PATOLOGIA VESICULA BILIAR Flashcards
(41 cards)
Pregunta 1
Respecto a la secuencia de Murphy, es cierto: (ESSALUD 2018)
A
Dolor que migra de la fosa iliaca derecha a la zona periumbilical
B
Secuencia asociada con la presentación de colecistitis aguda
C
Presente en más de la mitad de los pacientes con apendicitis
D
Está caracterizada por la hiporexia persistente en los pacientes con apendicitis aguda
E
Su presencia obliga a realizar una laparoscopia exploratoria
La respuesta correcta es “Presente en más de la mitad de los pacientes con apendicitis”. La secuencia de Murphy es característica de la apendicitis aguda y hace referencia a la secuencia de dolor en epigastrio o umbilical, náuseas o vómitos, con posterior migración del dolor a la fosa iliaca derecha, fiebre y leucocitosis. Esta presente en más de la mitad de los pacientes. No confundir con signo de Murphy, que es la interrupción de la inspiración debido al dolor producido por la presión por debajo del reborde costal derecho, característico de la colecistitis aguda.
Presente en más de la mitad de los pacientes con apendicitis
Pregunta 2
Mujer de 40 años con dolor tipo cólico en epigastrio e hipocondrío derecho, náusea y vómitos; agregándose luego ictericia y coluria. Examen: dolor moderado a la palpación en hipocondrío derecho.
¿Cuál es el diagnóstico más probable? ERM2021
A
Colecistitis crónica
B
Colecistitis aguda litiásica
C
Coledocolitiasis
D
Cólico vesicular
E
Cáncer de páncreas
La respuesta correcta es coledocolitiasis. Este diagnóstico se sospecha en pacientes que presentan dolor tipo cólico en epigastrio e hipocondrío derecho, acompañado de náusea, vómitos, ictericia y coluria, indicando obstrucción del conducto biliar común por cálculos. La colecistitis crónica generalmente se asocia con episodios recurrentes de dolor biliar, sin los signos de ictericia o coluria tan marcados. La colecistitis aguda litiásica implica inflamación aguda de la vesícula, donde el dolor y los síntomas inflamatorios suelen ser más intensos y localizados que en la coledocolitiasis. El cólico vesicular se caracteriza por dolor episódico sin otros signos de complicaciones como ictericia. El cáncer de páncreas, aunque puede presentar síntomas similares, típicamente incluiría pérdida de peso no intencionada y dolor más constante, no tipo cólico.
Pregunta 3
En la etiopatogenia de la colecistitis aguda litiásica, el proceso del evento se inicia con: (ENAM)
A
Reflujo del jugo pancreático.
B
Obstrucción del conducto cístico.
C
Gangrena del fondo vesicular.
D
Edema de la pared.
E
Obstrucción linfática y venosa.
La respuesta correcta es Obstrucción del conducto cístico. Este es el evento inicial y principal en la etiopatogenia de la colecistitis aguda litiásica. Los cálculos biliares obstruyen el conducto cístico, lo que impide la salida de bilis de la vesícula biliar, llevando a una acumulación de bilis que puede incrementar la presión intraluminal y provocar isquemia e inflamación de la pared vesicular. Este proceso puede evolucionar hacia complicaciones más graves como edema, infección, y eventualmente, gangrena. Los otros eventos mencionados, como el reflujo del jugo pancreático y la obstrucción linfática y venosa, son menos comunes y suelen ser secundarios a la obstrucción del conducto cístico.
Pregunta 4
El examen más útil para el diagnóstico de colelitiasis es: (ESSALUD 2003)
A
Colecistografía oral
B
Ecografía
C
Colangiografía endovenosa
D
Colangiografía transparietohepática
E
Tomografía axial computarizada
La respuesta correcta es Ecografía. La ecografía es el método de elección para el diagnóstico de colelitiasis, ya que permite visualizar los cálculos biliares con alta sensibilidad y especificidad sin exposición a radiación. La colecistografía oral, aunque útil históricamente, ha sido reemplazada en gran medida por la ecografía debido a su menor sensibilidad y la necesidad de un funcionamiento hepático adecuado. La colangiografía endovenosa se utiliza más específicamente para evaluar el árbol biliar, no para la detección inicial de cálculos. La colangiografía transparietohepática es invasiva y generalmente se reserva para intervenciones terapéuticas. La tomografía axial computarizada, aunque útil, no es la primera línea de diagnóstico para la colelitiasis debido a que la ecografía ofrece una detección más efectiva y segura de los cálculos.
Pregunta 5
El procedimiento inicial de elección para investigar una posible obstrucción de las vías biliares es:
A
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE).
B
Ecografía hepatobiliar.
C
Colangiorresonancia Magnética.
D
Tomografía computarizada. TC abdominal.
La respuesta correcta es ecografía hepatobiliar. Es el estudio inicial de elección en la evaluación de una posible obstrucción biliar, ya que es rápido, no invasivo y altamente sensible para detectar dilatación de las vías biliares y cálculos en la vesícula o colédoco. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se reserva para casos en los que se planea una intervención terapéutica. La colangiorresonancia magnética es útil cuando la ecografía no es concluyente. La tomografía computarizada es menos sensible para detectar cálculos biliares, pero puede identificar masas o complicaciones.
Pregunta 6
El aire en la pared vesicular es un signo radiológico que puede observarse en uno de los siguientes procesos patológicos: (ESSALUD 2013)
A
Peritonitis biliar no traumatica.
B
Paciente colecistectomizado hace dos meses.
C
Colecistitis crónica calculosa no complicada.
D
Colecistitis aguda enfisematosa.
E
Paciente con cáncer vesicular no invasivo.
La respuesta correcta es Colecistitis aguda enfisematosa. El aire en la pared vesicular es un hallazgo radiológico característico de la colecistitis aguda enfisematosa, una forma grave y menos común de colecistitis que se presenta con infección por bacterias formadoras de gas. Este hallazgo no es típico en peritonitis biliar no traumática, pacientes colecistectomizados, colecistitis crónica calculosa no complicada, ni en cáncer vesicular no invasivo. La colecistitis enfisematosa requiere un manejo urgente debido al alto riesgo de complicaciones, como la perforación de la vesícula biliar.
Colecistitis aguda enfisematosa.
Pregunta 7
Un abogado de 38 años desarrolla un dolor abdominal después de ingerir una comida grasosa. El examen revela dolor a la palpación en el hipocondrio derecho y signo de Murphy positivo.
¿Qué prueba tiene más posibilidades de revelar una colecistitis aguda?
A
Exploración HIDA.
B
Colecistograma oral.
C
Colangiograma intravenoso.
D
TC del abdomen.
La respuesta correcta es Exploración HIDA. La gammagrafía con ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) es la prueba más sensible y específica para confirmar colecistitis aguda, ya que evalúa el flujo de bilis y detecta la obstrucción del conducto cístico, característica de esta condición. El colecistograma oral no es de uso común en emergencias. El colangiograma intravenoso tiene limitaciones en casos de inflamación activa. La TC del abdomen es útil para complicaciones, pero la ecografía suele ser el estudio inicial, seguido de HIDA si el diagnóstico no es concluyente.
Exploración HIDA.
Pregunta 8
Un paciente de 87 años con antecedentes de bronquitis crónica e insuficiencia cardiaca, ha sido diagnosticado de colecistitis aguda litiásica. Tras cuatro días de hospitalización en tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia, piperacilina/tazobactam, el paciente continúa con fiebre, dolor abdominal persistente y leucocitosis.
La actitud más adecuada en este momento sería:
A
Tratamiento quirúrgico (colecistectomía) urgente.
B
Sustituir la piperacilina / tazobactam por metronidazol + cefotaxima.
C
Sustituir la piperecilina / tazobactam por amikacina + clindamicina.
D
Drenaje biliar mediante colecistostomía percutánea.
La respuesta correcta es drenaje biliar mediante colecistostomía percutánea. En un paciente anciano con comorbilidades significativas (bronquitis crónica e insuficiencia cardíaca) y mala evolución bajo tratamiento conservador, la colecistostomía percutánea es la mejor opción, ya que permite el drenaje de la vesícula biliar sin los riesgos de una cirugía urgente. La colecistectomía urgente es el tratamiento definitivo, pero en pacientes de alto riesgo quirúrgico se prefiere el drenaje percutáneo como medida inicial. Cambiar el antibiótico sin una intervención de drenaje no resolvería el problema subyacente, que es la obstrucción inflamatoria de la vesícula.
Pregunta 9
Diabética de 46 años, desde hace 24 horas presenta dolor localizado en hipocondrio derecho irradiado a región subescapular, vómitos y fiebre. Examen: PA: 130/80 mmHg, FC: 90 X’, T°: 39°C; abdomen: globuloso, RHA (+), resistencia localizada en HCD, Murphy (++). Laboratorio: leucocitosis con desviación izquierda; glucosa: 280 mg/dL. Ecografía: vesícula biliar de 14 x 8 cm, paredes engrosadas, halo inflamatorio, no litiasis.
¿Cuál es el diagnóstico?
A
Pancreatitis aguda
B
Úlcera péptica perforada
C
Colangitis aguda
D
Colecistitis aguda
El diagnóstico es colecistitis aguda. Recuerda que todo Murphy (+) es colecistitis aguda hasta de mostrar lo contrario (en exámenes). La ecografía muestra una vesícula agrandada, con paredes engrosadas e inflamación, aunque sin litiasis (colecistitis alitiásica, común en pacientes críticos o con diabetes). La pancreatitis aguda se asociaría con dolor epigástrico y elevación de enzimas pancreáticas. La úlcera péptica perforada presentaría signos de irritación peritoneal difusa, y la colangitis suele cursar con ictericia y alteraciones en las pruebas hepáticas.
Colecistitis aguda
Pregunta 10
El dren en T (Kher) se coloca: (ESSALUD 2004)
A
Después de una colecistectomía
B
Después de una coledocotomía
C
Después de una colecistostomía
D
Después de una gastrectomía total
E
Ninguna de las anteriores
La respuesta correcta es después de una coledocotomía. Este tipo de drenaje se utiliza para facilitar la salida de bilis mientras el conducto común se recupera de la cirugía, minimizando así el riesgo de complicaciones como la fuga biliar. La colecistectomía, que es la extirpación de la vesícula biliar, generalmente no requiere este tipo de drenaje. En el caso de la colecistostomía, que implica la inserción de un tubo en la vesícula, tampoco se utiliza típicamente un dren en T. La gastrectomía total, que es la extirpación del estómago, no está relacionada con el sistema biliar directamente y por lo tanto no amerita un dren en T.
Después de una coledocotomía
Pregunta 11
Paciente de 40 años, varón quien es sometido a colecistectomía convencional más colocación de dren Kher.
Señale el enunciado que probablemente indujo al cirujano a realizar la cirugía descrita: (ESSALUD 2001)
A
Un solo cálculo en la vesícula
B
Conducto biliar común de 0.8cm de diámetro
C
Sin hallazgos anormales en la vesícula
D
Múltiples cálculos en la vesícula
E
Antecedente reciente de ictericia
La respuesta correcta es el conducto biliar común de 0.8 cm de diámetro. Un diámetro aumentado del conducto biliar común puede indicar obstrucción o enfermedad en el árbol biliar, justificando una colecistectomía para explorar y resolver complicaciones. En contraste, la presencia de un solo cálculo en la vesícula, sin hallazgos anormales o múltiples cálculos, no necesariamente indica la necesidad de colocar un dren Kehr, el cual se usa comúnmente para asegurar el drenaje del conducto biliar tras intervenciones que afectan esta área. El antecedente reciente de ictericia podría sugerir problemas biliares pero no especifica la causa subyacente como la dilatación del conducto.
Conducto biliar común de 0.8cm de diámetro
Pregunta 12
Un paciente de 75 años bajo ventilación mecánica con neumonía, es evaluado por dolor del cuadrante superior derecho. En el ultrasonido: líquido pericolecístico y pared vesicular engrosada.
El mejor manejo es:
A
Colecistectomía laparoscópica.
B
Colecistectomía abierta.
C
Antibióticos y observación.
D
CPRE con esfinterotomía.
E
Colecistostomía.
La respuesta correcta es Colecistostomía. Dada la condición crítica del paciente, que está bajo ventilación mecánica y con complicaciones como líquido pericolecístico y engrosamiento de la pared vesicular sugerente de colecistitis aguda, la colecistostomía es la opción de manejo más adecuada. Este procedimiento mínimamente invasivo consiste en la colocación de un tubo de drenaje directamente en la vesícula biliar para drenar el contenido infeccioso o inflamatorio, proporcionando alivio sin someter al paciente a una cirugía mayor, que podría ser de alto riesgo dada su condición crítica. Las colecistectomías, tanto laparoscópica como abierta, aunque efectivas, implican un riesgo quirúrgico significativo en un paciente críticamente enfermo y debilitado. La CPRE con esfinterotomía se usa para casos de coledocolitiasis o complicaciones del conducto biliar, lo que no se menciona aquí. Antibióticos y observación solos podrían no ser suficientes para manejar la severidad de la situación en este momento.
Colecistostomía.
Pregunta 13
La colecistectomía laparoscópica tiene como ventajas sobre la colecistectomía por laparotomía:
A
Permite conservar la vesícula.
B
La reducción de la estancia hospitalaria.
C
No se asocia a lesiones de la vía biliar.
D
Es una técnica exenta de mortalidad.
La respuesta correcta es la reducción de la estancia hospitalaria. La colecistectomía laparoscópica ofrece múltiples ventajas sobre la cirugía abierta, como menor tiempo de hospitalización, recuperación más rápida, menor dolor postoperatorio y menor riesgo de infecciones de la herida. No permite conservar la vesícula, ya que el procedimiento implica su extracción. Aunque tiene menor riesgo de complicaciones, no está exenta de lesiones de la vía biliar. Tampoco es una técnica con mortalidad nula, aunque el riesgo es muy bajo en pacientes sin comorbilidades significativas.
La reducción
Pregunta 14
Varón de 25 años, presenta dolor cólico intenso en epigastrio post ingesta de hamburguesa, se irradia a HCD y luego a región lumbar, asociado a náusea, vómitos biliosos y sensación de alza térmica. Examen: facies pálida por dolor; abdomen: simétrico, doloroso en HCD, Murphy (++). TC abdomen: alteraciones inflamatorias peri colecística y aire en la pared de la vesícula.
¿Cuál es el manejo?
A
Colecistostomía percutánea
B
Hidratación y antibiótico
C
Colecistectomía diferida por 30 días
D
Colecistectomía de emergencia
El manejo adecuado en este caso es colecistectomía de emergencia. La presencia de aire en la pared de la vesícula biliar sugiere colecistitis enfisematosa, una forma grave de colecistitis que se asocia a infección por bacterias productoras de gas (como Clostridium o Escherichia coli) y requiere intervención quirúrgica urgente debido al alto riesgo de complicaciones, como perforación o sepsis. La colecistostomía percutánea se considera solo en pacientes con alto riesgo quirúrgico.
Pregunta 15
La válvula de Heister forma parte del: (ESSALUD 2006)
A
Hígado
B
Estómago
C
Intestino delgado
D
Vesícula biliar
E
Intestino grueso
La respuesta correcta es vesícula biliar. Las válvulas de Heister son pliegues en forma de espiral localizados en el cístico que ayudan a prevenir la extensión excesiva y a mantener el paso de la bilis. Estos pliegues son específicos de la vesícula biliar y no se encuentran en el hígado, estómago, intestino delgado ni en el intestino grueso. El hígado no contiene estas estructuras específicas, se relaciona más con los lobulillos hepáticos. En el estómago, las estructuras relevantes son las rugosidades gástricas, no las válvulas de Heister. Tanto el intestino delgado como el grueso tienen estructuras completamente distintas, como las vellosidades intestinales y las haustras respectivamente.
Pregunta 16
Una paciente tiene una temperatura axilar de 38º C, con colelitiasis. Acude con ictericia, orinas oscuras, heces hipocólicas y prurito generalizado.
Su diagnostico mas probable es:
A
Colecistitis aguda.
B
Colangiocarcinoma.
C
Cólico de gases.
D
Coledocolitiasis.
La respuesta correcta es coledocolitiasis. Los síntomas de fiebre, ictericia, orinas oscuras, heces hipocólicas y prurito indican obstrucción biliar, probablemente por un cálculo en el colédoco. La fiebre sugiere inflamación o infección (colangitis), una complicación común de la coledocolitiasis. La colecistitis aguda se caracteriza por dolor en hipocondrio derecho y fiebre, pero no suele causar ictericia ni alteración en la coloración de orina y heces. El colangiocarcinoma es una causa menos frecuente de ictericia obstructiva y generalmente no se presenta con fiebre en etapas iniciales. El cólico de gases no explica ninguno de estos síntomas.
Pregunta 17
¿Cuál es el significado mas frecuente de la presencia de aerobilia en una Rx de abdomen?
A
Fístula bilio-bronquial.
B
Quiste hidatídico abierto en vía biliar.
C
Infección biliar por gramnegativos.
D
Sepsis de cualquier origen.
E
Fístula bilio-entérica espontánea o quirúrgica.
La respuesta correcta es Fístula bilio-entérica espontánea o quirúrgica. La aerobilia, o la presencia de aire en el árbol biliar, generalmente se observa en las radiografías de abdomen cuando existe una comunicación entre las vías biliares y el sistema gastrointestinal, ya sea debido a una fístula bilio-entérica formada espontáneamente por enfermedades como cálculos biliares erosivos o secundariamente a intervenciones quirúrgicas que involucran anastomosis biliar. Las otras opciones, como fístula bilio-bronquial, quiste hidatídico abierto en vía biliar, infección biliar por gramnegativos y sepsis de cualquier origen, son menos comunes y no explican típicamente la aerobilia en ausencia de contextos clínicos muy específicos.
Pregunta 18
En el caso de sepsis por microorganismos por foco biliar, probables agentes: (ESSALUD 2016)
A
Neumococo – Staphylococo
B
Salmonella – Shigella
C
E. Coli – Klebsiella
D
Pseudomona – E. Coli
E
N.A.
La respuesta correcta es E. Coli – Klebsiella. Estos microorganismos son comúnmente responsables de infecciones en el foco biliar, ya que son parte de la flora normal del tracto gastrointestinal y pueden ascender a través de las vías biliares. Neumococo y Staphylococo, por otro lado, son menos comunes en infecciones biliares, asociándose más con infecciones respiratorias y de la piel, respectivamente. Salmonella y Shigella son principalmente agentes de gastroenteritis y no suelen causar sepsis por foco biliar. Pseudomona, aunque puede estar presente en infecciones biliares, no es tan frecuente como E. coli o Klebsiella en esta localización.
Pregunta 19
Mujer de 40 años, después de ingerir alimentos grasos presenta dolor abdominal y vómitos. Al examen: se palpa resistencia muscular en hipocondrio derecho. Leucocitosis 16 000 x mm3 , BT 2 mg/dL, BD 0.8 mg/dL. Ecografía: vesícula biliar con pared de 5 mm, cálculo de 2 cms fijo en bacinete. Colédoco 4 mm. Páncreas no se visualiza.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A
Pancreatitis aguda
B
Isquemia mesentérica
C
Colecistitis aguda
D
Apendicitis aguda
La respuesta correcta es colecistitis aguda. La paciente presenta dolor abdominal y vómitos después de ingerir alimentos grasos, resistencia muscular en el hipocondrio derecho, leucocitosis y elevación de bilirrubina total. La ecografía muestra una vesícula biliar con pared engrosada (5 mm) y un cálculo de 2 cm fijo en el bacinete, lo cual es característico de colecistitis aguda. La colecistitis aguda es una inflamación de la vesícula biliar, típicamente causada por la obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar. La pancreatitis aguda, la isquemia mesentérica y la apendicitis aguda tienen presentaciones clínicas diferentes y no se ajustan tan bien a los hallazgos descritos en este caso.
Pregunta 20
La litiasis vesicular es muy frecuente y los cálculos que se presentan con mayor incidencia son: (ESSALUD 2008)
A
Cálculos de oxalato de calcio
B
Cálculos mixtos a predominio de colesterol
C
Cálculos pigmentarios puros
D
Cálculos mixtos a predominio de pigmentos
E
Cálculos terrosos
La respuesta correcta es cálculos mixtos a predominio de colesterol. Los cálculos de colesterol son los más comunes en la litiasis vesicular, formándose principalmente por la precipitación del colesterol en la bilis. Los factores de riesgo incluyen obesidad, sexo femenino, y ciertas dietas. Los cálculos de oxalato de calcio son más típicos en la litiasis renal. Los cálculos pigmentarios puros generalmente se forman en condiciones de aumento de bilirrubina, como en la cirrosis. Los cálculos mixtos a predominio de pigmentos también están asociados con enfermedades hepáticas. Los cálculos terrosos son raros y suelen encontrarse en infecciones crónicas del tracto biliar.
Pregunta 21
El cuadro denominado íleo biliar, produce: (ESSALUD 2008)
A
Obstrucción intestinal
B
Peritonitis biliar
C
Colangitis ascendente
D
Fístula biliar
E
Ictericia obstructiva
La respuesta correcta es obstrucción intestinal. El íleo biliar se caracteriza por la presencia de un cálculo que obstruye el intestino, típicamente en el íleon, después de pasar a través de una fístula bilioentérica. La obstrucción intestinal en este contexto se debe al tamaño del cálculo, que es lo suficientemente grande para obstruir el lumen intestinal. La peritonitis biliar ocurre cuando hay ruptura y derrame biliar en la cavidad peritoneal, no relacionada directamente con la obstrucción. La colangitis ascendente involucra una infección del árbol biliar, independiente del íleo biliar. Una fístula biliar es una comunicación anormal entre el árbol biliar y el intestino, pero no es una consecuencia directa del íleo biliar. La ictericia obstructiva se relaciona con obstrucciones del ducto biliar, no del intestino.
Pregunta 22
¿Cuáles son las bacterias más frecuentes que causan colangitis aguda en litiasis coledociana? EXTRAORDINARIO 2015
A
Proteus, E. coli, salmonella.
B
Salmonella, Klebsiella, enterobacter.
C
E. coli, pseudomona, salmonella.
D
Klebsiella, E. coli, enterobacter.
E
Citrobacter, salmonella, E.coli.
Las bacterias más frecuentes que causan colangitis aguda en litiasis coledociana son Klebsiella, E. coli y Enterobacter. Estos patógenos son comunes en el tracto gastrointestinal y pueden ascender por las vías biliares, especialmente en presencia de obstrucciones como las causadas por cálculos biliares. E. coli es particularmente conocida por ser la más prevalente en infecciones biliares debido a su presencia habitual en el intestino. Proteus, Salmonella y Pseudomonas también pueden causar infecciones biliares, pero con menor frecuencia en comparación con los agentes citados como correctos. La selección de antibióticos para el tratamiento debe considerar la presencia de estos microorganismos.
Pregunta 23
¿Cuál es el procedimiento diagnóstico de elección en un paciente con sospecha de colelitiasis? (ESSALUD 2002)
A
Colecistografía oral
B
Ecografía abdominal
C
Radiografía simple de abdomen
D
Colangiografía intravenosa
E
Gammagrafía hepatobiliar
La respuesta correcta es ecografía abdominal. La ecografía abdominal es el método de elección para diagnosticar la colelitiasis, pues permite visualizar claramente los cálculos en la vesícula biliar sin irradiación y con alta sensibilidad. La colecistografía oral, aunque útil, ha sido reemplazada en la mayoría de los casos por la ecografía debido a su menor sensibilidad y necesidad de preparación del paciente. La radiografía simple de abdomen rara vez muestra cálculos biliares, ya que la mayoría no son radiopacos. La colangiografía intravenosa es más invasiva y se reserva para casos donde se sospecha coledocolitiasis o para planificar cirugía. La gammagrafía hepatobiliar es específica para evaluar la función biliar, no la presencia de cálculos.
Pregunta 24
En la colangitis supurativa aguda, la diferencia entre la descripción realizada por Charcot y la realizada por Raynaud es: (ESSALUD 2009)
A
Ictericia y dolor
B
Fiebre y escalofríos
C
Fiebre y depresión del SNC
D
Shock y depresión del SNC
E
Ictericia y shock
“La respuesta correcta es ““Shock y depresión del SNC””. El síndrome de Charcot, conocido como triada de Charcot, en la colangitis supurativa aguda se caracteriza por fiebre, ictericia y dolor abdominal; sin embargo, el desarrollo de shock y depresión del sistema nervioso central señala una progresión a la pentada de Reynaud, que implica una condición más grave y emergente. Las otras opciones mencionan componentes individuales de la triada de Charcot o mezclas de síntomas que no corresponden con la descripción específica de la progresión a pentada de Reynaud.”
