Kirurgi (+ hjertesygdomme) Flashcards Preview

Hjerte-lunge-kar > Kirurgi (+ hjertesygdomme) > Flashcards

Flashcards in Kirurgi (+ hjertesygdomme) Deck (185)
Loading flashcards...
61

Diagnostik af ortostatisk hypotension

1. ortostatisk BT måling (3-delt procedure, 5 målinger i alt) + puls efter.
- 5 min liggende hvilende
- umiddelbart efter overgang til stand
- hvert minut i mindst 3 minutter under stående stilling

2. evt døgn BT måling

3. evt vippelejetest

62

Behandling af ortostatisk hypotension

Non-farmakologisk
- støttestrømper, rigeligt salt/vand indtag, undgå kendte triggere
- fysiske kontramanøvre: krydse arme/ben og spænde muskulaturen for kortvarigt at øge BT og forhindre synkope

Farmakologisk
- seponering af antihypertensiva og diuretika
- evt. behandle direkte med mineralokortikoid mhp at øge plasmavolumen.

63

Definer synkope

= symptom karakteriseret ved pludselig indsættende, forbigående bevidsthedstab pga cerebral hypoperfusion med hurtig fuld restitution. Sker når den cerebrale perfusion reduceres til 50% sv.t. BT fald på 25% (= sBT på ca. 60 mmhg hos normotensive)

64

Årsager til synkope

Refleksmedieret synkope (hyppigst)
- vasovagal: udløses af øget vagusaktivitet --> vasodilatation + bradykardi --> hypotension --> synkope. Forudgås af prodrom med kvalme, bleghed, sveden.

- sinus-carotis-syndrom: aterosklerotisk betinget hypersensitivitet i sinus caroticus hos personer >40 år.

- ortostatisk synkope: prodrom med svimmelhed og "coat hanger pain". Trigges af positionsskift og prolonged standing.


Kardiel synkope (næst hyppigst)
- kommer ofte som et lyn fra en klar himmel UDEN forvarsel, og opvågning kan være lige så hurtig.
Årsager:
- arytmi: HR <40 eller >180 kan nedsætte MV og føre til cerebral iskæmi og synkope dvs hhv bradykardi (sinusknudedysfunktion eller AV-blok) eller takykardi (SVT/VT)
- strukturel kardiel sygdom: AS, MS, HCM, AMI, LE, myxom

Dvs.
vasovagal: med forvarsling og evt eksretafgang
kardiel: uden forsvarling og uden eksretafgang

65

Differential diagnoser til synkope

Helt/delvist bevidsthedstab
- Epilepsi (tungebid?, følges af tågetilstand)
- Hypoglykæmi (forudgås af sved, sult og ubehag)
- Vertebro-basilar transitorisk cerebral iskæmi
- Hovedtraume

Uden bevidsthedstab
- Somatisering
- Katapleksi (drop attacks)
- transitorisk cerebral iskæmi i carotis

66

Udredning af synkope

Anamnese:
- kardielle: sygdomme/dispositoner
- aktuelle situation: aktivitet/hvile, stående/liggende, hoste, miktion, afføring, beskrivelse af anfaldet og restitutionsperioden.
- prodromer: svimmelhed/kvalme, dyspnø, palpitationer, angina
- differential diagnoser: kramper/ ekskret afgang /tungebid (epilepsi)

Objektivt:
- neurologisk US
- st.c. --> hjertesygdom?
- ekg
- blodprøver --> væsketal, blodsukker

Hvis mistanke om kardiel:
- Holtermonitorering
- EKKO

Hvis mistanke om refleksmedieret
- vippelejetest --> vasovagal og ortostatisk
- carotismassage --> sinuscaroticussyndrom
- ortostatisk BT måling

67

Behandling af synkope

Refleksmedieret: som ved ortostatisk hypotension --> undgå triggere og lav fysisk kontamanøvre, samt seponer antihypertensiva

Kardiel: behandl hjertesygdom.

68

Hvordan inddeles medfødte hjertefejl?

Strukturelle medfødte hjertesygdomme inddeles i:
Simple
- Atrieseptumdefekt (ASD) (acyanotisk)
- Ventrikelseptumdefekt (VSD) (acyanotisk)
- Valvulær pulmonalstenose
- Coarctatio aortae (acyanotisk)

Komplekse
- Fallots tetralogi (cyanotisk)
- transposition af de store arterier (cyanotisk)
- univentrikulære hjerter

Non-strukturelle: kongenit kardiomyopati, kongenitte brady- (fx antistiofinduceret 3. grads AV-blok) og takyarytmier.


*Cyanotisk strukturel hjertesygdom medfører en række specifikke risici pga af veno-arterielle shunt hvorfor de behandles i en gruppe for sig.

69

Hvilke er de mest almindelige medicinske problemstillinger hos voksne med kongenitte hjertesygdomme

- akut hjertesvigt
- arytmi

*langt de fleste med simpel (og kompleks) kongenit hjertesygdom skal ved akut sygdom behandles som alle andre, såfremt de har en god ventrikel funktion. Der er dog en del patienter som ikke vil have god ventrikelfunktion, klapproblemer og resterende shunts og her skal man være særlig varsom.

70

Hvad følger ofte med cyanostiske hjertefejl?

De har grundet deres cyanose ofte også multiorganpåvirkning med sekundær erythrocytose, trombocytopeni, nefropati og thyroideapåvirkning. Der er derfor øget risiko for cerebrale og pulmonale thromboembolier, jernmangel og blødning.
Patienterne vil være klinisk marginale og kan blive hæmodynamisk påvirkede af relativt milde akutte tilstande såsom arytmi, infektion og dehydrering.

Idet cyanosen skyldes veno-arteriel shuntning vil de ofte IKKE respondere på ilt - spørg til vanlig saturation.
Det er vigtigt at bruge filtre på venflons og drops da der er direkte forbindelse mellem vene- og systemkredsløbet og de derfor er i øget risiko for luftembolier.

71

Hvad skal man være obs på ved patienter med kunstige klapper og feber?

Ptt med kunstige klapper, der udvikler endokardit, kan udvikle stenose i klappen i stedet for insufficiens - derfor betragtes patienter med kunstige klapper og infektion som udvikler nyopstået klapstenose som havende endokarditis indtil det modsatte er bevist.

72

Hvordan forholder mig sig til infektion hos ptt med medfødt hjertesygdom

- simple hjertefejl: som normalt, obs øget risiko for endokarditis.

- komplekse hjertefejl: som normalt, det kan dog være svært at lave en TEE, så ved mistanke om endokarditis opstartes AB på lav tærskel, efter der er taget venyler.

- cyanotiske hjertefejl: som øvrige, dog har disse ptt øget risiko for at udvikle hjerneabscesser med udspring i det venøse system.

73

AK-behandling hos ptt med medfødt hjertesygdom

Generelt er der dårlig evidens for AK-behandling, men generelt siges at:

- simple med AFLI gives NOAK

- komplekse og cyanotiske hjertefejl gives Maravan

74

Anæstesi hos ptt med medfødt hjertesygdom

- simple hjertefejl: kan som udgangspunkt bedøves og opereres lokalt efter vanlige retningslinjer.

- komplekse hjertefejl: afhænger af underliggende anatomi, ventrikelfunktion, klapproblemer, og resterende shunts. Bør altid konfereres med HSE (højt specialiseret enhed)

- cyanotiske hjertefejl: anæstesi og operation bør altid foregå på HSE.

75

Efter hvad optræder lungeabsces hyppigst?

Aspirationspneumoni og som komplikation til pneumoni hos immunsupprimerede.
Oftest S. Aureus.

76

Symptomer og fund ved lungeabsces

Symptomer:
- Feber, almen sygdomsfølelse, tør hoste og stingsmerter ved pleuranær absces
- Ved patienten med pneumoni vil lungeabsces give et protraheret forløb eller tilbagefald
- Hyppigt vil abscessen pludselig perforere til bronkiesystemet --> voldsom purulent ekspektoration

Fund:
- TXR: væskespejl efter perforation til bronkietræet
- CT: primært!

77

Diagnostik af lungeabsces

Typisk protraheret pneumoni og stationært/tiltagende infiltrat på røntgen.
Ved spontan perforation stilles diagnosen på det kliniske forløb og tilkommet væskespejl på røntgen.

78

Behandling af lungeabsces

3 uger AB behandling (penicilin i.v. + metronidazol p.o. som initial empirisk behandling --> justeres efter dyrkningssvar)

Sjældent indikation for kirurgisk behandling!!!
- evt drænage til bronkietræet. Transkutan drænage er kontraindiceret.

79

Hvor mange børn om året fødes med en medfødt hjertesygdom

Ca. 450 - fleste opdages allerede under graviditeten. Ca. 22.000 danskere lever i dag med en medfødt hjertesygdom.

80

Hvad karakteriserer fallots tetralogi

Et hul i skillevæggen mellem ventriklerne (VSD) og en forsnævring mellem højre ventrikel og arterie pulmonalis (pulmonalstenose). Samtidig er aorta skubbet lidt i forhold til septum (overridende aorta).

På grund af forsnævringen mellem højre ventrikel og a. pulmonalis må kammeret arbejde mod et højere tryk hvilket medfører hypertrofi.

Hvis der ikke er ret meget forsnævring ud til lungepulsåren, vil blodet strømme gennem VSD'en til det HV, som om der kun VSD'en. Hvis der derimod er moderat eller svær forsnævring til lungerne, vil blodet strømme den modsatte vej gennem hullet, således at det mindre iltede veneblod fra HV når over på hjertets venstre side og dermed nedsætter iltindholdet i kropspulsåren. Patienterne bliver derfor mere eller mindre cyanotiske (”blå”) afhængig af, hvor meget blod der strømmer over.

De fleste Fallot patienter bliver opdaget tidligt - enten på grund af cyanosen (blåfarvningen) eller på grund af en mislyd.

81

Hvordan stilles diagnosen Fallots tetralogi

Ved ultralyd.
De fleste børn med Fallots sygdom opereres, når de er mellem 6 og 12 måneder gamle. Det er vigtigt at vide, at det ikke er farligt for børnene at være blå, indtil operationen foretages.

82

Hvordan opereres Fallots tetralogi og hvilke komplikationer er der?

Operation:
Ved operationen lukkes VSD'en med en patch, mens forsnævringen fjernes, f.eks. ved at den tykke væv, der spærrer for blodet, skæres væk, og den snævre klap til lungepulsåren åbnes. Hvis forsnævringen ikke kan fjernes tilstrækkeligt på denne måde, må kirurgen udvide det snævre område ved at indsy en kunststof-lap i selve lungepulsåren dér, hvor den snævre klap sidder. På denne måde kan næsten alle grader af forsnævring fjernes.


Komplikation
Klappen mellem HV og lungepulsåren bliver helt utæt. Det betyder, at HV fremover må pumpe ekstraordinært meget blod ud hver gang, fordi godt halvdelen vil strømme direkte mellem hvert hjerteslag. Dette fører naturligvis til en stor og konstant overbelastning af pumpekammeret.

83

Hvad er Ebsteins sygdom og hvilke konsekvenser har det?

Her er tricuspidalklappen dels forskudt ned i højre ventrikel, dels mere eller mindre misdannet.
Højre ventrikel bliver altså for lille og højre atrie for stort.
Ofte er der samtidig ASD.

Det lille HV pumper ikke så effektivt som normalt, og da trikuspidalklappen næsten altid er utæt, vil der ofte være regurgitation af iltfattigt blod fra HA gennem hullet i skillevæggen til venstre side. Aortas iltindhold bliver lavere end normalt, og patienten bliver mere eller mindre cyanotisk.

84

Hvordan inddeles thorakale aortasygdomme?

- aneurismer
- aortadissektion (A og B)
- traumatiske aortalidelser

85

Definer aneurisme

= abnorm dilatation af en arterie, med en 50% forøgelse af aortasdiameter ift tilstødende normal aorta.
Er diameteren <3 cm er der tale om aortaekstasi.

86

Hvordan inddeles anuerismer

Sande (dilatationen omfatter alle arterievæggens lag)
- ægte
- sakkulært

Pseudo (opstår efter en bristning i karvæggen med hæmatomdannelse udenfor lagene i arterievæggen).

(Dissektion)

87

Hvor er de thorakale aneurismer hyppigst lokaliseret og hvad er gennemsnitsalderen på diagnosticeringstidspunktet

- Ascendens (60%)
- Descendens (30%)
- Arcus (10%)

Gennemsnitsalderen på diagnosetidspunktet er 65 år for mænd og 75 år for kvinder.

88

Ætiologi for aortaaneurismer

Flertallet af aneurismer i aorta ascendens er associeret med degenerative forandringer i aortavæggens elastiske media, mens de i descendes typisk er forårsaget af aterosklerose.
Grunden er at der er flere elastiske fibre i ascendens.
Endvidere har mange patienter hypertension.

Aterosklerose er den hyppigste ætiologi for alle dele af aorta thoracalis.

89

Hvad er annuloaortal ektasi

Kombinationen af aneurisme i ascendens, dilatation af sinus valsalva og dilatation af aorta annulus.

Kan forekomme i isoleret form eller som led i Marfan.

90

Hvilken strukturel hjertefejl kan aneurismer være associeret med?

Bicuspid aortaklap.
Det er en poststenotisk dilatation af ascendens som bliver tiltagende ektatisk og efterhånden udvikles et egentlig aneurisme. Poststenotisk dilatation ses ikke sjældent hos ptt med AS.