20. Uveítes associada a Fármacos

Question 1

Quais são as 4 principais classes de fármacos que podem induzir uveíte?

Answer 1

• Inibidores de Checkpoints Imunitários
• TNF-alpha (Infliximab, Rituximab, Adalimumab, Golimumab)
• Análogos das Prostaglandinas
• Brimonidina

Question 2

Inibidores dos Checkpoints Imunitários - O que são? Para que servem?

Answer 2

• Fármacos usados para tratar o Melanoma Cutaneo Metastizado ( e outras doenças Neoplásicas graves)
• São activadores do sistema imunitário (porque estas doenças inibem-no)
• Funcionam através da inibição de vias de sinalização moleculares das Células T que existem para induzir a tolerância a antigénios self

Receptores Principais
- CTLA-4 - Ipilimumab
- PD1 e PD-L1 - Nivolumab, Pembrolizumab, Avelumab

Ipilimumab é o que dá mais efeitos

Question 3

Inibidores dos Checkpoints Imunitários - Quais são os efeitos secundários principais? Que sistemas afectam? De que forma causam uveíte?

Answer 3

• Efeitos pró-inflamatórios ocorrem em 30-90%
• São mais graves com o Ipilimumab

Sistemas afectados
- Sistema Gastrointestinal
- Pele
- Endócrino
- Quase todos os outros

Mecanismos
- Células T autorreactivas
- Activação de anticorpos pre-existentes
- Niveis aumentados de citocinas
- Inflamação mediada por complemento

Question 4

Inibidores dos Checkpoints Imunitários - Em que % levam a uveíte? Ocorre geralmente em que timing? Qual é a forma da uveíte? Que doença podem mimetizar?

Answer 4

Uveite
- 1-6% dos efeitos adversos imunológicos
- Ocorre sobretudo em tratamento combinado
- > 80% dos casos ocorre nos primeiros 6 meses

Quadro Clínico
- 1/3 Uveite anterior (geralmente NÃO granulomatosa)
- 1/3 Uveite posterior
- 1/3 Panuveite

• 12% dos casos fizeram reação VKH-Like !! (anterior granulomatosa + posterior com espessamento da coroide e descolamentos exsudativos)

Question 5

Inibidores dos Checkpoints Imunitários - Como é a Uveite Anterior? Como se trata? Como responde? Suspende-se o fármaco?

Answer 5

• Mais frequentemente NÃO granulomatosa
• Respondeu bem a CCE tópica
• Não necessita de interrupção do fármaco

Question 6

Inibidores dos Checkpoints Imunitários - Como é a reação VKH-like?

Answer 6

• Espessamento coroideu
• Descolamentos exsudativos múltiplos típicos
• Alguns casos levaram a fundo em Sunset-Glow

Quando estes casos se associam a inflamação também anterior, é granulomatosa

Question 7

Inibidores dos Checkpoints Imunitários - Como agir perante a toxicidade?

Answer 7

Depende da gravidade
- Continuação / suspensão (temporária ou permanente) do Agente Biologico
- Corticoide sistémico

Question 8

Fármacos anti-TNF - O que é o TNF-alpha?

Answer 8

• Citocina inflamatória
• Implicado em várias patologias auto-imunes e auto-inflamatórias
• Valores elevados nesses contextos induzem lesão tecidual
• Inibição tem efeito terapêutico

Question 9

Fármacos anti-TNF - Qual é o único aprovado para uso nas uveítes? Para que mais está aprovado?

Answer 9

Adalimumab
- Artrite reumatóide
- Artrites seronegativas
- AIJ
- Uveites não infecciosas

Question 10

Fármacos anti-TNF - Que tipo de reações podem dar?

Answer 10

• Doença Sarcoid-Like
• Síndrome Lupus-Like
• Uveite e Esclerite
• Doença Desmielinizante
• Reativação de Tuberculose latente :O

Question 11

Fármacos anti-TNF - Qual é o mecanismo para poderem dar Síndromes Inflamatórios?

Answer 11

• Inibição do TNF-alpha leva reação a ser desviada no sentido do IFN e da resposta Th1, que pode originar respostas inflamatórias nesse sentido (por exemplo sarcoidose)

Question 12

Fármacos anti-TNF - Reação Sarcoid-Like - Qual é a %? qual é o quadro clinico sistémico e ocular?

Answer 12

Atingimento
- Pulmão
- Pele
- Olho
Quadro Clínico
- Uveite com PK Granulomatosos
- Uveite intermédia com Snowballs
- Adenopatias Hilares !
- Lesões cutâneas
Muitas vezes ocorre uma MUDANCA do padrão de inflamação (uveíte que era NÃO granulomatosa, tratada com Adalimumab, que PASSA a ser granulomatosa!!)
Diagnóstico
- Imagiologia do tórax é fundamental
Tratamento
- Substituição por outro TNF
- Corticoide tópico/sistémico

• Ou seja, tudo exactamente igual à Sarcoidose

Question 13

Fármacos anti-TNF - Quando se deve suspeitar do surgimento de uma reação Sarcoid-Like em doentes com uveíte tratada com Adalimumab?

Answer 13

Mudança súbita do padrão da uveíte (por exemplo não granulomatosa para granulomatosa)

Question 14

Brimonidina - Qual é o tipo de uveíte que dá? Em que timing? O que geralmente precede a uveíte? Qual é o mecanismo?Como se pode prevenir a uveíte?

Answer 14

Uveite Granulomatosa com PKs GRANULOMATOSOS

• Hiperémia ciliar
• Conjuntivite folicular

Mecanismo
- Parece envolver hipersensibilidade mediada por células
- Por esse motivo é que surge após vários meses

Conjuntivite geralmente PRECEDE conjunvitite !!
- Aparecimento da Conjuntivite deve levar a SUSPENSÃO do fármaco
- Num ensaio clinico, SEMPRE que se suspendeu a brimonidina ao aparecer conjuntivite, nunca surgiu uveíte

Question 15

Análogos das Prostaglandinas - Que tipo de uveíte dá? Em que %? Qual é o mecanismo? Que outra alteração inflamatória costuma dar?

Answer 15

1-6%

Uveite Granulomatosa

Mecanismo
- Disrupção da barreira hemato-aquosa

Edema macular cistóide - 1-2%

Question 16

Análogos das Prostaglandinas - Qual o efeito em uveítes em fase inactiva, em termos de reactivação?

Answer 16

Não aumentam o risco de reactivação (ao contrário do que se pensava antes)

Vários estudos têm concluído isto

Question 17

Análogos das Prostaglandinas e Brimonidina - Como se tratam as respectivas uveítes?

Answer 17

• Parar o fármaco
• CCE tópico ou AINE (se necessário)
• Vigiar a PIO