336 Coma non traumatique de l'adulte

Question 1

Définition Coma

Answer 1

• Glasgow <8
  Le coma est une suppression de la vigilance et de la conscience qui ne peuvent être reversée par un stimulus auditif ou douloureux

Question 2

2 Mécanismes de coma

Answer 2

1 Atteinte neuronale lésionnelle ou structurelle
localisée ou diffuse touche voies de la vigilance et/ou de la conscience
exemples: trauma crânien, hémorragie intracrânienne, infarctus cérébral, infections neuroméningées…

2 atteinte neuronale fonctionnelle, diffuse
métabolique, toxique (médicaments psychotropes et drogues récréatives) ou épilepsie. Pas / peu de lésion
Causes pt réversibles et le risque de séquelles est faible

Question 3

Quel système est touché?

Answer 3

La substance réticulée activatrice ascendante (SRAA), localisée dans la partie centrale et postérieure du tronc cérébral

Question 4

comment calculer le score de Glasgow

Answer 4

Yeux
4 Ouverture des yeux spontanée
3 Ouverture des yeux à la demande
2 Ouverture des yeux à la douleur
1 Absence d’ouverture des yeux à la douleur

Verbale
5 Discours cohérent, orienté
4 Réponse confuse : Capable de faire des phrases mais incohérentes ou inadaptées à la question
3 Réponse inappropriée : Capable de dire des mots Inadaptés et incohérents
2 Réponse incompréhensible : Fait des sons, des bruits, grogne
1 Aucune réponse, même à la douleur

Motrice
6 Normale à la demande (ordres simples)
5 Localise la douleur, mouvements orientés par rapport à la douleur Repousse le bras
4 Non orientée à la douleur Retire le côté stimulé, gigote
3 Décortication Flexion stéréotypée MS extension MI
2 Décérébration Extension stéréotypée Enroulement
1 Aucune à la douleur

Question 5

Diagnostic différentiel coma (4)

Answer 5

hypersomnie - psychogène - locked in syndrom (avc tronc basilaire) - paralysie périphérique

Question 6

Réflexes du tronc cérébral

Answer 6

Réflexe photomoteur ( éclairage contraction pupille, nerf III)
attention mydriase aréactive bilat atteinte sévère mésencéphalique voir mort cérébrale

Réflexe cornéen (goutte serum phy nerf 5)

Réflexes oculocéphaliques (Position et mouvement des globes oculaires)
patient regarde côté lésion lésion hémisphérique (horizontale), Skew deviation lésion tronc (vertical)

Réflexe oculovestibulaire (100ml eau conduit auditif, nerf VII) –> nystagmus opposé stimulation si normal

Réflexe oculocardiaque

Réflexe de toux (patient intubé aspiration)

Ventilation

Question 7

Différents types d’engagement cérébral? quel type de lésion?

Answer 7

Lésion par effet de masse
1. Engagement sous-falcoriel.
2 : Engagement temporal interne. (mydriase unilat aréactive)
3 : Engagement cérébelleux.
Toute compression du tronc cérébral peut entraîner le décès.

Question 8

PEC urgence

Answer 8

1. RCP ou TT état de choc: libération des voies aériennes, oxygénothérapie, corriger hypotension, hypoxémie
   + Absence de Trauma
2. protection VAS : PLS - Appel du réanimateur - l’intubation orotrachéale et la ventilation mécanique du patient selon contexte (DRA, etat de choc, cause non rapidement réversible)
3. Trouver étiologie et traiter
   Glycémie capillaire++, antidotes si intoxication, VNI pour BPCO
   Engagement cérébrale: solution hypertonique (mannitol)
   infection neuro: antibiotiques céphalosporine

Question 9

Syndrome HTIC

Answer 9

• céphalées inhabituelles, intenses et diffuses, favorisées par le décubitus
  (augmentation de la pression intracrânienne), - vomissements en jets
• troubles visuels (ischémie du nerf optique.

Question 10

Examen clinique Neuro urgence

Answer 10

Recherche:
- raideur de nuque
- asymétrie du tonus
- évaluation de la sensibilité + motricité par stimulation douloureuse des quatre membres, - réflexes auxquatre membres
- examen des réflexes du tronc cérébral (profondeur coma)
Si asymétrie = atteinte focale du tronc cérébral

Question 11

Examens paracliniques? Quand ne pas faire d’imagerie?

Answer 11

• Glycémie (Immédiatement)
• Gaz du sang (rapidement)
• Bio Std ( cause métaboliques) + recherches toxiques (2ème temps)

Selon signes de focalisation neuro, si engagement ou non, syndrome méningé ou non

• Scanner cérébral (méninges, parenchyme, ventricules, vaisseaux) non inj + inj
• IRM cérébrale si suspecte infarctus cérébral ou encéphalite

Pas de Scanner si cause toxique ou métabolique retenue car cohérente et concordante (ex hypoglycémie profonde, intoxication benzodiazépine, coma hypercanique)

• PL si suspecte méningite / encéphalité sans HTIC
• EEG si suspecte mal épileptique

Question 12

Causes de coma Lésionnelles

Answer 12

Traumatiques : hématome extradural, sous-dural, intraparenchymateux

Vasculaires :
– Hémorragie méningée
– Accident vasculaire cérébral : infarctus du tronc basilaire, infarctus cérébral sylvien malin,hématome cérébral

Infectieuses : méningites sévères, méningoencéphalites et encéphalites

Hypertension intracrânienne et engagement cérébral (effet de masse d’une tumeur,
hydrocéphalie)

Question 13

Causes de coma Fonctionnelles

Answer 13

Intoxication médicamenteuse ou récréative (benzodiazépines, opiacés, alcool,
antidépresseurs, neuroleptiques, etc)

Troubles métaboliques :
- hypoglycémie
- hyponatrémie
- hypo-osmolaire
- état hyperglycémique
- hyperosmolaire
- encéphalopathie hypercapnique (CO2++)
- encéphalopathie hépatique
- État de choc