Kirurgi (+ hjertesygdomme) Flashcards Preview

Hjerte-lunge-kar > Kirurgi (+ hjertesygdomme) > Flashcards

Flashcards in Kirurgi (+ hjertesygdomme) Deck (185)
Loading flashcards...
91

Kan der udvikles aortaaneurisme pga infektion?

Ja - tidligere var syfilis en hyppig årsag, men er nu sjælden. Hyppigste bakterielle agens i dag er S. Aureus og Salmonella.

92

Symptomer på thorakalt aortaaneurisme

60% har symptomer på diagnosetidspunktet.
- smerter og symptomer fra omkringliggende organer.

Ascendens:
- smerter i prækordiet og stråler op imod hals og kæbe

Descendens:
- smerter mere distalt i thorax

Thorakoabdominale:
- smerter i lænd og ryg, samt øvre abdomen.

*tryksymptomerne kan blive meget udtalt og mimere vena cava sup syndrom, give stridor og dyspnø hvis trykken på trachea eller hæshed ved n. recurrens.

93

Symptomer på ruptur af thorakalt aneurisme

Pludselig opståede smerter i thorax, hypotension og besvimelsestilfælde.
Ruptur forekommer hyppigst til venstre pleura eller intraperikardielt med følgende tamponade.
Kan også rumpere til øsofagus og medføre aortaøsofageal fistel der giver hæmatemese og melæna.
I sjældne tilfælde kan der opstå fistler til lunger eller luftveje --> hæmoptyse.

94

Paraklinik ved thorakalt aneurisme

TXR: bredeøget mediastinum og displacering af trachea eller øsofagus.

TTE/TEE: god til ascendens og descendens, men dårlig til visualisering af halskar. Men kan skelne mellem egentlig aneurisme og dissektion og hæmatomer (pseudo).

CT/MR: god til lokalisering og udstrækning og kan anvendes både til primær diagnose og til kontrolforløb.

95

Behandling af thorakalt aneurisme

Asymptomatiske patienter med aneurisme i ascendens >5,5 cm skal tilbydes operation. Er aneurismet lokaliseret i arcus eller descendens tilbydes operation >6,5 cm.

Symptomatiske ptt ifa tryk på omgivelser eller smerter eller vokser aneurismet med mere end 0,5-1 cm pr år, er der umiddelbart indikation for OP også selvom aneurismet er <5,5 cm.

*OBS overvej altid komorbiditet især høj alder, samtidig lungesygdom, nedsat nyrefunktion eller iskæmisk hjertesygdom.

** Ptt med operationskrævende AS eller AI med aortadiameter >4,5 cm bør samtidig have udført aortakirurgiskintervention.

96

Definer Marfan

= en autosomal dominant arvelig sygdom, hvor der opstår en defekt i dannelsen af fibrillin i BV.
Prævalensen er 4-6/100.000.

97

Patofysiologi ved Marfan

Karakteriseret ved kardiovaskulære, øjen- og skeletmanifestationer. Høje slanke med lange fingrer og tæer med hypermobile led. De kardiovaskulære forandringer omfatter både hjerte og kar med MI og AI, sidstnævnte især sammen med dilatation af aortaroden og ascendens. Ofte ses en løgformet udvidelse af aortaroden ifa annuloaortal ektasi.

98

Symptomer på Marfan

CVD symptomer optræder allerede fra 20 års alderen.
- MI/AI: dyspnø, træthed, uregelmæssig puls, samt trykken og smerter i brystet, undertiden kombineret med synkoper.
- tryksymptomer

Ptt kendt med Marfan følges ambulant med CT-skanning og UL for at følge klapfunktion og størrelse på aorta.

99

Behandling af Marfan

Ptt med MI eller AI opereres på de sædvanelige indikationer. Er der udviklet dilatation af aorta ascendens, tilbydes operation, når diameteren >5cm pga den øgede risiko for ruptur og dissektion.
Der er endvidere øget risiko for ruptur hvis de har en hurtig dilatation af aorta med 5-7mm/år, hvorfor de tilbydes operation også selvom de er asymptomatiske.

Efter operation følges ptt livslangt med regelmæssig CT og UL. En del ptt vil udvikle nye aneurismer og 25-30% vil have behov for en ny operation inden for 10 år.

100

Definer aortadissektion

= blodet trænger ud i aortavæggen som følge af en bristning af intima. Herved skilles intima og media fra adventitia, og der opstår to lumina, hvor det oprindelige er det ægte, og rummet adventitia og intima benævnes det falske lumen. Det falske lumen er næsten altid det største pga adventitias eftergivelighed.

101

Hvordan inddeles dissektioner

- A dissektion = aorta ascendens + evt varierende dele af den resterende del af aorta
- B dissektion = aorta descendens + distalt herfor eller proksimalt i arcus til truncus brachiocephalicus.

Ved type A er entry lokaliseret prosimalt for afgangen af venstre subclavia, og ved type B er entry lokaliseret distalt for venstre subclavia.

102

Ætiologi for aortadissektion

1. degenerative forandringer (ex alder, Marfan)
2. unicuspid eller bicuspid aortaklap
3. coarctatio aortae
4. arteriel hypertension (en af de vigtigste prædisponerende faktorer hos ca. 75% af ptt)

103

Komplikationer til aortadissektion

- i takt med at dissektionen breder sig, vil sidegrene til halskar, medulla og de viscerale organer kunne blive komprimeret med deraf følgende risiko for iskæmi

- trombedannelse i falske lumen

- ved retrograd dissektion fra arcus ned i ascendens og videre ned omkring aortaklappen (der kan blive insufficient) og ud i koronarkarrene, men risiko for myokardieinfarkt og pumpesvigt.

- ruptur af det falske lumen ud i perikardiet med deraf følgende tamponade, eller til pleura (hyppigst på venstre side)

104

Symptomer på aortadissektion

- Smerter: Hos >90% er det første symptom pludselig indsættende kraftige smerter. Ved type A er de lokaliseret opad til i brystet med udstråling til hals og skulder. Ved type B-dissektion er smerterne lokaliseret distalt med udstråling til ryggen og lænderegionen.

- Hypotension og shock med overfladisk respiration

- ca. 50% har manglende puls i a. femoralis eller a. radialis.

- fokale neurologiske udfald pga aflukning af halskar eller embolisering til hjernen.

- ved aortainsufficiens udvikles evt lungeødem og venstresidig hjerteinsufficiens.

- ved aflukning af de viscerale kar til tarm kan der udvikles mesential trombose og reduktion af nyrefunktionen ved afklemning af nyrearterierne.

105

Diagnostik af aortadissektion

1. Røntgen thorax --> breddeøget mediastinum med forstørret aorta og undertiden ansamlinger i pleura.

2. Supplering med CT eller MR (bedre end EKKO til halskar)

- EKG
- EKKO (helst TEE)

106

Behandling af aortadissektion

Intensiv monitorering og kontrol af evt hypertension samt smertebehandling.

- Ved type A er der umiddelbar operationsindikation
- Ved type B er behandlingen primært konservativ i form af blodtryksregulation med betablokkere og vasodilaterende farmaka. Kun ved blødning kan der være indikation for stentanlæggelse, men åben operation med protese er meget sjældent.

107

Definer penetrerende arteriosklerotisk ulcus

= en tilstand hvor et aterosklerotisk plaque penetrerer gennem lamina elastica interna og forårsager en lokaliseret blødning mellem media og adventitia (intramuralt hæmatom).

108

Diagnostik og behandling af penetrerende arteriosklerotisk ulcus

Diagnosticeres ved CT eller MR.

Behandling i form af monitorering og kontrol af evt hypertension samt smertebehandling. Da der er betydelig risiko for aneurisme dannelse og ruptur samt udvikling af dissektion, er der indikation for indsættelse af rørprotese ved lokalisering i ascendens eller indsættelse af stent/rørprotese i descendens.

109

Hvornår mistænkes (traumatisk) aortaruptur?

Ved manglende puls i lyskene og højt BT i armen!

RTX: breddeøget mediastinum (uspecifikt)

110

Definer kronisk iskæmi (UE)

= nedsat blodforsyning til benene på grund af stenoser eller okklusioner betinget af arteriosklerose eller arterielle blodpropper.

111

Hvordan inddeles kronisk iskæmi i UE

Fontaineklassifikationen:
- Stadium 1: ingen symptomer

- Stadium 2: claudicatio intermittens, som underinddeles i:
2a: ingen hvilesmerter, men claudicatio med gangdistance >200m
2b: ingen hvilesmerter, men claudicatio med gangdistance <200m

- Stadium 3: natlige smerter og/eller smerter i hvile

- Stadium 4: iskæmiske sår eller gangræn

Stadium 3 og 4 benævnes også "kritisk iskæmi".

112

Hvordan definerer man aterosklerose i benene (også kaldet perifer aterosklerose)

= enten claudicatio intermittens eller et ankel-brakialt index <0,9 (ABI).

Mange med et index <0,9 vil dog være asymptomatiske, men deres risiko for kardiovaskulær morbiditet (især AMI og apopleksi) vil være lige så høj som den for patienter med claudicatio.

Der er påvist stigende forekomst af nedsat ABI efter 40-års alderen. I 70-80 års alderen vil 20-25% have nedsat ABI, men kun 15-25% vil have symptomer.

113

Symptomer/smertekarakteristik på kronisk iskæmi i UE

- smerterne kan variere fra dag til dag og efter om underlaget er blødt eller hårdt.

- træthed eller benet låser

- hyppigst lægsmerter (!) men symptomerne kan også starte i lårene eller sjældnest omkring hofterne. Smerternes placering er oftest sammenhængende med obstruktionens anatomiske placering.
Obstruktion af a. femoralis superficialis (perifer obstruktion) medfører typisk lægclaudicatio, mens obstruktion af bækkenkarrene (central obstruktion) medfører femoral og måske også lægclaudicatio.

- karakteristisk opstår smerterne hurtigere hvis man skal gå op ad bakke eller trapper, hvis man går hurtigt eller bærer noget tungt --> alt det kræver øget blodgennemstrømning.

- derefter kommer hvile smerter, specielt når benene kommer vandret om natten. Smerterne sidder typisk i tæerne eller fødderne og kan lindres hvis de sænkes udover sengekanten.

- senest optræder spontan sårdannelse perifer på fødderne eller hvor der opstår tryk på foden.

Kig endvidere efter:
- ødem af ankler og underben (giver et prej om hvor meget de bevæger sig)
- føddernes farve og om der opstår lividitet (bleghed) ved elevation af benene.
- kapillærrespons og om det er forlænget
- muskel atrofi af underbenet
- behåring
- puls-palpation
- begyndende sår
- sensibilitet

114

Hvordan kan arteriosklerotiske sår og venøse sår sklenes fra hinanden ?

Arteriosklerotiske sår er hyppigst beliggende på forfoden eller tæerne, mens sår omkring den mediale malleol hyppigst er venøse.

115

Paraklinik ved kronisk iskæmi på UE

- distal blodtryksmåling(!) bør foretages ved alle med symptomer på UE iskæmi. Husk også armene.

116

Differentialdiagnoser til claudicatio

- artrose i hofte, knæ eller fod: smerterne er til stede fra start og kan evt forbedres efter "opvarmning".

- spinalstenose eller nerverodskompression: smerter og følelses af kraftesløshed, ofte bilateralt i baller og baglår. Minder tit om claudicatio. Ofte skal ptt sidde ned eller bøje sig henover noget for at symptomerne letter.

- kronisk kompartment syndrom: smerter i lægmuskulaturen som udløses efter træning og kun langsomt lindres i hvile. Elevation af benet hjælper ofte. Sjældent, ses hyppigst hos yngre muskuløse sportstrænede personer.

- venøs claudicatio: smerter i hele benet, dog mest i underbenet. Opstår efter gang. Skyldes ophobning af blod pga obstruktion i de store vener efter forudgående DVT eller defekte veneklapper. Ofte forbundet med ødem og en anamnese med DVT. Sjælden tilstand.

117

Forløb og prognose med kronisk iskæmi i UE

Asymptomatiske patienter med et ABI <0,9 og ptt med claudicatio har højere risiko for udvikling af kardiovaskulær/cerebrovaskulær lidelse end baggrundsbefolkningen.

Hvis opfordring til rygestop, regelmæssig motion og sunde kostvaner overholdes, vil langt de fleste aldrig udvikle hvilesmerter eller gangræn.

118

Behandling af kronisk iskæmi i UE

1. Livsstilændring og medicin (ASA/clopidogrel* + statin) samt regulering af grundsygdom (fx diabetes, hypertension). Derudover gangtræning og anden træning hvor pulsen kommer op --> fremmer dannelse af kollateraler.

*ASA hvis der kun er manifestationer i ét kargebet, og clopidogrel hvis pt derudover har aterosklerotisk hjertesygdom eller tildigere apopleksi.

2. Kirurgisk revaskularisering. Her skelnes mellem
- claudicatio intermittens
- kritisk iskæmi med hvilesmerter, sårdannelse eller manifest gangræn. Her afhænger revaskulariseringen af at patienten efter OP kan komme op og gå eller bevare standfunktion. Det giver altså ikke mening at operere kørestolsbrugere f.eks. her er pt bedst tjent med en primær amputation.

119

Operationstyper og indikationer

- PTA (perkutan tranluminal angioplastik): iliacastenoser eller korte (<10 cm) okklusioner i fx a. femoralis superficialis.

- Bypass-operation: længere okklusioner og infragenikulære okklusioner, "mild" kritisk iskæmi - generelt er holdningen at man ikke nødigt laver bypass alene pga claudicatio, der skal helst være kritisk iskæmi. Grunden er at der er en ikke ubetydelig risiko for komplikationer. Generelt foretrækkes egne vener, frem for grafts.

- Amputation: svær kritisk iskæmi, især hvis der opstår rigiditet (i så fald er det kontraindiceret at revaskularisere da det frigiver myoglobin, kalium og andre toksiske stoffer til blodbanen der vil gå til hjertet og nyrene!)

120

Definer akut iskæmi

= pludselig opstået nedsat blodforsyning til underekstremiteten.