Smerte Flashcards
Anders 35 år kommer i skadestuen sammen med sin kæreste. De var op og skændes om hvem som skulle tage opvasken. Det endte med at Anders blev sur og ked af det hele og besluttet sig for at tage sit eget liv.
I deres lille medicinskab stod et glas paracetamol á 500mg. Anders tog 50 stk. Han fortrød ret hurtig og gik ud til kæresten og fortalt hvad han har gjort. Nu står de hos dig.
Redegør for symptomer på og behandling af forgiftning med paracetamol.
Symptomer:
- Kortvarig kvalme og opkastning
- Efter latenstid på 1-3 døgn indtræder forgiftningssymptomer (følge af hepatocytdestruktion) Appetitløshed, kvalme, opkastning, smerter under højre kurvatur, ikterus og misfarvning af urin og afføring
- I sværeste tilfælde tillige leverkoma med blødningstendens
Behandling:
- ventrikeludpumpning
- aktivt kul –> forhindrer optag
- hurtigst muligt påbegyndes N-acetylcystein infusion (NAC) –> øger glutationsdannelse og nedsætter den toksiske virkning af NAPQI
- NAC –> pausering –> antihistamin og steroid –> genoptag NAC
Beskriv hvordan paracetamol metaboliseres under normale forhold og ved toksiske doser.
Terapeutiske doser:
- omdannes primært ved glukuronidering og sulfatering i leveren –> få procent oxideres via cytokrom P450 til NAPQI (stærkt reaktive)
- Glutation inaktiverer meget hurtigt og effektivt NAPQI til cystein og merkapturat-konjugater
- oxidationen –> førsteordenskinetik (også ved høje doser)
- sulfaterings- og glukuronideringsenzymerne mættes meget hurtigt og konjugationen følger nulteordenskinetik
- renal udskillelse
Toksiske doser:
- Partielle dannelses-clearance for NAPQI ændres ikke ved overdosis
- partielle dannelses-clearance for sulfaterede og glukuroniderede metabolitter falder ved overdosis
- konsekvens –> fraktion af overdosis som oxideres stiger
- leverens depot af glutation tømmes hurtigt og NAPQI vil binde til makromoleyler i levercellerne –> fremkalder vævsnekrose
Du har din første vagt i skadestuen som ny KBU læge på Kirurgisk afdeling i Næstved. Sygplejersken ringer og fortæller at Agda 80 år er kommet med ambulance efter at have haft to kaffegrumslignende opkastninger. Med til historien hør at Agda har leddegigt og får derfor Ibumetin 400mg x3 dagligt. Du bedes komme så hurtig som muligt
Nævn en tentativ diagnose.
Mavesår –> blødning i GI kanalen
Redegør for NSAIDs smertelindrende effekt.
Den grundlæggende virkningsmekanisme er hæming af COX-enzymerne og dermed nedsat syntese af prostaglandiner
analgetisk, antipyretisk og antiinflammatorisk
perifere hæmning af COX og prostaglandinsyntese
- modvirker den sensibiliserende effekt af prostaglandin på nociceptorerne –> de perifere nerveterminaler bliver hermed mindre følsomme for aktiverende stimuli (kemiske, fysiske)
- ansvarlig for den antiinflammatoriske effekt
Central effekt
Beskriv mulig bivirkning til NSAID præparater.
GI –> kvalme og trykken i epigastriet
Småblødninger fra ventrikelslimhinden - masive blødninger forekommer også
Høje doseringer –> øresusen og tunghørhed
Intolerance der ikke er forårsaget af egentlig allergisk reaktion (sjældent) –> urticaria, lokaliserede ødemer (evt. som larynxødem) og bronkokonstriktion
Beskriv farmakodynamikken for opioide analgetika.
Smertestillende effekt:
- binding til spinale og supraspinale opioidreceptorer
- konstante dybe smerter lindres mere effektivt end intermitterende skarpe smerter
Eufori (velvære)
- ikke altid –> nogle tilfælde dysfori (irritabilitet, ubehag)
- ukendt mekanisme
Sedation –> aftager ved fortsat behandling
Respirationshæmning –> invirkning på respirationscenteret i hjernestammen (formentlig reducere centerets følsomhed for CO2)
Antitussiv effekt –> hæmning af hosterefleksens centrale del i hjernestammen
Emetisk effekt –> direkte stimulation af kemoceptive triggerzone i hjernestammen
Miosis –> stimulation af den autonome del af oculomotoriuskernen
Kardiovaskulære –> perifer kardilatation via frigivelse af histamin fra mastceller og andre centrale og perifere mekanismer
GI –> tendens til opstipation
- ventrikeltømning og -motilitet reduceres
- tarmen –> tonus øges og propulsive bevægelser hæmmes
- sekretion af galde og pancreassaft nedsættes
Urinveje –> øgning af tonus i urinvejene –> urinretention
Hud –> histaminfrigivelse muligvis ansvarlig for hudkløe og flushing
Hvad er indikationsområderne for opioider?
Smerter
Akut lungeødem:
- mindske oplevelsen af åndenød og angst
- reducere belastningen af hjertet ved at nedsætte den perifere arterielle modstand og øge kapaciteten i det venøse system
Irritativ hoste –> kodein eller opium
Beskriv farmakokinetik for morfin.
Metaboliseres i leveren til morfin-3-glukuronid (inaktivt) og morfin-6-glukuronid (aktivt)
Mindre del omdannes til normorfin (aktivt) eller udskilles udskilles uomdannet renalt
T1/2 = 2-4 timer
Leverfunktionsnedsættelse medfører øget peroral biotilgængelighed
Nedsat nyrefunktion –> langvarig respirationshæmning pga. akkumulation af morfin-6-glukuronid
Beskriv farmakokinetikfor kodein.
Prodrug –> uden analgetisk effekt selv - virkning forårsages af morfin
Analgetisk effekt inden for 1 time og varer op til 6 timer
Metaboliseres i leveren overvejende ved glukuronidering men op mod 10 % O-demetyleres til morfin via CYP2D6 (genetisk polymorfi)
Ca. 10 % af befolkningen mangler enzymet –> ingen analgetisk effekt
T1/2 = 2-4 timer
Hvad er toleranceudvikling?
- Det forhold, at der ved fortsat administration af et lægemiddel skal anvendes stigende doser for at opnå samme effekt, eller det forhold at samme dosis giver aftagende effekt
- Toleranceudvikling i forbindelse med anvendelsen af opioder er ikke relateret til ændringer i farmakokinetik og der er ingen betydende nedregulering af receptorantal. Formentlig er intracellulære ændringer ansvarlig.
Beskriv 3 almindelige bivirkninger ved anvendelse af opioide analgetika. For hvilke af dem udvikles tolerance?
Tolerance over for den analgetiske effekt følges af tolerance over for eufori og respirationshæmning men ikke i betydende grad for effekten på GI-kanalen og pupillerne.
Hvilke forsigtighedsregler/kontraindikationer er der for opioide analgetika?
Respirationsinsufficiens fx ved KOL
Forhøjet intrakranielt tryk –> stning i arteriel CO2-tension medfører kardilatation –> yderligere stigning i intrakranielle tryk
Tidligere allergiske reaktioner
Forsigtighed ved behandling med andre CNS-deprimerende lægemidler og ved lungesygdommme!
Nævn de typiske symptomer og tegn ved akut opioidoverdosering.
Karakteristisk triade bestående af:
- bevidsthedspåvirkning
- respirationsinsufficiens –> nedsat vejrtrækningsfrekvens
- miosis (pinpoint-pupiller)
Hvordan behandles opioidforgiftning?
Er der nogle forsigtighedsregler i forhold til dette?
Opioidantagonisten naloxon
Opmærksom på at der kan udvikles en til tider svær abstinenstilstand.
Specielt gældende hos misbrugere men kan også ses hos kroniske smertepatienter i langvarig opioidbehandling.
