פרק 22

Question 1

אילו מחלות לב הכי נפוצות בהריון

Answer 1

מחלות לב ראומטיות- על רקע חוסר טיפול / עיכוב בטיפול של GAS tonsilliphyringitis
מחלות לב מסתמיות- על רקע זיהומים נרכשים (לעיתים שימוש בסמים)

50% ממחלות הלב בהריון

Question 2

באילו מחלות לב יש המלצה להמנע מהריון?

Answer 2

• Unfixed tetralogy of Fallot
• Eisenmenger syndrome
• יתר לחץ דם ריאתי ראשוני
  **(בכולם הלחץ בלב ימין משמעותי!!)
  **
• Marfan syndrome עם הרחבה משמעותית של שורש ה-aorta
• dilated cardiomyopathy

כלומר יל”ד ריאתי+הרחבות של דברים

Question 3

נכון\לא נכון
נשים עם מחלת לב מולדת הסיכוי שלעובר יהיה מחלת לב מולדת לא גבוה יותר משאר האוכלוסיה

Answer 3

לא נכון
סיכוי מוגבר פי 5, העובר זכאי להערכה קרדיאלית

כמו מחלות תירואיד באם

Question 4

באיזה NYHA יתכן ויהיה צורך באשפוז האם?

Answer 4

• Class I/II – מומלץ על מנוחה בבית.
• Class III and above- ייתכן ויהיה צורך באשפוז וטיפול באי ספיקת לב.

הפרעות בספטום, פאטנט דוקטוס ארטריוזוס ומחלות מסתמיות קלות- לרוב קבוצה 1 או 2 עם פרוגנוזה טובה במהלך ההריון

Question 5

מה הסיבוכים העובריים של אם עם מחלת לב?
מה הסיבוכים העובריים של אסתמה וירידה ב-FEV1?

Answer 5

שני המצבים מעלים סיכון ל
1) משקל לידה נמוך (כנראה בגלל זה יש המלצה לעלות במשקל)
2) פגות

נזכיר שמחלות לב גם מעלות סיכון לIUGR

Question 6

לאיזה סיכון מעלה מחלת לב ראומטית

Answer 6

הפלה

Question 7

איך מומלץ לנהל לידה של אישה עם מחלת לב?
מה נעדיף לידה ואגנלית או ניתוח קיסרי?
האם מומלץ לתת אפידורל?

Answer 7

• נעדיף לידה ואגינלית (פחות סטרסט ללב)
• נקצר את השלב השני של הלידה על ידי ביצוע לידה מכשירנית (תפוקת הלב עולה משמעותית בשלב זה)
• ניתן אפידורל על מנת להפחית סטרס בלידה

Question 8

רוב מקרה המוות של נשים עם מחלות לב קורים בלידה\אחרי הלידה

Answer 8

אחרי הלידה- ככל הנראה בגלל עלייה בתפוקת הלב לאחר הלידה

Question 9

מהי הפרעת הקצב האימהית השכיחה ביותר?

Answer 9

Paroxysmal atrial tachycardia והיא לרוב קשורה למאמץ יתר

Question 10

מהי הגישה לטיפול באסתמה בהריון

Answer 10

שימור הטיפול הקבוע כדי להמנע מהתלקחויות
באסטמה בינונית קשה- מעקב תכוף של העובר החל משבוע 32

Question 11

Peripartum cardiomyopathy

• מתי מופיע Peripartum cardiomyopathy ?
• מה כולל הטיפול
• מה שיעור התמותה מהפרעה זו
• מה מומלץ לנשים שההפרעה אצלן פרסיסטנטית?

Answer 11

• הופעה- חודש אחרון להריון או 6 חודשים ראשונים לאחר הלידה
• טיפול- מנוחה במיטה, דיגוקסין , משתנםים ולעיתים אנטי-קואגולציה
• שיעור תמותה- גבוה, קשור לתפוקת הלב ותפקודו 6-12 חודשים לאחר הלידה. הפרוגנוזה משתפרת אם הגודל והתפקוד חוזרים לנורמה
• בהפרעה פרסיסטנטית- לא להיכנס להריון

Question 12

מה המהלך של אסתמה בהריון לרוב משתפר\מחמיר\נשאר ללא שינוי?

Answer 12

1/3 משתפרות
1/3 ללא שינוי
1/3 מחמירות

מיגרנות מוקלות בהריון

Question 13

מה חשוב לעשות במטופלות עם אסתמה שמטופלות בסטרואידים סיסטמיים?

Answer 13

נשים שנוטלות כרגע או נטלו לאחרונה סטרואידים סיסטמיים, צריכות לקבל סטרואידים IV במהלך הלידה ולמשך 24 שעות לאחר הלידה, כדי להימנע מ-adrenal crisis.

Question 14

מה הסכנה של הדבקות בשפעת במהלך הריון?

Answer 14

היפוקסיה אימהית והשפעות דלקתיות סיסטמיות של הזיהום האימהי:
צירים מוקדמים וחשיפה להיפרתרמיה בעקבות חום אימהי

Question 15

האם נציע טיפול מניעתי אנטיויראלי לשפעת לאישה בהריון שנחשפה לחולה?

Answer 15

כן

Question 16

בכמה % מההריונות מופיעות מחלות יל”ד

Answer 16

10%
מההריונות ברחבי העולם

Question 17

מה ההגדרה של
Chronic hypertension

ומה הקריוטריונים

Answer 17

יתר לחץ דם שהופיע לפני ההיריון או לפני שבוע 20 להיריון או שנמשך מעבר לתקופת משכב הלידה (כלומר יותר מ 12- שבועות לאחר הלידה)

mild-moderate- 140-159 sys or 90-109 diastolic
severe - > 160/110

Question 18

מה ההגדרה של
Gestational HTN

Answer 18

יל”ד שמתפתח לראשונה לאחר שבוע 20 ללא פרוטינוראיה

יל”ד חולף, כלומר עובר עד 12 שבועות לאחר הלידה

Question 19

כמה % מהנשים עם יל”ד הריוני יפתחו פרה-אקלמפסיה וכמה % מהפרכוסים האקלמפטיים יתרחשו לפני שתתפתח פרוטינוריה גלויה

Answer 19

סיכוי לפרה-אקלמפסיה- כמעט 50%
פרכוסים לפני התפתחות פרוטינוראיה- 10%

Question 20

מה ההגדרה של פרה-אקלמפסיה

מהם הקריטריונים לאבחנת pre-eclampsia

Answer 20

יל”ד- מעל 140 סיסטולי או מעל 90 דיאסטולי
פרוטינוראיה > 300 מ”ג בשתן 24 שעות
מעל שבוע 20

Question 21

what the criteria for defining severe pre-eclampsia

Answer 21

אחד או יותר מהבאים
1. blood pressure- > 160/110 in two exam with at least 4hrs apart.
2. Cr > 1.1 or doubleing of serum creatinine
3. cerebral or visueal disturbance
4. pulmonary edema
5. epigastric or RUQ pain
6. eleveted serum trans-aminase (AST, ALT ) more then two times of normal
7. platlates < 100K

Question 22

מהו הטיפול ב-
severe pre-eclampsia

Answer 22

יילוד ללא קשר לגיל ההריון או הבשלות
בהריון צעיר- ניתן לטפל שמרנית ע”י סטרואידים כדי לתת לריאות העובר להבשיל לפני יילוד

Question 23

מה ההגדרה של
Eclampsia

מהו % שכיחות הופעתה במטופלות עם פרה-אקלמפסיה

Answer 23

Tonic clonic or Grand mal seziures in women with pre-eclampsia
הפרכוסים לא מוסברים ע”י הפרעה נוירולוגית

0.5-4% in women with pre-eclampsia

Question 24

מתי רוב מקרי האקלמפסיה מתרחשים

Answer 24

רוב המקרים-לפני הלידה או 24 שעות מהלידה
כ-10% מהמקרים- 2-10 ימים לאחר הלידה

Question 25

מהי
HELLP syndrome

מהו הטיפול

מהי הטריאדה

Answer 25

1. H-hemolysis
2. E-eleveted Liver enzyme
3. Low platlets
   אינדיקציה ללידה
   נשים יציבות- מתן סטרואידים להבשלת ריאות ודחייה ב-24-48 שעות אם ניתן

המטרה למנוע סכנה לבריאות האם

HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets) syndrome is a life-threatening pregnancy complication usually considered to be a variant of preeclampsia.

Question 26

מהו התהליך הפתו-פיזיולוגי המרכזי יל”ד בהריון
(כולל יל”ד הריוני, פרה-אקלמפסיה..)

Answer 26

**maternal Vasospasm **

Question 27

כיצד שינויים ואזוספסטיים באם משפיעים על השליה

Answer 27

ירידה בגודל השלייה ותפקודה- התוצאה היפוקסיה עוברית פרוגרסיבית, תת תזונה ועלייה בשכיחות של
IUGR + oligohydramnios

Question 28

מתי בצקת באישה הריונות תהווה ממצא מטריד

Answer 28

בצקת מתמשכת שאינה מגיבה למנוחה בשכיבה, בעיקר אם מערב גפיים עליונות, סקרום ופנים

Question 29

מטופלת הרה עם יל”ד

על מה מעידה עלייה או ירידה בהמטוקריט

Answer 29

עלייה- החמרה בואזוקונסטריקציה, יותר נוזלים עובר לחללשלישי
ירידה- המוליזה

Question 29

פרה-אקלמפסיה

אילו מדדים בבדיקות מעבדה נמצאים באסוסאציה להדרדרות המחלה

Answer 29

• טרומבוציטופניה
• קואוגלופאתיה
• הפרעה בתפקודי כבד
• הפרעה בתפקוד הכלייתי

Question 30

מהו הטיפול במטופלת בהריון עם
Chronic HTN

מהי האינדיקציה לטיפול ומה מטרתה

Answer 30

אינדיקציה- systolic > 160 or diastole > 105
המטרה להוריד סיכוי לשבץ אימהי או לאירועים קארדיאליים מאגוריים

Question 31

מהם קווי הטיפול ליל”ד כרוני בהריון

Answer 31

• Labetalol - first line
• amlodipine or nifedipine (CCB)
• methyldopa- less affective then other firdt two

C/I in pregnancy- ACEi or ARBs

Question 32

מהו הטיפול בפרה-אקלמפסיה

במועד, ללא מאפיינים חמורים

Answer 32

במועד- אינדיקציה ללידה
לפני המועד ללא מאפיינים חמורים- טיפול שמרני שעיקרו כולל מנוחה ומעכבים תדירים (בדיקות מעבדה שבועיות, פרופיל ביו-פיזיקלי NST פעמיים בשבוע)

מטופלת עם אבחנה חדשה של פרה-אקלמפסיה לרוב נמליץ תחילה על אשפוז

Question 33

מהו הטיפול בהריוניות עם פרה-אקלמפסיה ומאפיינים חמורים

Answer 33

מטופלת שהולכת ומחמירה / מאפיינים חמורים- טיפול במרכז רפואי שלישוני
טיפול תרופתי
ייצוב עם מגנזיום סולפט
טיפול נוגד לחץ דם
ניטור האם והעובר
מתן סטרואידים להבשלת העובר- אם שבוע ההריון קטן מ-37

Question 34

מתי ניילד מטופלת עם פרה-אקלמפסיה לפני שבוע 34

Answer 34

1. יל”ד חמור ובלתי נשלט
2. אקלמפסיה
3. בצקת ריאות
4. הפרדות שליה
5. DIC
6. עדות למצוקה עוברית
7. תמותה עוברית
8. עובר לא ויאלבילי

Question 35

מתי ניילד מטופלת עם פרה-אקלמפסיה אחרי שבוע 34

Answer 35

פרה-אקלמפסיה עם מאפיינים חמורים

Question 36

מגנזיום סולפט
מהי הרמה הטיפולית

Answer 36

4-6 mg/dL

ריכוז נורמלי 1.5-3 בסרום

Question 37

באיזה רמות

מגנזיום סולפט
* מתי נראה שינויים באק”ג
* אבדן רפלקס פטלרי
* ישנוניות דיבור בלתי ברור

Answer 37

שינויי אק”ג- 5-10
אבדן רפלקס פטלרי- 8-12
ישנוניות, דיבור בלתי ברור- 10-12

Question 38

באיזה רמות

מגנזיום סולפט
* שיתוק שרירים , קושי נשימתי
* דום לב
* תחושת חום והסמקה

Answer 38

• שיתוק שרירים , קושי נשימתי- 15-17
• דום לב -30
• תחושת חום והסמקה- 9-12

Question 39

מה נצטרך להעריך במתן של מגנזיום לאם?
מה עושים במצב של ריכוזים גבוהים מדי?

Answer 39

הערכה של האם וניטור
רפלקס פטלרי + מצב נשימתי
מצבים של ירידה בתפוקת שתן או פגיעה בתפקוד הכלייתי- מגנזיום מפונה דרך הכליות
בריכוזים גבוהים מדי
slow IV Calcium gluconate 10% with supportive O2 and cardiorespiratory as necessary

Question 40

מהו לחץ הדם שאליו נרצה לשאוף במטופלת המקבלת טיפול ביל”ד בהריון

Answer 40

140-150 / 100-90

Question 41

מהם התרופות שמשמשות לאיזון דחוף של יל”ד חמור ואקוטי בהריון

Answer 41

• Hydralazine
• labetalol
• nifedipine

Question 42

when do we switch labetalol to hydralazine?

Answer 42

maternal HR < 60 BPM

Question 43

מהי השכיחות של אירועים אקלמפסייים
לפני הלידה
במהלכה
ב-24 שעות הראשונות לאחר הלידה

Answer 43

לפני הלידה- 50%
במהלכה- 25%
ב-24 שעות לאחר הלידה- 25%

Question 44

מהי אינדיקציה לכך שהתהליך הואזוספסטי מתחיל לתקן את עצמו לאחר הלידה ובאיזה טווח זמן זה קורה

Answer 44

כ-24-48 שעות לאחר הלידה, בא לידי ביטוי במתן שתן מוגבר ומהיר

Question 45

מהו הטיפול בהריונית באקלמפסיה (מפרכסת)

לפני מתן מגנזיום ולאחר שנמצאת כבר על מגנזיום

Answer 45

1. מגנזיום למניעת פרכוסים עתידיים
2. אם כבר על מגנזיום - תוספת של 2 גרם בקצב איטי

Question 46

מהם הסיכונים האימהיים באקלמפסיה

Answer 46

פגיעה מוסקולו-סקלטלית היפוקסיה ואספירציה

Question 47

אילו שינויים נוכל לראות בעובר לאחר פרכוס האם, האם מסוכנים ומה הטיפול

Answer 47

ברדיקרדיה או טכיקרדיה קומפנסטורית, ירידה בוריאביליות והאטות מאוחרות
Self limited and is not dengorus to the fetus unless lasting > 20 minutes

Question 48

איזו התייצגות יכולה לבלבל אותנו עם
HELLP syndrome

Answer 48

כאב ברביע ימני עליון, בחילות, הקאות וסימפטומים דמויי מחלה ויראלית

Question 49

מהו הטיפול ב-
HELLP

Answer 49

ייצוב קרדיו ווסקולרי, תיקון הפרעות קרישה ולידה
PLT IV before or after delivery when- PLT < 20K or PLT< 50K + ceasrean section
delivary- before 34 wks- steroids of lungs and wait 48 hrs before delivery, or immidiate delivery

Question 50

מהי התרופה המועדפת לטיפול באסתמה ב-
mild until severe persistent

איזו עוד אופציה של תרופה ניתן לתת

Answer 50

• סטרואידים בשאיפה במינון נמוך + salmeterol
• albuterol לפי הצורך

אופציה חלופית- theophyline (טובה לכל הרמות מהמתון עד החמור)

Question 51

נכון\לא נכון
Gestational hypertension מופיע בשליש מההריונות מרובי העוברים

Answer 51

נכון

Question 52

באיזה מצב פרה אקלמפסיה יכולה להופיע לפני שבוע 20 להריון?

Answer 52

trophoblastic disease

Question 53

מה הסימפטום הכי נפוץ בפרהאקלמפסיה?

Answer 53

בצקת

Question 54

מה הטיפול בנשים עם רעלת אך ללא סימנים חמורים?

Answer 54

אשפוז בHRP ויילוד במועד-37

Question 55

פתופיזיולוגיה של פרהאקלמסיה
מה קורה לבאים ברעלת הריון?
Endothelial fibronectin
Anti-thrombin III
α2-antiplasmin

lipid peroxidase

Prostacyclin (PGI2)
thromboxane (TXA2)

Endothilin
NO

Uric acid

Answer 55

Endothelial fibronectin- עלייה
Anti-thrombin III- ירידה
α2-antiplasmin- ירידה (יותר פלסמין יותר קרישיות)

lipid peroxidase- עליה

בשניהם עלייה אך בשונה ממצב תקין ברעלת המצב הפוך
Prostacyclin (PGI2)- עלייה
thromboxane (TXA2)- עלייה יותר

Endothilin- עלייה, מעודד ואזוקונסטריקציה
NO- ירידה

Uric acid- עליה

Question 56

מה קורה ללחצי הדם במהלך ההריון?

Answer 56

לחץ הדם הדיאסטולי יורד החל משבוע 7 להריון, ומגיע לירידה מקסימלית של 10 מ”מ כספית בין שבועות 24-26 להריון. חוזר לנורמה לקראת המועד

Question 57

כמה מגנזיום יעיל במניעת פרכוסים

Answer 57

98%

Question 58

מה ת”ל של Methyldopa?

Answer 58

סדציה אימהית, דיכאון, עלייה ב-liver function tests (תרופה פסיכיארטית אלפא אגוניסט)

Question 59

איזו תרופה עדיף לא לתת יחד עם מגנזיום?

Answer 59

ניפידין תאורטית שתיהן קלציום אנטגוניסט אז מתן של שתיהן יגביר ת”ל

Question 60

פרה-אקלמפסיה , יל”ד בהריון

לאיזו תרופה פחות סיכוי להפרעות קצב ביחס לאחרות?

Answer 60

לבטלול-היחידה שלא יכולה לגרום לרפלקס טכיקרדיה

Question 61

בשימוש בהידרלזין איך נמנע רפלקס טכיקרדיה?

Answer 61

שימוש במקביל בלבטולול\מתילדופה

Question 62

איזו תרופה יכולה לגרום ל
ברדיקרדיה עוברית
טרומבוציטופניה עוברית

Answer 62

הידרליזין