Liver Pathology 2 - Abszess, Tumors, Portal Hypertension Flashcards Preview

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Flashcards in Liver Pathology 2 - Abszess, Tumors, Portal Hypertension Deck (44):
0

Bakterieller leber abszess

Etiology

Ascend biliäre ansteckung:
= Häufig
Wegen:
Biliärer lithiase,
Caroli Krankheit,
Hydatic Zyste


Blutansteckung ( portal oder arterial ):
Intraabdom infektion (Blinddarmentzündung, diverticulitis)
Andere: endocarditis

Leber wunden infektion:
Trauma
Tumorale nekrose
Parasiten
Fremdkörper etc

1

Abszess

Bakterien

Gram neg: E.coli
Anaerobs: Bacteroides, Streptococcus
Gram pos: extra-abdominale Quellen

2

Hep abszess

Klinische zeichen

Fieber, Schüttelfrost
Rechter upper quadrant schmerz
~Ikterus, Hemobilia
Starke sepsis

3

Hep abszess

Lab test

Leukozytose
Anemia
Schlechte leberwerte: schlechte funktion, insbesonders: AP⬆️

US,CT,MRI
Abdominaler x-ray (Flüssigkeit / Gas)

4

Hepatic abszess

Behandlung

OP, AB
Percutan drainage mit hilfe von CT, US
Multiple abszesse: AB
ERNÄHRUNG ‼️‼️ (sehr catabolische patienten)
Mortaliät: 40% in schweren fällen

5

E. Hystolitica

Ungefähr 10 % Der Population ist infiziert mit E. Hystolitica

Dritthäufigste Ursache für tod (nach schistosomiasis und malaria) für Parasiten Infektion

Häufig in tropischen Ländern wie: Indien, Mexiko, zentral und Süd Amerika.

90 % der Infektionen sind asymptomatik

Die restlichen 10 % verursachen dysentery bis hin zu amoebic Leber Abscess.

Ausgebreitet durch mit Stuhl infiziertes Wasser oder durch essen welches durch schmutzige hände infiziert wurde.


6

Amoebiasic Abszess

-Entamoeba hystolitica (protozoa) - darm amoebiasis ---- durch: portaler Blutkreislauf
-normalerweise einzeln
-rechter lobe: in 90% der fälle
-indirekter hemaglutinations test
- ‼️ steriler Eiter mit "anchovy pasten" Aspekt ‼️☝️
-Der Abscess kann manchmal in die Pleuralen, Peritonealen oder Pericarden Hohlräume einreissen.




7

Amoebiasic Abszess

Behandlung

-Metronidazol iv
-OP Behandlung: nicht nötig (aspiration nur bei großen abszessen)

-Komplikationen: sekundäre bakterielle Infektion, riss in nebenliegenden Strukturen (Pleura, Pericardium, Peritoneum)

8

Leber Krebs

Benign: Hemangioma

Hemangioma
_____
Häufigster gutartigster Leber Tumor.
Solitär / multiple
Mikroskopisch : vaskuläre Seen mit normalen Endothel

-Normalerweise: keine Symptomatologie
-Unerwartete Diagnose bei US, CT, X-Rays (Verkalkungen)
-Klinisch und imagistischer follow-up
-Evolution: Zerquetschung, Leberkapsel Erweiterung
-Symptomatischer Hämangiom: OP

9

Leber Tumor

Hepatic Adenoma

-Selten
-Frauen: Antibabypille
-Männer und Frauen: anabolische steroide

Klinisch:
45% - fühlbare Masse/Bauchschmerzen
30% - spontaner Riss -> hemoperitoneum-> mortaliät: 9%

-Weicher Tumor, keine Kapsel, guter Umriss
-Mikroskopisch: normale Leberzellen -> Biopsie: keine Malignität
-bei Angiographie: hypervaskularization


Behandlung:
____
-Vermeiden von Antibabypille
-Anabolischesteroide vermeiden
-Schwangerschaft vermeiden

•Für kleine Adenomas: Follow up
•Für große Adenomas: OP
•Für eingerissene Adenomas mit hemoperitoneum:
Vitale zeichen stabilizieren -> hep Arterie abbinden
-> 2.schritt: adenoma Entfernung (nicht zur gleichen zeit: hohe Mortalitätsrate)


10

Leber Tumor

Fokale nodulare hyperplasie

-dritt häufigster gutartiger Tumor
-Häufiger in Frauen
-keine Symptomatologie
-überraschende Diagnose
-selten: Einriss

11

Leber Tumor

Infantiles Hemangioendothelioma

Gutartig, hat bösartiges Potential

Hepatomegalie
Herzversagen ( große arterien-venen fistel )

Chirurgische Entfernung
Leber Arterie Abbinden

12

Leber tumor

Hepatozellulär Karzinom

Häufigster bösartiger Tumor an der Leber
Afrika, Asien, selten im Westen
Männer: zweimal häufiger
Alter: um die 50 Jahre

Risikofaktoren:
_____
Alkoholiker
Hepatitis B, Hepatitis C
Aflatoxin
Leberzirrhose
Hämochromatose
Wilson's Krankheit
Diabetes Typ 2 + Obesität


Klinisch:
______
Bauchschmerzen im rechten oberen quadrant
Asthenie
Fieber
Ikterus
Hepatomegalie 88%
Gewichtsverlust 85%
Abdom tastbare Masse 50%
Hemoperitoneum 10-15%
Paraneoplastisches syndrom (z.B.cushing syndrom)


Diagnose:
___
Alpha-Fetoprotein: ⬆️ 70-90%


OP Behandlung:
___
-Biopsie
-Wenn entfernbar: durschnitt überleben = 3jahre
-perioperative mortaliät: 20% (60% bei
Leberzirrhose)
-wenn nicht entfernbar: überleben= 4 monate


Chemotherapie:
______
- angiographische embolization
- lokale chemo: hoffnung




13

Lebertumor

Hepatoblastoma

Häufigster Lebertumor in Kindern
Bauchausdehnung
Leberinsufizienz
Alpha-Fetoprotein: ⬆️
Solitärer tumor 80%
Chirurgische entfernung

14

Leber tumor

Cholangiokarzinoma

5-13 % aller Leberkrebse

Risikofaktoren:
___
Primäre sklerotische colangitis
Bakterien: opisthorchis viverrini (thai,malaysia)
Clonorchis sinesis (japan,korea,vietnam)
Alkohol
Hep B,C
Leberzirrhose
Caroli's syndrom

-> Bauchschmerzen: rechten oberen Quadrant,
fühlbare masse,
ikterus,
hepatomegalie

Pathologie:
Adenokarzinom des biliären epithels

OP wenn möglich - schlechte Prognose!

15

Lebertumor

Metastatische tumore

Auf dem zweiten Platz (nach lokalen lymph für Metastasen der abdominalis Krebse:

2/3 aller Darmkrebse
1/2 aller extraabdominalis krebse
1/3 aller körper krebse

Oft: asymptomatisch

⬆️Alpha-Fetoprotein, CEA


Behandlung:
______
OP: Single Metastase/Single lobe metastase
Embolization: +- chemotherapie
Cryotherapie
Radiofrequenz
Photodynamische therapie
Systemische chemotherapie

16

Portaler Bluthochdruck

Verschiedene Möglichkeiten

Pre-hepatisch:
______
Budd-chiari syndrom
Constr. Perikarditis
Untere Vena Cava Obstr
Rechtsherzversagen
Starker tricuspid rückfluss

Intra-hepatisch:
_____
Presinusoidal
-idiop portaler Bluthochdruck
-prim biliäre zirrhose
-sarcoidose
-schistosomiase

Sinusoidal
-alk zirrhose
-alk hepatitis
-cryptogenisch zirrh
-postnekrotische zirrh

Postsinusoidal
-Sinusoidal obstruk syndr

Post-hepatisch:
______
Thrombose der Vena Porta
Thrombose der Vena Splenic


17

Portale obstruktion

Intrahepatische Gründe

Zirrhose: alk, biliär, toxisch
Hemochromatose
Nach Bypass
Alkoholische Hepatitis
Krebs
Schistosomiase
Thrombose der hepatischen vene
Wilsons Krankheit
Portale sklerose

18

Extrahepatische Gründe

Obstruk der portalen vene:
_____
Thrombose, Trauma
Cavernoma
Atresie, Stenose


Obstruk der hepat vene:
______
Budd-chiari syndrom
Constrik pericarditis


Anstieg portaler blutfluss:
____
Arterien-venöse fistel

19

Leberzirrhose

Verengung der Sinusoidalen und Postsinusoidalen Gefäße wegen centrolobulären Kollagenablagerungen.

Veränderte sinusoidale Anatomie wegen Regenerationsknoten.
⬇️
Sinusoidaler Block


(Kurz gesagt: kollagen -> knoten -> block)

20

Portaler Bluthochdruck

Definition

⬆️ 12 mmHg Blutdruck (normal: 4-10mmHg)
⬆️ 5 mmHg free HVP (normal: 2-7mm)

Normal:
SVC = 1-2mm
IVC = 2-7
Wedged HVP = 6-12 mm
Hep Art = 80-90mm

21

Konsequenzen des Portalen Bluthochdrucks

Schlechte Homeostase
Hypoxemia
Portale Gastropathie
Ösophagus-Magen Krampfadern


______

Anatomie:
Zwischen diaphragma und Leber:
Sappey venen

22

Portaler Bluthochdruck

Klinisch

Encephalopathy: portal-systemisch, Leberversagen, ⬆️ ammonium

Gastrointestinal Blutungen:
Krampfadern, schlechte Koagulation

Unterernährung

Aszites:
hep sinusoidaler Bluthochdruck, hyperaldosteronismus

Splenomegalie: + hypersplenismus

Collateraler Kreislauf:
Caput medusae (head of jellyfish), hemorrhoiden

23

Ösophag Krampfadern

Gründe für den Riss

Trophische Verschlechterung der Schleimhaut: anoxia, stasis, hypoproteinemia

Ulcerationen oder Magengeschwür

Entzündung der Venen Wand

Ösophag Reflux Erkrankung

⬇️thrombozyten ⬇️fibrinogen

24

Therapie für blutung der Krampfadern

Vasopresin
Band ligation
Sclerotherapie
Porto caval shunt
Distal spleno renaler shunt
TIPS - transjugular intrahep porto caval shunt
Pharmakologische therapie

25

Baveno V statements 2010

Blutvolumen Rückgabe

Ziel der Wiederbelebung ist die Gewebedurchblutung zu bewahren. Volumenersatz sollte eingeleitet werden, zwecks Wiederherstellung und Aufrechterhaltung der hämodynamischen Stabilität

Transfusionen sollten konservativ auf ein Ziel hämoglobinwert zwischen 7 und 8 g / dl erfolgen.

Management der Gerinnungsstörung und Thrombozytopenie

26

Antiobiotikaprophylaxe

sollte von anfang an eingeleitet werden!

-> mündl Chinolone oder iv Ceftriaxon werden für die meisten Patienten empfohlen

Ein Risiko für Bakteriämie oder SBP (spontane bakterielle Peritonitis), wenn Aszites vorhanden ist !!!‼️

27

Zeitpunkt der Endoskopie

so schnell wie möglich nach der Aufnahme (innerhalb 12 h)

Verzögerte Endoskopie > 15h ist ein Risikofaktor für die Mortalität im Krankenhaus
bei Zirrhose-Patienten mit akuter Varizen Blutung‼️

28

Pharmakologische Behandlung

vasoaktive Medikamente sollten so schnell wie möglich begonnen werden
-> Wichtig: vor der Endoskopie ‼️

Vasoaktive Medikamente (Terlipressin, Somatostatin, Octreotid) sollten in Verbindung mit endoskopischer Therapie verwendet werden, und danach für bis zu 5 Tage.

29

Endoskopische Behandlung

Ligation (EVL) ist die empfohlene Form der endoskopischen Therapie der akuten Ösophagus-Varizenblutung, obwohl Sklerotherapie in der akuten Einstellung verwendet werden kann, wenn Ligation technisch schwierig ist.

Endoskopische Therapie mit Gewebekleber (zB N-Butyl-Cyanacrylat) ist für die akute Blutung aus isolierten Magenvarizen (IGV) empfohlen und die gastroösophagealen Krampfadern typ 2 (GOV2), die über die Cardia hinausgehen.

30

Versagen bei Blutungskontrolle

Versagen bedeutet Tod oder Therapieänderung!

Wird mit einem der folgenden Kriterien definiert:
________
-Frisches Bluterbrechen oder NG aspiration von mehr als 100 ml frisches Blut > 2 h nach Beginn einer bestimmten medikamentösen Behandlung oder therapeutischen Endoskopie.

Entwicklung von hypovolämischen Schock

3g Rückgang des Hb (9% Rückgang von Ht) innerhalb von 24 h, wenn keine Transfusionen verabreicht wurden. Dieser Zeitrahmen muss weiter geprüft werden!

31

Fehlschlag

Optionen:

-balloon Tamponade- max 24h
-TIPS
-self erweiterbare Metall-Stents
-surgical Behandlung

32

Verwendung von Baloon Tamponade

Ballon-Tamponade sollte nur in massiven Blutungen als temporäre "Brücke" eingesetzt werden, bis endgültige Behandlung durchgeführt werden kann (für maximal 24 h, vorzugsweise in einer Intensivpflegeeinrichtung)

Inflation mit 200-250 ml LUFT (nicht Wasser) in Magenballon und maximal 100 ml in dem Speiseröhren Ballon

33

Verwendung von selbst-ausbreitenden Metallstents

Unkontrollierte Daten legen nahe, dass selbst expandierende Speiseröhrenmetallstents eine Option in wiederkommenden Ösophagusvarizenblutung sein könnten, obwohl weitere Evaluierung erforderlich ist

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Management von Therapieversager

Anhaltende Blutungen trotz kombinierter pharmakologischer und endoskopischer Therapie wird am besten mit TIPS mit PTFE-(Polytetrafluorethylen) Stents behandelt.

Re-Blutungen während der ersten 5 Tage wird vielleicht durch einen zweiten Versuch zur endoskopischen Therapie verwaltet.

Wenn Re-Blutung schwerer:
PTFE überzogene TIPS - entwickelt, um die Obstruktions Rate und damit die Frequenz Shunt-Revisionen zu reduzieren
-> ist wahrscheinlich die beste Option

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Portale Hypertension

Medikamente

VASOPRESIN:
-1 iu / min. oder direkt auf blutende Stelle
-schnelle Abnahme der portalen Hypertension, aber für kurze Zeit
-Vorsorge für Herzerkrankungs Patienten

PROPRANOLOL:
-Vorbeugung von Blutungen
-Dosis: Verringerung des normalen Pulses 25%
-nicht für aktive Blutungen

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Sengstaken - Blakemore

Für gerissenen Varizen bei bewussten Patienten

Kontrolle von Blutungen bei 8o% der Fälle

Risiko: Ruptur der Speiseröhre

Geschwüre und Nekrose der Ösophaguswand nach 48 Stunden

Risiko: Mendelsohn-Syndrom

Arythmia

Restart von Blutungen nach dem Entfernen des Gerätes: 20-50%

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OP für portale Hypertension

PORTAL-SYSTEMISCHE SHUNTS
(indirekte Kontrolle von Blutungen)

DEVASKULARIZATIONS VERFAHREN und Speiseröhren Durchtrennung
(direkte Kontrolle von Blutungen)

LEBER TRANSPLANT

38

Portal-syst shunt

Selektiv:
Drucksenkung nur gastro-esophageal

Warren Splenorenal Distal shunt
Sarfeh Selektiv portocav shunt
Selektiv mesocaval shunt



Non-selektiv:
Kommunikation zwischen portal system u IVC

Latero-lateral portocaval shunt
Interposition portocaval shunt
Marion-clatworthy caval- mesent shunt
Central splenorenal shunt

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Vor und Nachteile für Porto-Caval Shunts

Hervorragende Kontrolle über Blutungen

Wiederholung für Varizenblutung: <5%

Wichtigster Nachteil: Enzephalopathie

Empfohlen für Notfälle: leicht herzustellen

Selektive Shunts: Für Speiseröhren oder Magen-Blutungen

Nicht-selektive shunts: Blutungen aus Stomata (Kolostomien, Ileostomien), Hemorrhoiden

Latero-Lateral-Shunts bei Patienten mit Aszites

Gegenanzeigen für Shunts: Pfortader oder IVC Thrombose

40

Sugiura prozedur

Ligierte Ösophagus adern
Splenektomie
Durchtrennte Speiseröhre
Ligierte kurze Magen-Adern
Devascularizierte kleine + große Magenkurve

41

Nicht-Shunt Verfahren

Vorteile
______
Leicht durchzuführen
Gute Blutungskontrolle
Erreichbar in Notfällen
Keine sofortige Encephalopathie


Nachteile
_______
Wiederkehrendes Bluten 35%
Mortalität 50%

42

Portocaval shunts vs. TIPS

Vergleich withTIPS, das Überleben nach HGPCS war überlegen für Patienten mit besseren Leberfunktion (zB Child-Klasse A oder B)

Shunt versagen ist bei HGPCS später aufgetreten als nach TIPS.

Anstatt TIPS ist die Anwendung HGPCS für Patienten mit Child-Klasse A bevorzugt.

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Child-Pugh Skala

Total Bilirubin
3 mg / dl - 3P

Serumalbumin
>3,5 g / dl - 1P
2,8 bis 3,5 g / dl - 2P
6 Sek - 3P

Portal Enzephalopathie
abwesend -1P
Grad 1 oder 2 - 2P
Grad 3 oder 4 - 3P

Aszites
keine - 1P
mittel - 2P
schwere - 3P




OP Risiko abhängig von Child-Pugh skala:

Grad A Score: 5 oder 6 Risiko: minor
Grad B Score: 7,8,9 Risiko: moderat
Grad C Score: 10-15 Risiko: hoch