ACNE Flashcards
Physiopathologie de l’acné
= dermatose inflammatoire chronique du FPS
1/ Séborrhée (augmentation de production de sébum par la glande sébacée)
- La sécrétion du sébum est déclenchée et entretenue principalement par la dihydrotestostérone, produite dans les cellules sébacées par la 5 alpha-réductase de type I à partir de la testostérone libre et qui se fixe sur des récepteurs aux androgènes situés sur le sébocyte.
- Les androgènes circulants sont présents à des taux normaux et l’acné résulte seulement d’une sensibilité particulière des récepteurs androgéniques présents sur les sébocytes et les kératinocytes (hyperandrogénie périphérique).
2/ Kératinisation infundibulaire du FPS:
- La formation du comédon est due à une hyperprolifération des kératinocytes du FPS + anomalies de leur différenciation qui empêchent une élimination normale des kératinocytes de l’épithélium du canal infundibulaire.
3/ Micro-organismes et facteurs de l’inflammation:
- La flore (ou microbiome) anaérobie des follicules sébacés est dominée par une bactérie à Gram positif Cutibacterium acnes, qui sécrète de nombreux facteurs induisant l’inflammation du FPS.
- Différentes souches de Cutibacterium acnes ont un pouvoir inflammatoire différent. Ainsi, les souches présentes sur la peau d’un sujet sain ne sont pas les mêmes que sur la peau d’un sujet acnéique.
- effet bactérien direct, effets chimiotactiques, effet des complexes immuns
Lésions élémentaires de l’acné
- Séborrhée
- Lésions rétentionnelles:
+ comédons fermés ou microkystes
+ comédons ouverts - Lésions inflammatoires:
+ Superficielles: papules et pustules
+ Profondes: nodules: rupture dans la profondeur du derme donnant des sinus(=nodules allongés très douloureux)
Formes cliniques de l’acné
Formes cliniques:
- Acné mixte juvénile
- Acné rétentionnelle
Formes graves:
- Acné nodulaire ou conglobata: volontiers nodulaire, suppurative, douloureuse, kystes et brides cicatriciels
- Acné fulminante: AEG avec hyperthermie à 39—40◦C, arthralgies, hyperleucocytose et nodules inflammatoires très nombreux pouvant se compliquer d’ulcérations nécrotiques et hémorragiques.
Formes étiologiques particulières:
- Acné néonatale: due aux androgènes d’origine maternelle
- Acné pré-pubertaire: rétentionnelle +++
- Acnés exogènes:
•Acnés professionnelles : contact ou intoxication aux hydrocarbures aromatiques halogénés, acnés chlorées
•Acnés aux cosmétiques (crème hydratante contenant des huiles végétales, poudres de pigments) essentiellement localisées au visage.
- Acné de la femme adulte
- Acné révélant une endocrinopathie
- Acné excoriée
- Acné induite aux androgènes dans le dopage ou avec prise d’un progestatif de pilules de 1ère génération
- Autres acnés iatrogènes : corticoïdes, antituberculeux, vitamines du groupe B, barbituriques, sels de lithium,
ciclosporine, azathioprine, anti-EGFR
Signes révélateurs d’une endocrinopathie
A suspecter devant:
•acné féminine grave et résistante aux ttt;
•acné + signes d’hyperandrogénie : hirsutisme, alopécie, troubles des règles ;
•Origine ovarienne ou surrénalienne?
•explorations hormonales alors justifiées : testostérone libre et liée (si ↖ => échographie ovarienne et imagerie
surrénalienne) + D-4-androstènedione (↖ SPOK) + 17-OH-progestérone (↖ déficit enzymatique en 21-hydroxylase) + LH/FSH
Diagnostic différentiel d’une acné
L’absence de lésions rétentionnelles élimine le diagnostic d’acné.
Les autres causes de folliculites sont:
•folliculites infectieuses (bactérienne, à Demodex ou à Candida) ;
•folliculites médicamenteuses :
—lésions monomorphes = papulo-pustules sans comédons,
—début brutal et régression à l’arrêt du médicament responsable,
—médicaments le plus fréquemment en cause: androgènes (sportifs, culturistes), progestatifs de synthèse et contraceptifs oestroprogestatifs, cortico-stéroïdes, antiépileptiques, antituberculeux, vitamineB12, halogènes, sels de lithium, médicaments immunosuppresseurs (azathioprine, ciclosporine), thérapies ciblées anticancéreuses (anticorps monoclonaux et anti-kinases = anti-EGF) ;
•rosacée (papulo-pustuleuse ou granulomateuse) ;
•syphilides acnéiformes ;
•sarcoïdose.
Traitements topiques de l’acné
Rétinoïdes topiques
- Acide rétinoïque tout-trans, ou trétinoïne (rétinoïde topique de première génération), acide 13-cis-rétinoïque,ou isotrétinoïne, et adapalène (rétinoïde de 2e génération).
- Principalement kératolytiques (comédolytiques) sur les comédons et les microkystes.
- L’adapalène a aussi une activité anti-inflammatoire.
- L’irritation est le principal facteur limitant : nécessité d’adaptation de posologie et de rythme d’application.
Traitements topiques de l’acné
Peroxyde de benzoyle
- Concentrations de 2,5 ou 5 % sur le visage
- Peut être utilisé à la concentration de 10 % essentiellement au niveau du dos.
- Légèrement comédolytique et puissamment antibactérien (lésions inflammatoires superficielles).
- Pas de résistance bactérienne connue.
- Effets secondaires : irritation, photo-toxicité et décoloration des vêtements.
Traitements topiques de l’acné
Antibiotiques locaux
- Deux antibiotiques disponibles : érythromycine 4 % et clindamycine.
- Agissent sur la flore bactérienne et comme anti-inflammatoire non spécifique.
- Activité modeste, essentiellement sur les lésions inflammatoires superficielles.
- Remis en cause du fait de la progression des résistances bactériennes, notamment aux macrolides.
- Toujours en association avec un peroxyde de benzoyle ou un rétinoïde topique.
- Un antibiotique local ne doit jamais être utilisé plus de 4 semaines afin de diminuer le risque de résistance
Traitements systémiques de l’acné
Antibiotiques
- Ne jamais les associer avec un antibiotique topique.
- Les cyclines (doxycycline, lymécycline) sont le traitement de choix :
•minocycline seulement en cas d’échec des cyclines précédentes car effets secondaires rares mais très sévères. Prescription devenue hospitalière ;
•activités antiséborrhéique et anti-inflammatoire présentes à des doses inférieures de moitié à celle de l’activité antibactérienne ;
•utilisées en moyenne 4 mois : au-delà risque de résistance bactériologique augmenté ;
•ES principaux : photo-toxicité (surtout pour la doxycycline) et candidoses. - Les macrolides (érythromycine, roxithromycine, josamycine) ne doivent être utilisés que sur une courte période lorsque les cyclines ne peuvent pas être prescrites (femme enceinte, jeune enfant).
Traitements systémiques de l’acné
Gluconate de zinc
- Activité essentiellement anti-inflammatoire inférieure à celle des cyclines
- Utile en cas de contre-indication à celles-ci : acné prépubertaire, durant l’été (pas de risque de photosensibilisation) et en cas de grossesse.
Traitements systémiques de l’acné
Isotrétinoïne
•Inhibiteur non hormonal de la sécrétion sébacée induisant l’apoptose des sébocytes.
= seul traitement pouvant induire une guérison de l’acné, rétinoïde associé à la suppression de l’activité des glandes sébacées par inhibition de la prolifération des sébocytes et de la diminution de leur taille (activité anti-inflammatoire minime)
•Les autres traitements systémiques sont uniquement suspensifs.
•Dose moyenne de 0,5 mg/kg/jour jusqu’à une dose cumulée comprise entre 120 et 150 mg/kg (obtenue en 9 à 12 mois de traitement en moyenne).
•Pour les formes rétentionnelles la dose pourra être diminuée à 0,2-0,3 mg/kg/jr
•Effets secondaires :
—élévation des transaminases et hyperlipidémie : BH + BL à 1 mois puis tous les 3 mois
—réglementation spéciale de prescription par le médecin et de délivrance par le pharmacien avec suivi à l’aide d’un carnet de prescription chez les femmes,
—risque tératogène nécessitant une contraception efficace chez la femme en âge de procréer : à débuter 1 mois avant le début du traitement et à poursuivre pendant toute la durée du traitement et 1 mois après son arrêt/contrôles mensuels du test de grossesse (beta-hCG plasmatiques), le dernier ayant lieu 5 semaines après l’arrêt de l’isotrétinoïne,
—information détaillée et un consentement doit être signé par la patiente ou le représentant légal dans le cas d’une mineure,
—sécheresse cutanéo-muqueuse dose-dépendante: chéilite, xérose cutanée, conjonctivite (proscrire le port de lentilles), rhinite sèche pouvant donner des épistaxis,
—exacerbation de l’acné pendant les 4 premières semaines de traitement : l’évacuation des lésions rétentionnelles avant l’instauration d’un traitement par isotrétinoïne diminue le risque de poussées inflammatoires,
—risque d’hypertension intracrânienne en association avec les cyclines (contre-indication),
—douleurs ligamentaires,
—troubles de l’humeur : évaluation du risque de dépression recommandée (échelle) : prévenir les patients.
!!! Contre-indication de l’épilation à la cire pendant le traitement et 6 mois après
Traitements systémiques de l’acné
Hormonothérapie
- En l’absence de besoin contraceptif, il n’est pas recommandé de prescrire un oestroprogestatif dans l’acné.
- Oestroprogestatif à visée contraceptive chez une femme présentant de l’acné. = Privilégier les progestatifs à faible activité androgénique
•1e intention : lévonorgestrel (2e génération) ;
•2e intention : norgestimate (assimilé deuxième génération), AMM ; Si l’acné persiste malgré un ttt dermatologique bien conduit, les autres options contraceptives seront envisagées en concertation avec la patiente et un gynécologue ;
•association acétate de cyprotérone 2 mg/éthinylestradiol35 µg peut être proposée en tenant compte des recommandations de l’ANSM concernant notamment le risque thromboembolique.
•Cette association ne doit pas être prescrite en cas de traitement par isotrétinoïne (efficacité contraceptive insuffisante)
Indications thérapeutiques
Acné très légère = Grade 1 GEA
= Pratiquement pas de lésion. Rares comédons ouverts ou fermés, dispersés et rares papules.
•1e intention : traitement local :
—lésions rétentionnelles prédominantes: rétinoïdes,
—lésions inflammatoires superficielles prédominantes :peroxyde de benzoyle ;
•Si échec à 3 mois : peroxyde de benzoyle + rétinoïdes.
ou Gluconate de zinc en cas de CI ou de mauvaise tolérance
Indications thérapeutiques
Acné légère = Grade 2 GEA
= Facilement identifiable ; moins de la moitié du visage atteinte/quelques comédons ouverts ou fermés, et quelques papulo-pustules.
•Première intention : traitement local par peroxyde de benzoyle + rétinoïdes.
•Si échec à 3 mois :
—intensification du traitement local :
+ intensification du traitement de 1e intention,
+ ou association ATB topique + rétinoïde,
+ ou association ATB topique + acide azélaique pas plus de 4 semaines, (délai moyen d’apparition des bactéries résistantes étant de 3 semaines) ;
— ou traitement systémique par cyclines associé aux rétinoïdes locaux + peroxyde de benzoyle (jamais en association avec un antibiotique local) :
+ doxycycline 100 mg par jour/ lymécycline 300 mg par jour,
+ durée du traitement 4 mois afin d’éviter l’apparition de souche bactérienne résistante.
Indications thérapeutiques
Acné moyenne = Grade 3 GEA
= Plus de la moitié de la surface du visage atteinte ; nombreuses papulo-pustules ; nombreux comédons ouverts ou fermés ; un nodule peut être présent.
•Première intention : traitement topique combiné ou cyclines + traitement topique combiné.
•Si échec à 3 mois : isotrétinoïne.
