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Dermatologie > Psoriasis > Flashcards

Psoriasis Flashcards

1
Q

Histologie du psoriasis (forme classique)

A

 Anomalies épidermiques :
– Hyperkératose : épaississement de la couche cornée faite de lamelles horizontales
– Parakératosique : les cellules ont conservé leurs noyaux ; traduisant les anomalies de la différenciation du kératinocyte.
– Hypo ou agranulose : témoigne d’une maturation anormale des kératinocytes.
– Acanthose : épaississement du CMM entre les papilles dermiques qui sont allongées
– Microabcès de Munro-Sabouraud : amas de polynucléaires dans les régions suprapapillaires.

 Anomalies dermiques :
– Infiltrat superficiel à lymphocytes TCD4+
– Allongement des papilles, oedémateuses siège d’exocytose à PNN
– Hyperangiogénèse : capillaires dermiques impts
– MB épaissie, dédoublée.

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2
Q

gènes de susceptibilité du psoriasis

A
  • gènes associés au groupe HLA : HLA Cw6 , HLA B27
  • gènes associés à l’immunité innée : IL-36RN (inhibiteur du récepteur à l’IL-36) et CARD14 (intervenant dans l’activation de la voie NF-B) qui sont impliqués dans les formes pustuleuses de psoriasis
  • gènes associés à l’immunité acquise : IL-12b (sous-unité de l’interleukine 12), IL-23R (récepteur de l’interleukine IL-23).
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3
Q

Définition du Sd métabolique

A

◦syndrome associant :
— GAJ supérieure ou égale à 1,10 g/l,
— triglycéridémie supérieure à 1,50 g/l,
— HDL < 0,40 g/l pour l’homme et à 0,50 g/l chez la femme,
— TA ≥ 130/85 mmHg
— tour de taille > 102 cm pour l’homme et > 88 cm chez la femme ;
◦si ce syndrome métabolique n’est pas traité : risque de complication cardio-vasculaire et diabète de type II.

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4
Q

Règles générales du ttt du psoriasis

A

•Nécessité d’une bonne relation médecin-malade.
•Faire comprendre que les tttt actuels n’entraînent pas la guérison définitive de l’affection,mais permettent la réduction de l’intensité des lésions et l’amélioration de la qualité de vie.
•Prise en compte impérative dans le choix thérapeutique de la gravité et de l’étendue des lésions mais aussi du retentissement sur la qualité de vie, du préjudice fonctionnel, esthétique, professionnel, relationnel, du retentissement psychologique de la maladie et du désir de rémission du malade.
•Nécessité d’un soutien (ou d’une prise en charge) psychologique.
•Prise en compte des effets indésirables potentiels à court et à long terme des ttt.
+ calcul du PASI et DLQI

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5
Q

Evaluation de la gravité du psoriasis

A

•La gravité du psoriasis s’évalue par la surface corporelle atteinte (1 paume : 1 %) et par le score PASI.
- Score PGA
•L’altération de la qualité de vie est également évaluée par des scores, le plus utilisé étant le « DLQI » (Dermatology Quality Life Index 0—30). Un psoriasis est considéré comme sévère si le DLQI est > à 10.
•Les psoriasis modérés à sévères ont une surface atteinte de plus de 10 % et/ou un score PASI supérieur à 10.

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6
Q

Physiopathologie du psoriasis

A

Le stress, les traumatismes cutanés (phénomène de Koebner) et certains pathogènes ou certains médicaments peuvent entraîner :
•la production de peptides antimicrobiens comme la cathélicidine (LL-37) qui stimule la sécrétion d’interféron alpha.
•la production par les kératinocytes de cytokines inflammatoires comme IL-1bêta, IL-36 et TNF alpha, activant des cellules dendritiques pour produire de l‘IL-12 et de l’IL-23
=> L’IL-12 et l’IL-23 participent à la différenciation des lymphocytes T en sous—populations Th1 produisant IFNgamma et Th17 produisant l’IL-17.
Les IL-12, IL-17 et TNF alpha favorisent localement :
•la prolifération des kératinocytes ;
•la néo-angiogenèse ;
•la production de chimiokines nécessaires au recrutement des PNN.

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7
Q

Facteurs étiologiques du psoriasis

A
  • Facteurs environnementaux (stress, climat, infection, traumatisme…) permettraient l’expression du psoriasis chez des sujets génétiquement prédisposés.
  • Prédisposition génétique
  • Facteurs infectieux
  • Médicaments
  • Facteurs psychologiques

+ Facteurs de gravité (alcool/ tabac/ surpoids)

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8
Q

Facteurs étiologiques du psoriasis

Infections

A
  • Certains psoriasis de l’enfant et adolescent débutent à la suite d’épisodes infectieux rhino-pharyngés (agents viraux et streptocoque bêta hémolytique du groupe A).
    Les épisodes infectieux peuvent aggraver des psoriasis déjà connus.
    La survenue ou l’aggravation d’un psoriasis au cours de l’infection par le VIH est possible.
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9
Q

Facteurs étiologiques du psoriasis (médicaments)

A
  • sels de lithium, les bêtabloqueurs (même en collyre), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, l’interféron alpha, les antipaludéens de synthèse, AINS, tétracyclines, anti-TNF alpha (pso paradoxal)
  • Rebond important possible voire développement de formes graves (psoriasis érythrodermique, psoriasis pustuleux généralisé) lors de l’arrêt d’une CTC générale.
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10
Q

Facteurs étiologiques du psoriasis (facteurs psychologiques)

A
  • Rôle possible des chocs émotifs et des traumatismes affectifs
  • Le stress psychologique pourrait induire une sécrétion accrue de neuromédiateurs à activité pro-inflammatoire.
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11
Q

Facteurs de gravité du psoriasis

A
  • L’alcool et le tabac sont des facteurs de gravité et de résistance thérapeutique reconnus.
  • La surcharge pondérale est également un facteur de résistance au traitement.
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12
Q

Zones bastions du psoriasis

A

Zones exposées aux frottements et traumatismes physiques:
•coudes (et bord cubital de l’avant-bras)
•genoux, jambes
•région lombosacrée
•ombilic

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13
Q

Points cliniques importants dans le psoriasis

A

Dans les psoriasis habituels, l’état général n’est pas altéré.
Le psoriasis n’est pas contagieux.
Le prurit est présent lors des poussées dans 50 % des cas.
Le psoriasis régresse sans laisser de cicatrice
.Les lésions peuvent être douloureuses, particulièrement aux paumes et aux plantes où des fissures peuvent apparaître.

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14
Q

Description clinique d’une forme classique de psoriasis

A
  • lésion élémentaire: papule érythémato-squameuse bien limitée,arrondie, ovalaire ou polycyclique.La couche squameuse superficielle blanchâtre peut être très épaisse ou, au contraire, partiellement décapée par le traitement, laissant apparaître l’érythème sous-jacent.
  • Le plus souvent, ces éléments sont multiples et symétriques, parfois diffus.
  • La taille des lésions est variable:
    •psoriasis en plaques
    •psoriasis nummulaire ;
    •psoriasis en gouttes
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15
Q

Formes cliniques topographiques (Psoriasis)

A
  • Psoriasis du cuir chevelu
  • Psoriasis unguéal
  • Psoriasis inversé
  • Psoriasis palmo-plantaire
  • Psoriasis des muqueuses génitales
  • Psoriasis du visage
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16
Q

Psoriasis du cuir chevelu

A
  • Classiquement non alopéciant
  • plaques circonscrites, de taille variable, arrondies, bien limitées, couvertes de larges squames traversées par les cheveux
  • ou véritable carapace recouvrant la totalité du cuir chevelu
  • La localisation occipitale est fréquente.
  • Dans la région antérieure, à la lisière du cuir chevelu, les lésions sont souvent très inflammatoires et réalisent une couronne séborrhéique.
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17
Q

Psoriasis unguéal

A

– Toutes les structures de l’appareil unguéal peuvent être intéressées → différents tableaux :
Atteinte de la matrice :
+Dépressions ponctuées cupuliformes : atteinte de la matrice proximale. Réalisant un aspect d’ongle en « dé à coudre ».
+Trachyonychie (Rugosité)
+Leuconychie (perte de la transparence de l’ongle) : atteinte de la matrice distale
+Destruction totale de l’ongle : atteinte matricielle totale; le lit unguéal est remplacé par un aspect squamo-kératosique.
Atteinte du lit unguéal :
+Onycholyse : zone proximale jaune cuivré qui tranche avec l’aspect grisâtre de la partie distale décollée. Peut s’associer à une hyperkératose sous unguéale
+La « tache d’huile » (tache ovalaire rougeâtre),
+les hématomes filiformes (hémorragies des papilles dermiques).
Atteinte du repli sus-unguéal :
+Paronychie : Érythémateuse et parfois squameuse,
+Les pustules sous- et périunguéales : fréquentes dans les psoriasis pustuleux.

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18
Q

Psoriasis inversé

A
  • plis, en particulier interfessier, axillaires,
    sous-mammaires et ombilical
  • lésions habituellement peu squameuses = plaques vernissées
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19
Q

Psoriasis palmo-plantaire

A

◦peut réaliser une kératodermie en îlots ou diffuse
◦peut rendre la marche ou les activités manuelles difficiles du fait des douleurs et des fissures
◦atteinte pustuleuse à type de pustulose palmo-plantaire possible pouvant s’associer à une atteinte articulaire sternale ou sterno-claviculaire(Syndrome SAPHO).

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20
Q

Psoriasis des muqueuses génitales

A

Lésions érythémateuses non squameuses aggravées lors des rapports sexuels.

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21
Q

Psoriasis du visage (sébopsoriasis)

A
  • rare
  • peut prendre l’aspect d’une dermatite séborrhéique : érythème et fines squames des sourcils et du pli nasogénien ;
  • les localisations à la conque de l’oreille et au conduit auditif externe sont possibles.
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22
Q

Formes graves du psoriasis

A
  • psoriasis érythrodermique
  • psoriasis pustuleux: forme généralisée
  • rhumatisme psoriasique

+ psoriasis au cours du VIH

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23
Q

Psoriasis érythrodermique

A
  • Psoriasis généralisé à plus de 90 % de la surface cutanée avec une desquamation abondante
  • Peut être provoquée par un rebond après l’arrêt d’une corticothérapie générale ou autre ttt
  • Peut se compliquer de surinfection, de carence vitaminique, de troubles de la thermorégulation, de déshydratation et de troubles hémodynamiques
    ==> Hospitalisation
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24
Q

Psoriasis pustuleux (forme généralisée)

A

•Peut apparaître d’emblée ou compliquer un psoriasis en plaques.
•Peut-être déclenché par divers médicaments.
•Début brutal avec AEG, fièvre élevée et placards rouge vif qui se couvrent de pustules superficielles non folliculaires pouvant confluer en larges nappes essentiellement localisées sur le tronc.
= Lésions pustuleuses spongiformes, non folliculaires et aseptiques, ce qui les différencie des pustules d’origine infectieuse.
=> Évolution parfois grave, pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

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25
Q

Rhumatisme psoriasique

A
  • 25 % des malades
  • trois tableaux cliniques principaux = oligo ou mono-arthrite/ polyarthrite/ rhumatisme axial
  • Sévérité de l’atteinte cutanée non corrélée à la présence d’une atteinte articulaire.
  • A rechercher particulièrement si: atteinte du cuir chevelu, atteinte unguéale, atteinte du sillon inter-fessier et/ ou plis inguinaux
  • Peut également être associé à une atteinte inflammatoire des insertions tendineuses (enthésopathie : inflammation des enthèses).
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26
Q

Rhumatisme psoriasique

oligo ou mono-arthrite

A
  • fréquence ++++
  • Atteinte MCP, IPP
  • Doigts ou orteils boudinés
    > Hanches, genoux
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27
Q

Rhumatisme psoriasique

polyarthrite

A
  • fréquence ++
  • Atteinte des IPD
  • Peu destructrice
  • Recherche de facteur rhumatoïde et d’anticorps anti-protéines citrullinées négative
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28
Q

Rhumatisme psoriasique

rhumatisme axial

A
  • fréquence +
  • Atteinte vertébrale et sacro-iliaque
    (Proche spondylarthrite ankylosante)
  • Association significative avec HLA B27
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29
Q

Psoriasis au cours de l’infection par VIH

A
  • Psoriasis souvent plus grave et réfractaire aux thérapeutiques conventionnelles.
  • Peut prendre l’aspect d’un psoriasis en plaques, pustuleux ou érythrodermique
  • Peut être difficile à distinguer d’une dermatite séborrhéique profuse.
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30
Q

Formes particulière du psoriasis chez l’enfant

A
  • Souvent localisé à la zone du siège = psoriasis des langes, napkin psoriasis
  • Souvent aigu, en gouttes.
  • Peut succéder à une infection rhino-pharyngée streptococcique.
  • Visage plus souvent atteint que chez l’adulte.
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31
Q

Evolution du psoriasis

A
  • Les psoriasis de début précoce sont plus souvent associés aux gènes de susceptibilité et d’évolution plus sévère que les psoriasis débutant après la cinquantaine.
  • Le handicap social peut être important.
  • L’évolution est chronique :
    •soit de manière quasi continue, surtout chez les patients atteints de formes sévères •soit par poussées entrecoupées de rémissions.
  • Rémissions plus fréquentes en été <= effet bénéfique des UV.
  • Les poussées, souvent imprévisibles, sont parfois déclenchées par :
    •des facteurs psychologiques ;
    •des médicaments ;
    •ou des infections ORL.
  • Les traumatismes cutanés peuvent aggraver le psoriasis ( =libération de cytokines inflammatoires par les kératinocytes (phénomène de Koebner)
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32
Q

Complications du psoriasis

A
  • Surinfection: rarement bactérienne, plus par Candida albicans (plis) qui peut entretenir ou aggraver les lésions •Eczématisation (à évoquer si suintement et prurit intense) : penser à rechercher une sensibilisation ou une irritation due à un topique médicamenteux ;
  • Altération profonde de la qualité de vie avec syndrome dépressif même en dehors des formes graves
  • Association significative chez certains patients à des conduites addictives comme le tabagisme ou une consommation excessive d’alcool ;
  • syndrome métabolique

!!! Risque accru de mortalité précoce pour le psoriasis sévère.
!!! Importance de la PEC multidisciplinaire des patients pour assurer un traitement concomitant du psoriasis et des comorbidités.

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33
Q

Traitements locaux du psoriasis

A
  • Dermocorticoïdes
  • Analogues de la vitamine D
  • Association DC et Calcipotriol
  • Bains et émollients: utiles pour décaper les lésions et soulager le prurit.
  • Préparation à base d’acide salicylique
34
Q

Dermocorticoïdes dans le traitement du psoriasis

A

•Éviter les pommades dans les plis (risque de macération).
•Lotion, mousse et shampoing au propionate de clobetasol pour le cuir chevelu.
•Règles d’utilisation:
◦en dehors des lésions du visage, utiliser un DC d’activité forte (propionate de fluticasone,dipropionate de bétaméthasone)
◦une seule application par jour suffit (effet « réservoir »de la couche cornée) ;
◦ttt d’attaque de 1 à 3 semaines en ttt continu en fonction des localisations ;
◦traitement intermittent (2 fois par semaine) proposé en entretien ;
◦optimisation de l’efficacité possible par l’occlusion avec un pansement ou un hydrocolloïde qui permet une pénétration accrue des topiques ;
◦occlusion particulièrement indiquée sur les paumes et les plantes (épaisseur de la couche cornée réduit la pénétration des topiques) ;
◦association possible avec les autres traitements du psoriasis.

35
Q

Analogues de la vitamine D dans le ttt du psoriasis

A

•Calcipotriol (Daivonex), tacalcitol (Apsor), calcitriol (Silkis) :
◦2 applications par jour (calcipotriol et calcitriol) ;
◦1 application par jour (tacalcitol) ◦association possible avec les DC ;
◦ne pas dépasser 100 g de topique appliqué par semaine.
•Par rapport aux dermocorticoïdes :
◦activité globalement comparable, mais + lente ;
◦pas d’effet atrophiant du derme ni de l’épiderme ;
◦irritation cutanée, surtout sur le visage et dans les plis.

36
Q

Association dermocorticoïde et calcipotriol dans le ttt du psoriasis

A
  • L’association est synergique et permet d’obtenir une efficacité supérieure à la monothérapie au rythme d’une application par jour.
  • Le traitement continu ne doit pas dépasser 4 semaines.
  • Un traitement intermittent 2 fois par semaine en entretien est possible pour maintenir le bénéfice thérapeutique.
37
Q

Préparation à base d’acide salicylique dans le ttt du psoriasis

A

◦pour décaper des lésions très squameuses en préalable à un autre traitement local ou avant une PUVAthérapie ;
◦effet kératolytique dans un excipient gras (vaseline) ou adapté au cuir chevelu
◦contre-indiqué chez l’enfant (risque d’intoxication salicylée) ;
◦ne pas dépasser la concentration de 10 % (20 % en cas d’utilisation très limitée : paumes, plantes).

38
Q

Différents types de photothérapie dans le ttt du psoriasis

A
  • PUVAthérapie
  • photothérapie UVB à spectre étroit (TL-01)
  • association rétinoïde (acitretine) et PUVAthérapie: rePUVA ou acitrétine et UVB
  • photothérapies localisées pour les paumes ou les plantes ;
  • balnéoPUVAthérapie : le psoralène est administré par voie cutanée au cours d’un bain avant l’exposition aux UVA.
39
Q

PUVAthérapie (modalités)

A

◦association d’un psoralène photosensibilisant (8-méthoxy-psoralène, ou 5-méthoxypsoralène) et d’une irradiation UVA,
◦20 séances en moyenne (2 à 3 séances par semaine) sont nécessaires,
◦photoprotection nécessaire dans les heures qui suivent ;
◦port de lunettes noires obligatoire pdt 24h depuis la prise du cp de psoralène

40
Q

photothérapie UVB à spectre étroit (TL-01)

modalités

A

◦efficacité comparable à celle de la PUVAthérapie,
◦moins carcinogène,
◦20 à 30 séances (2 à 3 séances par semaine) sont nécessaires

41
Q

Contre-indications de la photothérapie

A 
Absolues:
 - Communes UVB et PUVA: 
   \+ ATCD P mélanome
   \+ Maladies avec tb de réparation de l'ADN (XP, Gorlin-Goltz)
   \+Sd des naevus dysplasiques
   \+ Lupus, DM, porphyries
 - Propres à la PUVA:
   \+ Grossesse, allaitement, âge<10ans
Relatives:
 - Communes UVB et PUVA:
  \+ Mdts photosensibilisants
  \+ ATCD de carcinome cutané
  \+ Présence de KA
  \+ Age<10 ans
  \+ ttt IS concomitant ou antérieur
  \+ Exposition antérieure aux radiations ionisantes ou à l'arsenic
- Propres à la PUVA:
  \+ Insuffisance rénale
  \+ Perturbation du BH
  \+ Age < 16ans
  \+ Cataracte
42
Q

Précautions en cas de ttt par photothérapie

A
  • Protection des OGE
  • Tenir compte de la dose cumulée délivrée (ne pas dépasser 200 séances)
  • Surveillance cutanée prolongée
    (carcinomes tardifs)
  • Examen ophtalmologique préalable
43
Q

Effets secondaires de la photothérapie

A 
À court terme: 
- Érythème plus ou moins intense
(surdosage, prise concomitante de
médicaments photosensibilisants)
- Prurit
- Poussée d'une autre dermatose (rosacée, herpès, connectivite...)
- Conjonctivite ou kératite (mauvaise protection oculaire)
- Propres à la PUVA: nausées; hypertrichose, cytolyse hépatique
À long terme: 
- Vieillissement prématuré de la peau
- Cancers cutanés (surtout carcinomes)
- Cataracte (PUVA)
44
Q

Traitements généraux du psoriasis

A
  • Méthotrexate
  • Acitrétine
  • Ciclosporine A
  • Apremilast
  • Biothérapies
45
Q

Aprémilast (Otezla*)

Indications

A
  • inhibiteur de la phosphodi-estérase 4 (PDE4)
  • indiqué chez l’adulte dans le traitement en seconde intention du psoriasis en plaques chronique modéré à sévère chez les patients adultes en cas d’échec, ou de contre-indication, ou d’intolérance aux autres traitements systémiques dont la ciclosporine, le MTX ou la PUVA thérapie, ainsi que du rhumatisme psoriasique actif en association à un traitement de fond antirhumatismal lorsqu’une biothérapie n’est pas envisagée.
46
Q

Modalités du traitement par Apremilast

A
  • Bilan initial: sérologies virales (VIH, VHB, VHC), créatininémie (adaptation de la dose si IR)
  • On débute à 10 mg le soir le premier jour puis on augmente de 10 mg par jour pour arriver à partir du jour 6 à la dose de 30 mg matin et soir à maintenir au long cours si la tolérance est bonne.
  • peut être pris en association avec du méthotrexate ou d’autres molécules utilisées pour traiter le rhumatisme psoriasique, hors biothérapies.

Il n’y a pas de suivi biologique nécessaire, en l’absence d’évènements cliniques

ES: gastro-intestinaux +++, céphalées, anorexie, infections respiratoires, !!! tb de l’humeur!!!

47
Q

Méthotrexate (posologie, prescription et surveillance)

Psoriasis

A
  • Bilan préthérapeutique: NFS/ fonction rénale/ bilan hépatique/ bilirubine/ albuminémie/ sérologies (HIV, HVB, HVC)/ test de grossesse/ Rx thorax
  • !!! dose test 5mg!!!=> bilan pour évaluer la tolérance pour augmenter les doses.
  • doses faibles 7,5 à 10mg/ sem; 1 inj IM unique ou per os au milieu du repas
    + acide folique 5mg/sem en dehors du jour de prise de MTX
    + contraception ++++ pdt la durée du ttt, le mois qui suit l’arrêt pour la femme, les trois mois qui suivent l’arrêt pour l’homme
  • surveillance biologique:
    +NFS/ transaminases/ FR tous les 15 jours pdt 1 mois, puis mensuel pdt 3 mois puis 1 fois tous les 2-3mois
  • Radio thorax si signes respiratoires
  • PBH discutée en fonction de la dose cumulative et des FDR associés (alcool, autres mdts)/ Fibroscanner ou dosage sanguin du procollagène III tous les 6 mois
48
Q

Méthotrexate (ES et CI)

A 
- ES:
\+asthénie
\+tb digestifs
\+cytopénie, macrocytose
\+fibrose pulmonaire
\+fibrose hépatique
- CI:
\+ anomalies de l'hémogramme
\+ anomalies du bilan hépatique
\+ IR
\+ infection évolutive
\+ ATCD néoplasiques
\+ éthylisme chronique 
\+ Vaccins vivants atténués

!!!! Interactions médicamenteuses

49
Q

Acitrétine (posologie, prescription et surveillance)

A
  • per os, en une prise quotidienne, au milieu du repas
  • 10-25mg/jr et jusqu’à 50mg/j à atteindre progressivement
    + traitement pour pallier à la xérose cutanée, xérophtalmie et chéilite
  • chez toute femme en PAG: test de grossesse avant ttt + contraception efficace avant début du ttt, pdt la durée du traitement et jusqu’à 2 ans après arrêt du ttt
    !!! Recueil d’un accord de soin + carnet-patiente complété
  • Surveillance bilan lipidique et hépatique
    test de grossesse chaque mois et max 3 jours avant la prescription initiale ou le renouvellement du ttt
50
Q

Acitrétine (contre-indications et effets secondaires)

Psoriasis

A 
CI:
- Femme en âge procréer sans
contraception efficace
- projet de grossesse dans les 3 ans après arrêt du traitement, 
- grossesse, allaitement
- Anomalies bilan lipidique, anomalies
bilan hépatique

ES:
Habituellement bénins et dose-dépendant
- cliniques: chéilite, sécheresse cutanéo-muqueuse, desquamation, chute capillaire, prurit
- biologiques: hyperlipidémies, élévation des transaminases
- diminution de la vision nocturne
- !!!! tb de l’humeur
- Photosensibilité

!!!! Interactions médicamenteuses: médicaments contenant de la vitamine A/ Cyclines => HTIC

51
Q 
Ciclosporine A  (posologie, prescription et surveillance)
(Psoriasis)
A

– Présentation galénique: Néoral* capsules de 10, 25, 50 et 100 mg
– Efficacité : traitement de référence dans les formes graves et résistantes
– PAS DE CI EN CAS DE GSSE OU D’ALLAITEMENT
– Effet rapide
– Cures courtes, durée limitée < 2 ans

– Dose :
1 à 2mg/kg/j en 2 prises par jour pdt 3 à 5 mois
Augmenter progressivement la dose sans dépasser 5mg/kg/j
Blanchiment dans 80% des cas puis arrêt

– Bilan préttt :
Examen clinique avec prise de la TA
NFS/ BH/ bilan lipidique/ acide urique/ sérologies virales/ FCV (HPV?)
Créatinémie : 3 j de suite pour adapter les doses à la fonction rénale

– Surveillance et précautions d’emploi :
 Clinique : TA +++
 Fonction rénale : 1x/2 sem pdt 6sem puis /mois
 Bilan lipidique
 Examen gynécologique annuel chez la femme

52
Q

Ciclosporine A (contre-indications et effets secondaires)

A

CI:

  • HTA non contrôlée
  • IR
  • ATCD néoplasique
  • Infection chronique

ES:

  • Néphrotoxicité (ttt prolongé)
  • Fatigue, céphalées
  • Troubles digestifs
  • HTA
  • Hypertrichose
  • Hyperplasie gingivale
  • Cancers cutanés
53
Q

Biothérapies (Indications)

Psoriasis

A

!!!! !Prescription réservée au spécialiste avec prescription initiale hospitalière
!!!! Avantage biothérapies: prescription possible en cas d’anomalie hépatique ou rénale

Indications
•Psoriasis modéré à sévère avec retentissement important sur la qualité de vie
•En cas d’intolérance, d’inefficacité ou de CI à au moins deux agents systémiques dont le MTX, la ciclosporine et la photothérapie.

Evaluation de l’efficacité du ttt après 12 à 16 semaines

54
Q

Biothérapies (types d’agents)

Psoriasis

A

•les agents anti-TNF alpha :
◦étanercept, protéine de fusion mimant le récepteur soluble du TNF alpha,
◦infliximab, Ac anti-TNFalpha chimérique,
◦adalimumab, Ac anti-TNFalpha humain
•les agents ciblant l’IL-12 et l’IL-23 : ustékinumab, Ac monoclonal humain cible la sous unité p40 commune à l’IL-12 et l’IL-23 ;
•les agents ciblant l’IL-23: Guselkumab
•les agents ciblant l’IL-17 : sécukinumab; ixékizumab et brodalumab

55
Q

CI communes aux biothérapies

A
  • Infection évolutive.
  • Tuberculose latente.
  • Cancer ou hémopathie évolutifs ou en rémission depuis moins de 5 ans.
  • Grossesse par précaution de principe. Une conception sous traitements biologiques ne justifie pas une interruption de grossesse et la poursuite d’un traitement biologique les 2 premiers trimestres de la grossesse peut être discutée en fonction de la gravité du psoriasis.
  • Vaccins vivants atténués faits depuis moins de trois semaines.
56
Q

Bilan pré-biothérapie (recommandations HAS 2013)

A

Examen clinique complet : mammographie, frottis cervico-vaginal comme la population du même âge.
•Vérifier :
◦les vaccinations : vacciner contre la grippe et le pneumocoque ;
◦les sérologies : VIH, VHB et VHC
•Soins bucco-dentaires si nécessaires.
•Bilan biologique : NFS plaquettes, fonction rénale et hépatique, électrophorèse des protides, dosage pondéral des Ig.
◦dépistage de la tuberculose : Rx thx, quantiféron ou IDR tuberculine 10 UI.
•Patiente en âge de procréer : contraception efficace.
•Sous traitement anti-TNF :
◦effectuer régulièrement un examen clinique complet (aires ganglionnaires) ◦faire renouveler le traitement une fois par an en milieu hospitalier.

57
Q

Eléments déterminant les indications thérapeutiques (Psoriasis)

A

Les indications dépendent:
•de la gravité du psoriasis, des localisations cutanées, de l’existence d’une atteinte articulaire ;
•du retentissement sur la qualité de vie du patient et de sa demande thérapeutique •des contre-indications éventuelles ;
•des antécédents du patient.

58
Q

Indications thérapeutiques des formes légères à modérées de psoriasis

A
  • ttt local suffisant dans la majorité des cas quand l’atteinte ne dépasse pas 10 % de la SC.
  • DC, dérivés de la vitamine D ou associations.
59
Q

Indications thérapeutiques des formes modérées à sévères retentissant de manière importante sur la qualité de vie
(Psoriasis)

A

Le traitement peut faire appel selon le profil de la maladie et du patient :
•à la photothérapie avec ou sans rétinoïdes
•aux rétinoïdes seuls (acitrétine) ;
•au méthotrexate ;
•à la ciclosporine.
En cas d’échec ou d’intolérance à ces traitements, l’aprémilast et les biothérapies sont utilisées.

60
Q

Indications thérapeutiques des formes cliniques particulières
(Psoriasis)

A

•Psoriasis pustuleux :
- palmo-plantaire: Ciclosporine, PUVA localisée, acitrétine, Etanercept ou Ustékinumab
- généralisé: Ciclosporine, Acitrétine, MTX, Infliximab, Ustékinumab, anti-IL17
•Kératodermie palmoplantaire invalidante : acitrétine, méthotrexate ;
•Rhumatisme psoriasique invalidant : méthotrexate, anti-TNFalpha, anti-IL-12/IL-23, anti-IL-17A.
•Psoriasis érythrodermique: Ciclosporine, Acitrétine ou MTX, Infliximab ou Ustékinumab
•Psoriasis unguéal: MTX, Ciclosporine ou Acitrétine, Ustékinumab ou anti-TNF

61
Q

Approche transversale du psoriasis

A

à côté du traitement des lésions cutanées:
•l’évaluation et le traitement d’un éventuel rhumatisme psoriasique en coordination avec le rhumatologue ;
•l’évaluation et la prise en charge des comorbidités cardio-vasculaires et métaboliques et des conduites addictives en coordination avec le médecin traitant.

!!!! La prise en compte du retentissement psychologique doit être mise en oeuvre tout au long du suivi.

62
Q

Eléments de calcul du PASI

A

–Appréciation de la sévérité du psoriasis
–Appréciation de l’efficacité du traitement
–Sans prendre en compte la qualité de vie du patient

– 4 paramètres:

 Érythème
 Desquamation
 Infiltration
 Surface atteinte

– Lésions élémentaires cotées de 0 (absente) à 4 (très sévère)
– Surfaces atteintes, définies en 4 groupes : tête, tronc, membres supérieurs et membres inférieurs.
– Chaque surface est cotée de 0 (aucune atteinte) à 6 (90% à 100% de la surface touchée)
– Étendue des lésions, établie pour chaque groupe en pourcentage :
 tête (10%), membres supérieurs (20%) tronc (30%) et membres inférieurs (40%)

– PASI: somme des résultats de calcul des 4 segments du corps
– Valeur: 0- 72

63
Q

Modalités du ttt par Adalimumab (Humira)

Psoriasis

A
  • injection sous cutanée de 40 mg toutes les 2 semaines après un traitement d’attaque les deux premières semaines : double dose la première semaine (2 fois 40 mg), suivie d’une nouvelle injection de 40 mg la semaine suivante puis 40 mg tous les 15 jours.
    Chez l’enfant (AMM chez l’enfant de plus de 4 ans): la dose est de 0,8mg/kg sans dépasser 40 mg par injection au même rythme que chez l’adulte.
  • 1/2 vie: 2 semaines
64
Q

Modalités du ttt par Etanercept (Enbrel)

Psoriasis

A
  • injection sous-cutanée soit par stylo ou par seringue.
  • 1 à 2 injections sous-cutanées par semaine les trois premiers mois puis 1 injection par semaine en ttt d’entretien.
    . Les injections sont facilement réalisées par le patient en variant à chaque fois le site d’injection sous-cutanée.
  • Pour les enfants: 0,8mg/kg sous la forme d’une injection sous cutanée une fois par semaine avec une dose maximale de 50 mg par semaine
  • 1/2 vie: 70 heures
65
Q

Modalités du ttt par Infliximab (Remicade)

Psoriasis

A
  • administré uniquement en milieu hospitalier, en perfusion intraveineuse de deux heures, à répéter 2 semaines plus tard, puis 6 semaines plus tard, puis toutes les 8 semaines. En cas d’infection le traitement n’est pas administré.
  • Peut être associé au méthotrexate
  • 1/2 vie: 8 - 9,5 jours
66
Q

Modalités du ttt par Ustekinumab (Stelara)

Psoriasis

A
  • une injection sous cutanée (réalisée au niveau de l’abdomen ou de la cuisse)
    répétée au bout d’un mois, puis toutes les 12 semaines.
    La dose administrée est fonction de votre poids : 45 mg/dose pour les patients pesant moins de 100 kg et 90 mg/dose pour les patients pesant plus de 100 kg.
    !!!! Il est important de ne pas rompre la chaine du froid.
  • 1/2 vie: 21 jours
    !!! Risque cardio-vasculaire
67
Q

Modalités du ttt par Secukinumab (Cosentyx)

Psoriasis

A
  • par voie sous-cutanée (SC) à l’aide de seringues ou de stylos pré-remplis à
    usage unique dosés à 150 mg/ml.
  • Le traitement d’attaque comporte 5 injections SC hebdomadaires de 300 mg puis des injections SC mensuelles de 300 mg pendant le traitement d’entretien
  • 1/2 vie: 27 jours
68
Q

Modalités du ttt par Ixekizumab (Taltz) (Psoriasis)

A
  • une dose de 160mg en injection sous-cutanée (deux injections de 80mg) à la
    semaine 0, suivie d’une injection de 80mg aux semaines 2,4,6, 8, 10 et 12 puis d’une dose d’entretien de 80mg toutes les 4 semaines
  • 1/2 vie: 13 jours
69
Q

Bilan pré-biothérapie (Interrogatoire)

A

A l’interrogatoire, vérifier l’absence de:
 ATCD P de cancer solide, hémopathie, lymphome
 ATCD F de cancer du sein, de l’ovaire et polypose colique
 ATCD P ou F ou contact avec un cas de tuberculose
 Tb digestifs? MICI? (CI aux anti-Il 17)
 ATCD P de SEP ou de névrite optique
 ATCD P d’infections sévères, chroniques et/ ou récidivantes
 Dyspnée d’effort ou autre SF d’insuffisance cardiaque
 Vaccination récente avec vaccin vivant (BCG, fièvre jaune)
 Grossesse, désir de grossesse
 Infections herpétiques génitales récidivantes ou zona récent
 Infection chronique, infections à répétition, infection virale réplicative ou tuberculose

70
Q

Vaccins vivants contre-indiqués (Biothérapies)

A
  • BCG
  • vaccin contre la fièvre jaune
  • Vaccin ROR
  • Vaccin contre la varicelle
  • Vaccin anti-poliomyélite buvable

==> A faire avant début biothérapie (fièvre jaune, BCG, rougeole+++)
==> pdt biothérapie: renouveler le vaccin antigrippal et anti-pneumococcique (Prevenar, Pneumo 23)

71
Q

Principaux effets secondaires des biothérapies

A

 Infectieux : les + fts, pouvant conditionner le pc vital (tuberculose, infections virales, bactériennes, fongiques…)
 Cancer : un impact du ttt sur le risque de cancer n’est pas exclu
 Dysimmunitaires : effets immuno-allergiques de survenue immédiate ou précoce après l’injection…

72
Q

Surveillance d’une biothérapie

A
  • Pas de suivi biologique systématique
  • Principaux symptômes à surveiller :
     Fièvre : suspendre le ttt le temps des explorations et de la PEC ttt (infection ? tuberculose+++ ; lymphome ? réaction d’intolérance au ttt)
     Eruption cutanée : eczématiforme; séborrhéique ; réaction locale au point d’injection…
     AEG : maladie sérique ? infection ? lymphome ? cancer ? réactivation d’hépatite B ou C
  • Cas particuliers :
     Si ATCD d’herpès récurrent : surveillance voire prophylaxie par Valaciclovir
     Infection VHB ou VHC non réplicative : surveillance PCR/ mois pdt 3 mois, puis /3 mois
     Chez la ♀ : surveillance gynécologique (FCV)
     Si dysimmunité connue : AAN (taux de référence) et surveillance clinique (lupus) ; en cas de gammapathie monoclonale : EPP/ 3-6 mois
     Soins dentaires : non septiques =>pas de recommandation particulière/ septiques => ATBprophylaxie
     Chirurgie : non septique=>arrêt mdt avt le geste pdt une durée de deux ½ vies/ septique=>arrêt mdt avt le geste pdt une durée de cinq ½ vies/ en urgence=>arrêt mdt et discuter ATB si sepsis/ reprendre le ttt après cicatrisation
73
Q

Contre-indications du traitement par Apremilast

A

CI: gsse ==> contraception +++/ allaitement/ vaccins vivants/ HS à la substance active ou à l’excipient/ intolérance au galactose/ Sd de malabsorption du glucose et du galactose

  • Dose diminuée à 30 mg/j chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatininémie <30ml/mn).
  • Si oubli d’une dose, celle ci doit être prise le plus rapidement possible. S’il est presque l’heure de la
    prochaine dose, la dose oubliée ne doit pas être prise et la prochaine dose prise au moment habituel.
74
Q

Modalités du ttt par Brodalumab

Psoriasis

A
  • Administration par voie sous-cutanée à l’aide de seringues pré-remplies à usage unique dosées à 210 mg.
  • La dose recommandée est de 210 mg en SC, administrée aux semaines 0, 1 et 2, suivie de 210 mg toutes les deux semaines en entretien.
  • Ordonnance dite de « Médicament d’Exception ».
    !!!! risque suicidaire
75
Q

Modalités du ttt par Guselkumab

Psoriasis

A
  • Dose de 100 mg (seringue ou stylo prérempli) en injection sous-cutanée à la semaine 0, suivie d’une injection de 100 mg à la semaine 4 puis en entretien 100 mg toutes les 8 semaines.
76
Q

Définition d’un psoriasis sévère

A
  • surface cutanée atteinte >10%
  • PASI > 10
  • DLQI > 10
  • Pso atteignant les zones visibles
  • > 2 ongles atteints
  • Atteinte des régions palmo-plantaires
  • Prurit important
  • Atteinte de la majeure partie du CC
  • Atteinte génitale
77
Q

Impétigo herpétiforme

A
  • Psoriasis pustuleux de la grossesse
  • Pronostic maternel (risque d’hypo-calcémie) mais surtout foetal (jusqu’à 30 % de MFIU)
  • Plutôt 2e trimestre, primipare (risque de récurrence)
  • Le psoriasis ne précède pas toujours l’épisode aigu
  • Traitements : ciclosporine, corticoïdes, sauvetage foetal
  • Mutations A-R-IL36 (DITRA)
78
Q

Que faire en cas de cancer (Biothérapies)

A
  • S’assurer que les dépistages soient à jour +++
  • Attention aux prédispositions génétiques ou lésions pré-cancéreuses (mais pas de contre-indication, à discuter)
  • Si K guéri < 5 ans => contre-indication (sauf cancer localisé, CBC/CE, à discuter)
  • Si K guéri > 5 ans =>possible sauf si antécédents de T.N/M ≥ 1 ou mélanome/sein (risque de micro-métastase)
  • Cas particulier des hémopathies malignes =>balance bénéfice/risque à discuter avec l’hématologue
79
Q

Que faire en cas de co-infection virale (Biothérapies)

A

Pour le VIH :
- Pas de CI dans la mesure où CD4 > 500/mm3 et CV indétectable
- Dosages des antirétroviraux +++
Pour le VZV :
- Sérologie à faire en cas de doute => vaccin à réaliser avant l’anti-TNFa
- Si varicelle/zona pendant l’anti-TNFa =>arrêt et antiviraux +++ (immunodépression !)
Pour le HSV :
- Si épisode mineur => pas d’arrêt et traitement comme un immunodéprimé
- Si épisode important =>arrêt comme un immunodéprimé
Pour le VHB :
- Si Ag HBs négatifs =>proposer la vaccination ++
- Si Ac HBs positifs hors vaccination => traitement pré-emptif systmématique (attendre CV = 0) sauf si hépatite B
considérée comme guérie
Pour le VHC :
- ttt possible mais guérison possible dorénavant mais les antiviraux directs

80
Q

Evènements paradoxaux sous biothérapies

A

Lupus :
=> dépistage avant la mise en route du ttt mais après ne pas redoser les AAN
- A suspecter devant : fièvre, asthénie, signes cutanés en faveur, thromboses, sérites, ↖ arthralgies
- Dans ce cas => AAN + complément + rein + antiphospholipides
- Si signes cutanés uniquement =>on peut maintenir le ttt sinon arrêt + CT ou IS
- La reprise d’un autre anti-TNF est possible sauf en cas d’antécédent de manifestation grave

 Sarcoïdose :
  • Diagnostic d’élimination après avoir évoquer la tuberculose +++ (examen direct + Quantiferon®)
  • Arrêt obligatoire de l’anti-TNF ± CTC
  • Le switch pour un autre anti-TNF est possible par la suiteVascularite :
  • Arrêt des anti-TNFa avec switch
  • Chercher une autre étiologie d’abord +++Psoriasis :
  • Si atteinte mineure (< 5 % SCT) => poursuivre le ttt ± DC
  • Si atteinte majeure (> 5 % SCT) =>switch pour un autre anti-TNFaMICI :
  • Privilégier un anticorps monoclonal ++
  • A évoquer devant : fièvre, AEG, douleurs abdominales, diarrhées glairo-sanglantes, ulcérations/abcès
  • Arrêt + FOGD/coloscopie +biopsies => chercher aussi un D≠ (infections digestives)
  • Switch possible par un autre anti-TNFa ± mésalazine, CTC, IS
    Uvéite :
  • Si 1er épisode => poursuivre le ttt avec un ttt local
  • Switch par un anticorps monoclonal
81
Q

Particularités du traitement du psoriasis chez l’enfant

A
  • Acitrétine 0,5-1 mg/kg/j très souvent utilisé chez l’enfant ++ (attention à la jeune fille ++)
  • MTX 0,4 mg/kg/semaine, ciclosporine 3-5 mg/kg/j
  • Mais aussi biomédicaments : étanercept (> 6 ans), adalimumab (> 4 ans)

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