Kontraktilitet

Question 1

Giv en oversigt over farmakologisk behandling med virkning på neurohumorale kompensationsmekanismer ved kronisk hjerteinsufficiens. (se besvarelse fra timen)

Answer 1

Beta-blokker

Diuretika

ACE-hæmmer (1. valg i behandling af hjerteinsufficiens)

Angiotensin II-receptor-antagonister

Aldosteron-receptor-antagonister

Vasopressinantagonister

Direkte reninhæmmer

Question 2

Redegør med udgangspunkt i virkningsmekanisme for, at carvedilol og nebivolol ser ud til at være mere effektive end konventionelle beta-adrenoceptor antagonister ved behandling af hjerteinsufficiens.

Answer 2

Hæmning af sympatisk stimulation af hjertets beta-receptorer –> nedsat fyldningstryk, reduktion af ventrikelhypertrofi, øget ejaktionsfraktion, nedsat hjertefrekvens (mindsker iskæmi)

Carvedilol:

• Non-selektiv beta-adrenoceptor-antagonist med alfa1-arenoceptor-blokerende egenskaber
• dvs. virker både på hjertet og perifert –> hæmning af den sympatiske stimulation af hjertets beta-adrenoceptorer + vasodilatorisk effekt

Nebivolol:

• beta1-selektiv dvs. virker specifikt på hjertet
• vasodilaterende pga. øget dannelse og frigivelse af NO, reducerer vægstivheden i aorta

Forskellen er at den ene er selektiv og den anden non-selektiv

Årsagen til at de er mere effektive:

• De konventionelle har kun virkning på hjertet
• nebivolol virker også selektiv men har også vasodilaterende effekt via NO

Question 3

Giv en oversigt over lægemidler med positiv inotrop virkning på hjertet.

Answer 3

Digoxin

Adrenoceptor-agonister –> dopamin, dobutamin, adrenalin

Kalcium-sensitizers –> Levosimendan

Fosfodiesterase-3-hæmmere –> (pensum?)

Question 4

Beskriv digoxins virkningsmekanisme og bivirkninger.

Answer 4

Positiv inotrop virkning på hjertet.

Virkningsmekanisme:

• øgning af den frie kalciumkonc. omkring aktin- og myosinfilamenter i sarkomeret.
• hæmmer Na/K-ATPasen (natriumpumpen) –> øgning af intracellulær natriumkonc. –> hæmmer udpumpning af kalciumioner til ekstracellulærvæsken via Na/Ca-udvekslingskanalerne
• nedsætter aktiviteten i sinusknuden, øger overledningstiden i atrioventrikulærknuden samt dennes refraktærperiode
• CNS-påvirkning

Bivirkninger:

• hyperkaliæmi (tegn på svær digoxinintoksikation)
• madlade (ofte første tegn) –> kvalme, opkastning (udløses via CNS)
• gynækomasti (reversibel)
• alle former for arytmier
• -> sinusbradykardi, 1. grads AV-blok, 2. grads SA-blok, ventrikulære ekstrasystoler
• -> nodalrytme, multifokale ventrikulære ekstrasystoler, atrial takykardi, acceleret AV-nodalrytme
• -> Atrioventrikulært blok, ventrikulær takykardi, ventrikelflimren
• sjælden –> desorientering, konfusion stigende til psykoser og kramper, synsforstyrrelser (flimren, skotomer, gulsyn, grønsyn)

Question 5

Beskriv adrenoceptor-agonisters (ifm. kontraktilitet) virkningsmekanisme og bivirkninger.

Answer 5

Beta-agonist –> positiv inotropi og positiv kronotropi

Dopamin:
Virkningsmekanisme:
- kombineret stimulation af alfa- og beta-receptorer i hjertet og de perifere kar og dopaminreceptorer i perifere kar i nyrer, tarmsystemet og koronarkredsløbet
- størst affinitet til dopaminreceptorer, mindre til beta-receptorer og lav affinitet til alfa-receptorer
- lav dosis: Vasodilatation i nyrerne (D1-receptorer) –> øget diurese
- moderat –> stigning i minutvolumen uden ændring i hjertefrekvens/øgning af perifer modstand –> Stimulation af hjertets beta-receptorer (øget inotropi) og stimulation af perifere alfa-receptorer (karkontraktion)
- højere dosis: Perifer alfa1-receptor-agonisme (karkontraktion og øget perifer modstand), effekter i nyrerne neutraliseres (evt. fald i nyrefunktion)

Bivirkninger:

• Toleransudvikling (depletering af noradrenalindepoter)
• arytmier og forværring af iskæmi (høje doser)
• gangræn af fingre og tæer

Dobutamin:
Virkningsmekanisme:
- forholdsvis selektiv beta1-adrenoceptor-agonist
- positiv inotrop virkning uden nævneværdig effekt på hjertefrekvensen
- højere dosis –> beta2-receptorer, kardilaterende virkning og sænkning af perifer modstand

Adrenalin og noradrenalin:
Virkningsmekanisme:
- stimulation af beta1- og 2-receptorer
- vasokonstriktorisk effekt ved stimulation af modstandskarrenes alfa-receptorer –> blodtryksstigning og omfordeling af minutvolumen til vitale organer

Question 6

Beskriv levosimendans virkningsmekanisme og bivirkninger.

Answer 6

Kalcium-sensitizer

Virkningsmekanisme:

• øger troponin C´s følsomhed for intracellulært kalcium i myocytterne –> øget inotropi
• større doser: Hæmmer fosfodiesterase-3 (nedbryder cAMP –> stigning i intracellulært kalcium
• akut øgning af minutvolumen samtidig med fald i fyldningstryk, pulmonale tryk og blodtryk

Question 7

60-årig mand indlægges med akut svær åndenød. Blodtrykket er højt. Der høres våd kreptitation ved lungestetoskopi, og patienten har perifere ødemer.
Hvordan vil du behandle patienten?
Hvilke stoffer kunne overvejes hvis patienten havde haft et lavt blodtryk?

Answer 7

Sørge for at patienten sidder op for at give ilt.

Diuretika –> loop-diuretika (kan også gives i.v.)

Nitroglycerin (nitrat)

ACE-hæmmer mod det høje blodtryk

Dobutamin, dopamin og levosimendan –> anvendes individuelt hvor tilstanden ikke er stabiliseret med den indledende aflastende behandling

Morfin - virker vasodilatorisk på lungerne

Ved lavt blodtryk:

• Noradrenalin og adrenalin –> ved svær hypotension og organhypoperfusion
• dopamin i.v