Kirurgi (+ hjertesygdomme) Flashcards Preview

Hjerte-lunge-kar > Kirurgi (+ hjertesygdomme) > Flashcards

Flashcards in Kirurgi (+ hjertesygdomme) Deck (185)
Loading flashcards...
121

Årsager til akut iskæmi i UE

- trombosering i en i forvejen arteriosklerotisk arterie (hyppigst!)
- embolus fx pga atrieflimmer, klapsygdom, AMI, aneurisme, arteriosklerose
- iatrogene læsioner (punkturer, utilsigtede arterielæsioner)
- kartraume (dissektion, kontusion, transektion)
- graft trombose (også hyppig, og nok den hyppigste årsag til akut/subakut behandling)
- trombofili (Leidenfaktor 5, protein S + C, andre)
- vaskulitis
- malignitet
- stråleskade
- entrapment
- cystisk adventitiel sygdom
- injektion ved stofmisbrug
- underliggende medfødt trombose tendens (især hos yngre, skyldes små ulcera i karsystemet med efterfølgende trombose)

122

Symptomer på akut iskæmi i UE

- smerter
- bleghed/cyanose
- paræstesier
- paralyse
- manglende puls perifert for okklusionen

Hos nogle vil tilstanden bedres lidt med tiden, mens andre vil få tiltagende smerter i lægmusklen med ophævet sensibilitet og efterhånden ophævet funktion af ankelledet og til sidst rigor med livores. Disse kendetegnes ved ikke at svinde for tryk.
Rigiditeten vil forsvinde igen efter 12-16 timer, men ekstremiteten er trods dette tabt, og revaskularisering på ikke udføres.

Ved elevation af en svært iskæmisk ekstremitet vil foden afbleges prompte og der vil være svært nedsat BT.

123

Hvor hurtigt vil dyb iskæmi komme efter en aflukning af arterie femoralis eller poplitea?

Der vil opstå dyb iskæmi i løbet af 4-6 timer.

En traumatisk lukning af a. poplitea er en af de hyppigste årsager til amputation hos yngre. (Yngre har få kollateraler og tåler derfor kortere iskæmi tid).

124

Differentialdiagnose til akut iskæmi af UE

- venetrombose
- neuritis
- ischias, akut diskusprolaps
- tendinitis
- fibersprængning

125

Hvordan diagnosticeres akut iskæmi af UE

Arteriografi, UL, CT/MR-angiografi

126

Behandling af akut iskæmi af UE

Har patientens ekstremitet nedsat sensibilitet og påvirket motorik, skal revaskularisering udføres som hasteindgreb.

Ved embolier og kartraume er operation hyppigst (bypass eller TEA - samlet set vil 30% miste benet uanset.

Trombolyse kan kun komme på tale hvis ekstremiteten ikke er akut truet!

127

Komplikationer til kirurgisk behandling af akut iskæmi af UE

- sårinfektion
- kompartment syndrom
- nerveskade (!)
- mindre amputationer af tær eller forfod

128

Medicinsk profylakse ved akut iskæmi af UE

Ptt med arteriosklerotisk sygdom sættes i behandling med statiner og ASA/clopidogrel.

Endvidere undersøges for ikke erkendte hjertelidelser eller hos yngre for koagulationsdefekter.

129

Hvordan kendetegnes den diabetiske fod?

Sår, evt med infektion, gangræn og skeletsammenfald (Charcot-fod).

Fordi diabetikere har nedsat immunforsvar og oftere får sårinfektioner er fodsår med iskæmisk baggrund særlig farlig hos diabetikere, da det hurtigere breder sig og de ikke mærker det pga neuropati.

Kendetegnet ved diabetisk aterosklerose er at de aterosklerotiske forandring er mere perifert lokaliseret i crus- og/eller fodarterier, mens de hos typiske ikke-diabetikere ofte er lokaliseret i bækken- og femoralkar.
Dette gør også mange diabetikere inoperable da en bypass ikke kan hæftes så perifert.

130

Hvad omfatter den akutte behandling af et inficeret tå- eller fodsår hos en diabetiker?

Akut incision og evt lokal amputation.

131

Definer aneurisme i UE

= diameter på et arteriesegment er mere end 1,5 x større end den normale diameter lige centralt for læsionen. Inddeles ligeledes i ægte aneurismer og pseudoaneurismer.

132

Forekomst af aneurismer i UE

Af aneurismer uden for aorta og aa. iliaca udgør aneurismer i poplitea ca 70%. Næsthyppigst er aneurismer i a. femoralis. Tilsammen udgør de 90% af samtlige perifere aneurismer.

Poplitea aneurismer ses næsten udelukkende hos midaldrende og ældre mænd.

Aneurismerne er i 50% af tilfældende bilaterale og hos 1/3 vil man også kunne påvise aortaaneurisme og/eller i a. femoralis.

133

Ætiologi og patogenese for aneurismer i UE

Hyppigst pga degenerative forandringer (fremmes af tobak) - selvom både infektiøse og traumatiske aneurismer også er almindelige.
Derudover ses de også hos Marfan og Ehlers-Danlos.

134

Symptomer og fund ved aneurismer i UE

50% er asymptomatiske.

Eller ses symptomer betinget af iskæmi og lokalt tryk på omgivende strukturer. Iskæmiske symptomer kan være både kroniske eller akutte.

135

Diagnostik af aneurisme i UE

Mistanke om eller palpation af en pulserende udfyldning i lysken eller fossa poplitea --> UL eller angiografi af centrale og perifere forhold.

136

Forløb for pseudoaneurismer efter hhv punktur og proteseanastomoser

Pseudoaneurismer efter punktur tromboserer og lukker ofte spontant, mens falske aneurismer ved proteseanastomosesteder ofte vokser og til sidst rumperer.

137

Behandling af aneurismer i UE

- små aneurismer uden parietaltrombe vil man også vælge at observere, og kun behandle aktivt hvis de vokser.

- behandlingen retter sig imod at ekskludere aneurismet fra cirkulationen og dermed forhindre embolisering og vækst. For at bevare blodforsyningen er det næsten altid nødvendigt med en rekontruktion vha en bypass.
Ved korte anatomisk tilgængelige aneurismer vil man vælge direkte rekonstruktion, mens man ved mere komplekse vil anvende blindlukning kombineret med en længere bypass.

138

Definer popliteal entrapment

= en relativt sjælden tilstand, som skal mistænkes, når veltrænede typisk yngre personer har claudicatiolignende symptomer.
Skyldes en anatomisk variant hvor arterien går uden om det mediale hoved af musculus gastrocnemius i stedet for at passere imellem de to hoveder. Herved komprimeres arterien ved fleksion, og det kan fremkaldes ved aktiv plantarfleksion af foden, hvorved fodpulsen forsvinder.
Hos 2/3 er tilstanden bilateral --> diagnosticeres ved samtidig UL.

Nogle medfører kompressionen aneurismedannelse eller trombose.

Behandlingen består i deling af det mediale hoved af musklen, evt suppleret med rekonstruktion af arterien.

139

Definer cystisk adventitiel nekrose

= en cystisk abormitet i adventitia i a poplitea, som forårsager kompression af arterien, evt kompliceret med trombose.

Mistænkes når unge mennesker uden risikofaktorer udvikler claudicatio.

Arteriografi viser kort stenose eller okklusion omkring ledlinjen og i øvrigt normale arterier.

Cysterne kan fjernes kirurgisk men recidiverer ofte og ved okklusion eller trombose vil en kort bypass være nødvendig.

140

Definer Morbus Buerger (trombangitis obliterans)

= en systemisk vaskulitis knyttet til tobak, der afficerer middelstore arterier og vener i ekstremiteterne.

Overvejes hos unge mænd med stort tobaksforbrug og med symptomgivende ekstremitetsiskæmi, ofte kritisk.

Tilstanden er sjælden i nordeuropa men ses oftere i mellemøsten og asien.

Patoanatomisk angribes arterier på crus og fod hyppigst, og der er ofte periarterielt ødem omkring den tromboserede arterie.

Behandling er tobaksophør og motion.

141

Årsager til akut iskæmi af OE

- grafttrombose
- emboli (frra hjertet, AFLI) (hyppigst)
- dissektion
- trombose
- aneruisme
- thoracic output syndrome (TOS)
- halsribben
- traume
- iatrogen
- myxom
- ergotisme
- narkomani

142

Undersøgelser og operationsindikation for akut iskæmi af OE

- mærk efter puls
- evt Doppler og trykmåling af underarmen
- er symptomerne usikre foretages funktionstest med gentagne håndknytninger og hvis symptomerne ikke forværres vil der for de fleste ptt vedkommende ikke være operationsindikation --> embolektomi (fjernelse af embolus med et ballonkateter via en tværarteriotomi på a. brachialis). evt bypass.

143

Årsager til kronisk iskæmi af OE

- aterosklerose (hyppigst)
- mindre embolier
- traumefølger
- arteritis (fx Takayasus arteritis, Mb. Buerger
- aortadissektion
- anlagt dialysefistel
- svær Mb. Raynaud

Generelt sjælden, kun ca. 5% sammenlignet med UE.

144

Symptomer på iskæmi i OE

- claudicatio
- BT reduktion til 40-50%
- lokaliseret i hånd og underarm
- ved mere udbredte forandringer ses hvilesmerter om natten når BT er lavest.
--> sår på fingrene som heler dårligt --> gangræn
--> udtalte smerter, med mindre der samtidig er diabetisk neuropati eller parese med ophævet sensorisk nervesystem.
--> "blå finger" pga små embolier fra aterosklerotiske plaques. Fingeren vil være smertefuld, cyanotisk og med dårlig kapillærrespons, evt med sår og gangræn.

145

Differential diagnoser til kronisk iskæmi i OE

Hvis der kun er claudicatio med moderat tryknedsættelse skal man overveje:
- cervikal diskusprolaps
- diabetisk neuropati
- thoracic outlet syndrome
- stroke
- karpaltunnelsyndrome
- Mb. Raynaud

146

Behandling af kronisk iskæmi i OE

- ved aorta-nær okklusion: subclaviatransposition til a. carotis communis, bypass fra carotis til subclavia eller axillaris (vendt vene)
- TEA (hyppigst)

147

Komplikationer til kirurgiske behandling af kronisk iskæmi i OE

- stroke (1%)
- nerveskade på plexus brachialis
- infektion
- læsion af ductus thoracicus og lymfocele

148

Definer Thoracic outlet syndrom (TOS)

= ved passage fra halsen til armen gennem scalenerporten kan der opstå tryksymptomer fra nervesystemet, venesystemet og arteriesystemet.

149

Forekomst af Thoracic outlet syndrom

Findes i mange grader og er meget udbredt. Men for de svære tilfælde opereres kun 10-20 ptt om året på karkirurgisk afdeling i DK. Incidensen er højest hos kvinder mellem 30-40 år.

150

Årsager til Thoracic outlet syndrom

- halsribben
- strengdannelser
- callus efter (clavikel)fraktur
- scalenus hypertrofi
- sagging af skuldrene
- traume(?)