusprolaps kirurgisk (cervikalt, thorakalt og lumbalt)

Cervikalt: anterior adgang a.m. Cloward med indsætning af en kunststofsdiskusskive som efterfølgende vil hele ins med dese af de to hvirvler til følge.

Lumbalt: bagre adgang med åbning i midtlinjen til proc. spinosi, frilægning af lamina, partiel hemilaminektomi og fjernelse af ligamentum flavum. Herefter holdes durasæk og nerverod til side så diskusprolapsen kan fjernes.

Thorakalt: sjælden

171

Komplikationer til diskusprolaps operation

- blødning (1-2%)
- infektion
- durarift
- neurolæsion
- diskitis (1-2%)

* en postoperativ blødning på halsen efter en cervikal OP kan sjældent true patientens luftvej og/eller medulla, hvorfor de observeres de første timer efter indgrebet.

172

Definer spinalstenose

Forsnævring af spinalkanalens lumen og/eller foramen intervertebrales lumen.

173

Hvad skyldes spinalstenose

En kombination af diskusdegeneration, spondylartrose og facetledsartrose, som i kombination med kroniske degenerative forandringer i form af osteofytdannelse, facetledshypertrofi og ligamentum flavum hypertrofi fører til stenotiske forandringer.

174

Hvad er forekomsten af spinalstenose

75% af raske personer over 50 år har røntgenologiske spondylotiske forandringer i rygsøjlen. Kun en mindre del er symptomatiske.

175

Symptomer på spinalstenose (cervikalt og lumbalt)

Cervikalt: langsom progredierende 1. neuronsudfald med medullær affektion med træthedsfornemmelse i benene, stivhed og spasticitet samt mere sjældent smerter.
Den foraminale stenose giver symptom som ved diskusprolaps med radikulære smerter og neuronudfald.

Lumbalt: neurogen claudicatio (radikulære smerter ved belastning, reduceret gangdistance og linding ved foroverbøjning). Lejlighedsvist ledsagende pareser og refleksudfald ved udtalt stenose.

176

Diagnostik af spinalstenose

MR

177

Behandling af spinalstenose

OP med bagre dekompression vha laminektomi med fjernelse af processus spinosus, lamina og en del af de hypertrofiske facetled og ligamentum flavum. Er stenosen primært lokaliseret foraminalt vælges oftere en partiel hemilaminektomi med fjernelse af flavum og ossøs dekompression sv.t. området omkring rodafgangen.

Hvis det vurderes at dekompression giver ryginstabilitet med risiko for ledskred er det indiceret med stabiliserende OP enten med instrumenteret eller ikke-instrumenteret spondylodese.

178

Prognos for spinalstenose

Efter OP dekompression i tide er prognosen god, med svind af smerter og normalisering af gangdistancen. Men man belaster ofte ledene over og under desen med slid på dem til følge.

179

Hvad er den hyppigste rygfraktur

Lavenergitraumer ifm osteoporosebetingede kompressionsfrakturer.
De behandles oftest konservativt med analgetika eller korset.

En anden stor gruppe er metastase frakturer.

Rygfrakturer s. 116!!!

180

Hvad skal man huske at tjekke for hos traume patienter med rygfrakturer

Rektaleksploration og anal reflekser.

181

Hvad omfatter primær og sekundær hjerneskade

Primær hjerneskade: der opstår i traumeøjeblikket læsioner i hjernevævet.

Sekundær hjerneskade: opstår i relation til cerebral hypoxi og/eller iskæmi. Skyldes et fald i det cerebrale perfusionstryk (CPP; CCP = MAP-ICP).
Intrakranielle årsager (blødninger, ødem) som giver forhøjet intrakranielt tryk giver risiko for fald i CPP og sekundær hjerneskade. Dette kan suppleres med høj metabolisme, hvorfor hjernecellernes metabolisme forsøges nedsat med sedation af pt.
Ligeledes kan et lavt MAP / hypotension bidrage til udviklingen af sekundære hjerneskader.

182

Hvad er diffusion læsioner ved hovedtraumer og hvad omfatter de

Omfatter læsioner af nervecellelegemer og axoner, typisk i den subkortikale hvide substans og mere profund i corpus callosum, basalganglier, thalamus, hypothalamus eller hjernestamme.

Diffusion læsioner opstår i forbindelse med kraftig acceleration hvor der også indgår rotation, eksempelvis med nakken som fixpunkt.

183

Hvad er kontusioner

Afgrænsede læsioner af neuroner og småkar, hyppigst i den grå substans og i overgangszonen til hvid substans. Cerebral kontusion er en fokal hæmoragisk læsion uden substanstab.
Kortikale kontusioner opstår især i frontal lapperne

184

Hvorfor får man hjerneødem

Pga ophævet autoregulation med atoniske arterioler og dermed gennemslag af arterietrykket til kapillærerne.
Direkte kapillærskade og venestase pga forhøjet ICP med afklemning af brovener kan ligeledes bidrage til hjerneødemet.

185

Hvor opstår kortikale kontusioner oftest

Frontallappernes underside og på temporalpolerne hvor hjernen støder mod kraniets inderside ved accelerations-decelerations-påvirkning. Altså ved lineær kraftpåvirkning.

186

Hvordan opstår intracerebrale hæmatomer

Ved blødning fra læderede kar i kontusioner eller i dilacerationer.

187

Hvad betyder contre coup

Kontusioner er lokaliseret hvor slaget (coup) rammer, men fordi hjernemassen slynges frem og tilbage i kraniekassen, opstår der også skader på den modsatte side af slaget (contre coup).

188

Hvilke kar på halsen læderes oftest ved traume

Carotis interna (carotisdissektion) som kan resulterer i embolier med delvis aflukning af blodforsyningen til større eller mindre dele af hjernen førende til hjerneinfarkter.
Læsionen kan ses i relation til fraktur i basis cranii og kan resulterer i sinus cavernosus-syndrom med samsidig oftalmoplegi, pupildilatation og evt påvirkning af 1. og 2. trigeminusgren.

189

Karakteriser traumatisk SAH

Den hyppigste læsion hos ptt med svær traumatisk hjerneskade. Den ses typisk som et område på konveksiteterne med blødning i sulci eller de basal cisterner (stjerne-formation)

190

Karakteriser epiduralt hæmatom (EDH)

Blødning mellem kranium og dura. Linseformet. Ses ofte i relation til frakturer.
Skyldes oftest læsion af a. meningea media sekunædrt til kraniefraktur ved traume mod den tynde knogle temporalt.
Hæmatomudviklingen kan være hurtig (<1 time) men kan også foregå over dage. Hjerneparenchymet er ikke nødvendigvis involveret. Hæmatomet kan krydse sinus men sjældent suturerne.

191

Karakteriser akut subduralt hæmatom (aSDH)

Skyldes læsioner i kortex (evt en arteriegren) eller overrivning af en større brovene med blødning mellem arachnoidea og dura. Der er ofte samtidige skader i hjernevævet.
Hæmatomet kryder suturerne, men ikke midtlinjen, og kan også strække sig ind på medialsiden af hemisfæren eller ned over tentoriet.

CT-C: hyperdenst

192

Karakteriser kronisk subduralt hæmatom (kSDH)

Opstår oftere som følge af en overrivning af en brovene. Hæmatomet ekspanderer gradvist over uger til få måneder. Ekspansionen skyldes formegentlig en kombination af gentagne småblødninger fra karrige membraner, udsivning af plasmaproteiner og osmotisk vandtransport ind i hæmatomet.

Dispositioner: cerebral atrofi (alder, alkoholisme), AK-behandling, hæmorragisk diatese, levercirrose.

CT-C: isodenst de første 1-2 uger, derefter hypodenst.

193

Inspektion og palpation ved kranietraume

Kranie:
- frakturer
- lacerationer
- kontusioner

Øjne:
- øjenakser
- pupilstørrelse
- pupilreaktion
- bevægelser
- blødning i sclera
- kontaktlinser (fjernes)

Ansigt:
- blødninger (særligt periorbitalt)
- liquor fra ører eller næse

Nakke:
- trachea i midtlinjen
- hævelser
- venestase
- puls i a. carotis
- nakkesmerter
- krepitation

Ekstremiteter:
- motorrespons (GCS)

194

Klassifikation af kranietraume

Minimal: GCS 15, intet bevidsthedstab
--> pt sendes hjem med skriftlig og mundtlig information.

Let: GCS 14-15, bevidsthedstab <5 min, amnesi >5 min, ingen neurologiske udfald.
--> CT-C, måling af S100B eller indlæggelse til observation i mindst 12 timer. Findes CT-C normal og S100B under 0,1 ug/l <3 timer efter traumet, sendes pt hjem med information.

Middelsvær: GCS 9-13, bevidsthedstab >5 min, neurologiske udfald
--> CT-C og indlægges til observation, pga betydelig risiko for udvikling af intrakraniel blødning/ødem.

Svær: GCS 3-8

* ved fald i GCS på 2 eller mere eller udvikling af fokale neurologiske udfaldssymptomer, gentages CT-C. Det samme hvis pt ikke bedres inden for 6 timer.

** observation foretages hvert 15. minut de første 2 timer, derefter hvert 30. min de næste 4 timer og derefter hver time i mindst 12 timer.
Observationen rettes mod GCS, pupilforhold, motorik, blodtryk, puls og respirationsfrekvens samt symptomer i form af hovedpine, kvalme og opkast.

195

Hvad mistænkes ved en ensidigt dilateret pupil med eller uden svag lysreaktion

Samsidig tentorial herniering af den mediale temporallap (med kompression af n. oculomotorius) pga fx EDH.

196

Hvad mistænkes ved bilateral dilatation af pupiller

Begyndende inkarceration, hypoxi, hypotension og mydriatika.

197

Tegn på basisfraktur

- ensidig påvirkning af n. facialis
- ekkymoser over mastoidet
- bilaterale periorbitale hæmatomer (brillehæmatom)

198

Hvad omfatter de ekstracerebrale læsioner efter traume

Hæmatomer epiduralt, subduralt, subarachnoidalt og intraventrikulære.

199

Hvad omfatter de intracerebrale læsioner efter traume

Kontusioner, hæmatomer, ødem og diffus hjernelæsion.

200

Hvilke tryk (ICP, CPP) tilstræbes at holde traume patienten på under intensivmonitorering

ICP <20-25 mmhg
CPP >60 mmhg

201

Hvad findes der er tryknedsættelse behandling til hjernetraumepatienter

- hyperton saltvand
- mannitol
- hyperventilation
- kirurgi (fjernelse af blødning)
- kirurgi (dekompressiv kraniektomi)

202

Kirurgi indikationer ved traumatisk blødning

- EDH >30 ml

- aSDH >10mm i tykkelse eller med midtlinjeforskydning >5mm.

- ICP >20mmg

203

Følgevirkninger efter kranietraume

- Kronisk subduralt hæmatom
Symptomer: gradvis over uger, hovedpine, tiltagende træthed, mental træghed, hukommelsessvigt, konfusion, fokale symptomer
Behandling: større kroniske subdurale hæmatomer bør altid opereres

- Hydrocephalus
Symptomer: stagnation af patientens udvikling, demens, gangforstyrrelser, urininkontinens.
Behandling: implantation af ventrikulo-peritoneal shunt

- CSF lækage
Symptomer: synlig væske fra næsen, obs giver anledning til meningitis via hul eller fistel.
Behandling: konservativt med drænage eller kirurgisk.

- Posttraumatisk epilepsi (3-5%)
Symptomer: især efter impressionsfraktur eller intrakranielt hæmatom.
Behandling: symptomatisk med antiepileptika

- Postkommotionelt syndrom
Symptomer: hovedpine, svimmelhed, træthed, angst, søvnforstyrrelser, støjoverfølsomhed, koncentrations- og hukommelsesbesvær, irritabilitet og depression.
Diagnosen forudsætter tæt tidsmæssigt sammenfald med traumet (<4 uger), tilstedeværelse af mindst 3 af nævnte symptomer samt en varighed på 12 måneder med følge for social, erhvervsmæssig eller uddannelsesmæssig funktion.
Behandling: råd og vejledning.