TOXIDERMIES Flashcards
Physiopathologie des TXD
• Pour certaines molécules: effet pharmacologique ou toxique, souvent prévisible en fonction du mode d’action de la molécule (exemple : alopécie induite par les antimitotiques)
•D’autres effets indésirables médicamenteux sont secondaires à une réaction immunologique :
—IgE médiée : réactions d’HSI (survenue rapide après une prise médicamenteuse) se manifestant par une urticaire, un angioedème ou un choc anaphylactique ;
—médiée par les lymphocytes : réactions d’HSR (plus fréquentes), apparaissant plusieurs jours après une prise médicamenteuse => tableau clinique de sévérité variable (toxidermie érythémateuse => nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Stevens-Johnson ou syndrome de Lyell)).
Physiopathologie des TXD (mcsm immunologiques ou immuno-allergiques)
- 4 groupes de Gell et Coombs:
+ Type 1: réaction immédiate IgE (ou IgG) médiée: urticaire, angio-oedème, anaphylaxie
+ Type 2: réaction cytotoxique induite par le mdt: pemphigus, purpura lié à une thrombopénie mdtse.
+ Type 3: complexes immuns: vascularite, maladie sérique
+ Type 4: réaction retardée à médiation cellulaire: EMP; EPF; SJS; NET; PEAG
=> classification en 4 sous-groupes (IVa à IVd) en fonction du profil lymphocytaire, des cytokines et des cellules effectrices impliqués. - Différents mcsm physiopath => délais de survenue variables (délai + court en cas de sensibilisation antérieure)
- les TXD d’origine immuno-allergique ne sont pas dose-dép, régressent à l’arrêt du mdt.
Physiopathologie des TXD (mcsm pharmacologiques ou toxiques)
- effets dose-dép ou temps-dép.
+ effet pharmacologique ou “toxique” direct sur les cellules de l’épiderme et les annexes
+ anomalies de la pigmentation liées soit à l’accumulation du mdt dans la peau soit à une modification de la production de mélanine - Réactions “paradoxales” avec certaines biothérapies (anti-TNF alpha)
Réflexes toxidermie
- Arrêt du mdt suspect, le remplacer si nécessaire
- BC si TXD grave (EMP, NET, PEAG)
- Les toxidermies, en particulier graves ou non connues, doivent être notifiées aux instances de pharmacovigilance (obligation légale).
- Patch-tests à à distance voire prick-test/IDR (mais qui sont strictement CI avec les ENT et le DRESS)
“Classification” des toxidermies
- HSI:
+ non graves: urticaire
+ Grave : angioedème (oedème de Quincke) et choc anaphylactique - HSR:
+ non graves: Toxidermie érythémateuse (ou exanthème maculo-papuleux)/ phototoxicité/ EPF
+ Graves: PEAG/ Syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse, ou syndrome DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)/ Syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell (nécrolyse épidermique toxique)
Urticaire médicamenteuse
•qq mns à qq h après l’administration d’un médicament
•Plusieurs mécanismes possibles avec pronostic différent :
—réaction d’HSI, IgE médiée (=sensibilisation préalable) ; n’apparaît pas lors du premier contact avec le mdt ; CI formellement l’emploi ultérieur du même mdt (risque d’anaphylaxie) ;
—réaction pharmacologique liée aux propriétés du médicament capable d’activer des médiateurs de l’inflammation (AINS, aspirine à dose anti-inflammatoire, pénicillines, codéine. . .) ; réactions inconstantes chez un même individu, pouvant débuter plusieurs jours après la première prise mdtse et pls h après la dernière prise du médicament.
•En cas d’arthralgies associées : maladie sérique (en réaction à l’injection de protéines étrangères = sérums ou vaccins) ou une « pseudo-maladie sérique» faisant le plus souvent suite à l’administration d’antibiotiques.
angioedème (oedème de Quincke) et choc anaphylactique
Plusieurs mcsm en cause:
- Histamino-libération:
•Réaction IgE-dépendante, spécifique et comportant un risque élevé de récidive au même médicament ou à des produits de formule chimique très proche (par exemple, réactions croisées entre pénicillines et autres ß-lactamines).
•Activation pharmacologique des médiateurs de l’inflammation, indépendante d’IgE spécifiques : réaction anaphylactoïde, qui risque de récidiver avec l’ensemble des produits de même effet pharmacologique, mêmes’ils ont des formules chimiques différentes (par exemple, réactions aux PDC iodés hyperosmolaires).
•traitement en urgence!!!!
- Accumulation d’autres médiateurs
•Angioedème induit par les IEC isolés ou associés aux gliptines ou aux inhibiteurs de mTOR par accumulation de bradykinine (< 5 % des angioedèmes). L’oedème persiste, dans ce cas, souvent plus de 24 heures.Il peut être associé à des signes digestifs : dlrs abdominales et diarrhées (tableau parfois pseudo-chirurgical). Les traitements habituels des angioedèmes (antihistaminiques et corticoïdes systémiques) sont inefficaces.
•Angioedème aux AINS par accumulation de dérivés de l’acide arachidonique (leucotriènes).
Toxidermie érythémateuse (ou exanthème maculo-papuleux)
Aspects cliniques
- 90 % des toxidermies
- Risque avec antibiotiques, allopurinol, éphalosporine, produits de contraste…=>délai : 1-2 semaines
- Souvent polymorphe, commence aux extrémités ± purpura, fièvre, prurit, AEG… => disparition spontanée
- Mais attention potentiellement la phase initiale d’une autre toxidermie plus grave
- Histologie : infiltrat minime lymphohistiocytaire périvasculaire minime, vacuolisation de la membrane basale, nécrose kératinocytaire monocellulaire ± PNEo
- Beaucoup de diagnostics différentiels d’autant qu’il existe des réactions croisées entre les ATB /AINS et les viroses => ex : amoxicilline + mononucléose infectieuse
- Diagnostic = patch-tests ± IDR
- Traitement : dermocorticoïdes
Toxidermie érythémateuse (ou exanthème maculo-papuleux)
Diagnostic différentiel
Les principaux arguments en faveur d’une éruption d’origine infectieuse sont :
•le contage ;
•le syndrome infectieux ;
•l’énanthème ;
•le caractère monomorphe de l’exanthème.
Chez l’enfant, la plupart des exanthèmes ont une cause infectieuse (70—80 %), les toxidermies sont majoritaires chez l’adulte.
Toxidermie érythémateuse (ou exanthème maculo-papuleux)
Signes de début d’une toxidermie grave
- Rechercher de manière systématique les signes de gravité :
•étendue de l’éruption : exanthème généralisé, scarlatiniforme (sans intervalle de peau saine), extension très rapide
•infiltration des lésions, en particulier oedème du visage ;
•fièvre élevée ;
•poly-adénopathies ;
•douleurs cutanées ou muqueuses intenses ;
•érosions muqueuses ;
•apparition d’un signe de Nikolsky (décollement cutané provoqué par un frottement appuyé en peau saine) ;
•purpura infiltré ou nécrose, aspect grisâtre de la peau témoignant d’une souffrance épidermique importante.
-L’apparition de l’un ou l’autre de ces marqueurs de gravité impose une hospitalisation
Photosensibilité médicamenteuse
•Anamnèse : éruption survenant dans les heures qui suivent une exposition solaire; localisation des lésions aux zones découvertes : photodistribution
•Deux mécanismes différents :
—Photo-allergie : délai de 7-21 jours après le début du traitement; ttt par voie systémique ou topique (Phénothiazines, sulfamides, AINS)
—Phototoxicité : dépendant à la fois des doses de mdt et des doses d’UVA, ses principaux tableaux cliniques sont :
— érythème actinique intense (« coup de soleil ») malgré une exposition limitée
— bulles tendues des mains ou des jambes (« pseudo-porphyrie ») ;
— décollement distal douloureux de la tablette des ongles (onycholyse).
— médicaments inducteurs: Cyclines, quinolones, phénothiazines, amiodarone, méladinine
Toxidermie érythémateuse (ou exanthème maculo-papuleux)
médicaments inducteurs
- Aminopénicillines, bêta-lactamines, sulfamides, antibactériens, antituberculeux, anticomitiaux, PDC iodés
- hypersensibilité cellulaire médiée par les Lc T
- Dic confirmé par des tests cutanés à lecture retardée (IDR, épidermotests) + en cas de négativité et en l’absence de CI, réintroduction à doses progressives
Erythème pigmenté fixe
- Pathognomonique d’une toxidermie
- Début rapide (<48 h) suivant la prise du mdt inducteur (svt paracétamol et AINS).
- 1-10 macules érythémateuses arrondies, de qq cm de diamètre, svt douloureuses et infiltrées, devenant alors des plaques. Évolution bulleuse possible.
- Évolution : disparition en quelques jours => taches pigmentées, brunes ou ardoisées.En cas de réintroduction du médicament inducteur : récidive rapide, au(x) même(s) site(s).
- Localisation préférentielle : organes génitaux ou lèvres, mais atteinte muqueuse rarement multifocale.
Pustulose exanthématique aiguë généralisée
- Début 1 à 4 jours après l’administration du médicament inducteur (ATB++): fièvre, érythème en nappe, scarlatiniforme, prédominant dans les grands plis. En qq heures, l’érythème se recouvre de nombreuses pustules amicrobiennes superficielles de petite taille (< 2 mm) à contenu lactescent.
- Confluence des pustules par endroits => détachement partiel de la partie superficielle (sous-cornée) de l’épiderme. L’atteinte muqueuse est inconstante.
- AEG souvent associée.
- Biologie : hyperleucocytose à PNN+++
- BC: accumulation de PNN dans la partie superficielle de l’épiderme=> pustules spongiformes sous-cornées/ nécrose kératinocytaire/ oedème du derme papillaire sans vascularite
- Évolution : régression rapide après l’arrêt du mdt, les pustules disparaissent en qq jours avec une desquamation diffuse.
Pustulose exanthématique aiguë généralisée (diagnostic différentiel)
= psoriasis pustuleux généralisé: partagent le même terrain génétique (DITRA, voie de l’interleukine36), variante rare de psoriasis, se distinguant de la PEAG par:
—un début moins brutal ;
—une évolution plus prolongée ;
—des antécédents de psoriasis.
- Intoxication mercurielle
- autres TXD
Pustulose exanthématique aiguë généralisée (médicaments inducteurs)
- Aminopénicillines, pristinamycine, quinolones, sulfamides, diltiazem, terbinafine, hydroxychloroquine
DRESS Syndrome (tableau clinique)
•Tableau caractérisé par plusieurs critères:
—la gravité et l’étendue de l’éruption, parfois érythrodermique ;
—l’infiltration de l’éruption : oedème du visage et des extrémités, signe clinique important et caractéristique ;
—un prurit sévère ;
—des adénopathies diffuses ;
—une fièvre élevée ;
—des atteintes viscérales pouvant mettre en jeu le pronostic vital (les plus fréquentes ; hépatite et néphropathie interstitielle ; mais aussi pneumopathie interstitielle, myocardite, syndrome d’activation macrophagique. . .)
—une éosinophilie (souvent > 1500/mm3, mais peut parfois être retardée) et/ou une lymphocytose avec Sd mononucléosique ;
—des réactivations de virus du groupe herpès (HHV6 en particulier mais aussi : HHV7, EBV, CMV).
DRESS Syndrome (Evolution)
- Délai long caractéristique entre le début du ttt et l’apparition des premiers signes : 2-8 semaines après le début d’un ttt
- Régression lente, l’éruption cutanée pouvant durer plusieurs semaines. Plusieurs poussées cutanées et/ou viscérales peuvent être constatées au cours des semaines à mois qui suivent l’épisode initial, souvent associées à des réactivations virales.
- Les sujets à peau noire semblent avoir un risque accru.
