LUPUS Flashcards
Physiopathologie du lupus
Combinaison de facteurs : •génétiques : lupus génétiques chez l’enfant par déficit enC1q, C2 et C4; •environnementaux : —soleil -UVB > UVA, —infection à EBV chez l’enfant, —tabac, —stress, —médicaments inducteurs, —oestrogènes ; •avec perte de tolérance aux Ag du soi : —toxicité directe des auto-anticorps, —complexes immuns circulants (auto-Ag+ auto-Ac), —défaut de clairance des cellules apoptotiques (corps apoptotiques : source d’auto-antigènes), —lymphocytes T et B autoréactifs, —activation des cellules dendritiques plasmacytoïdes (production d’INF alpha), —activation du complément.
Interrogatoire (lupus)
L’élaboration d’un arbre généalogique = étape déterminante de l’interrogatoire :
- ATCD personnels et/ou familiaux de maladies auto-immunes ;
- ATCD personnels et/ou familiaux thrombotiques veineux et artériels ;
- ATCD de photosensibilité à distinguer de la simple lucite estivale ;
- ATCD obstétricaux : fausses-couches spontanées précoces, MFIU….
Lésions cutanées spécifiques de lupus
Lésions aiguës (d'évolution parallèle à celles des poussées de LES, régressent sans cicatrice sauf possible hyperpigmentation) - Érythème en vespertilio - Éruption plus diffuse morbilliforme, papuleuse ou bulleuse : • prédominante dans les zones photoexposées • atteinte des zones interarticulaires sur le dos des mains - Lésions érosives buccales
Lésions subaiguës (évolution indépendante des poussées de LES, fortement associées à la présence d’Ac anti-SSA/Ro)
- Forme annulaire
- Forme psoriasiforme
- Forme à type d’EP (Sd de Rowell)
- Lupus néonatal
!!! lupus subaigu parfois induit par des mdts
Lésions chroniques (évolution cicatricielle)
- Lupus discoïde : érythème/ squames +/- épaisses s’enfonçant en clou dans les orifices folliculaires/ atrophie
- Lupus tumidus
- Lupus à type d’engelures
- Panniculite lupique
Lésions lupiques non spécifiques
- lésions vasculaires secondaires à une atteinte vasculaire inflammatoire (lésions urticariennes) ou thrombotique (livedo, nécrose cutanée extensive)
- lésions non vasculaires : l’alopécie diffuse (non cicatricielle
contrairement à l’atteinte discoïde) est la plus fréquente, contemporaine des poussées de LES ou survenant 3 mois après, pouvant donner un cuir chevelu clairsemé, disparaissant progressivement après traitement.
Manifestations articulaires du lupus
o fréquentes (>80 %) et souvent inaugurales, le plus souvent :
- arthralgies ;
- arthrites vraies :
+ aiguës, le + svt polyarthrite touchant surtout les petites articulations des mains (MCP, IPP), les poignets, les genoux et les chevilles,+/- ténosynovites (le plus souvent des fléchisseurs),
+ chroniques, beaucoup plus rarement (polyarthrites ou plus rarement oligo-arthrites), habituellement non destructrices,
+ rares, arthropathies déformantes liées à des lésions capsulaires et ligamentaires se traduisant par des subluxations réductibles des doigts appelées rhumatisme de Jaccoud
Manifestations ostéo-musculaires du lupus
► Manifestations osseuses généralement plus tardives que les atteintes articulaires, et de deux types:
- ostéonécroses aseptiques, touchant les têtes épiphysaires surtout des fémurs et des humérus.
Elles peuvent être asymptomatiques, découvertes systématiquement lors d’une IRM. Elles peuvent être liées à la corticothérapie, ou au lupus, notamment en cas de syndrome des APL.
- ostéopathie fragilisante (ostéoporose) parfois fracturaire, secondaire à une corticothérapie et à d’autres facteurs (carence en vitamine D, apport insuffisant en calcium, réduction de l’activité physique, ménopause précoce induite par un immunosuppresseur).
► Manifestations musculaires: myalgies assez fréquentes, myosites confirmées histologiquement, beaucoup plus rares.
Manifestations rénales du lupus
- Dominées par les atteintes glomérulaires
- A rechercher systématiquement par BU à chaque consultation (le + svt asymptomatique, rarement HTA, oedème des MI, asthénie)
- Une protéinurie ≥ 0.5 g/24H (en dehors des règles ou infection urinaire) justifie la PBR.
Manifestations neurologiques, psychiatriques et oculaires du lupus
- manifestations neurologiques = 3e cause de mortalité du lupus après les complications infectieuses et l’atteinte rénale (30-40 %).
- Elles concernent le SNC et SNP : convulsions, AVC, neuropathies crâniennes, méningite Lc aseptique, att. médullaire, chorée, migraines, polynévrites, sd de Guillain Barré, psychose, att. des fonctions cognitives.
- L’atteinte oculaire : rétinite, névrite optique, thrombose des vaisseaux rétiniens.
- Le liquide LCR est anormal dans un 1/3 des cas environ :
une hyperprotéinorachie modérée,
lymphocytose.
baisse du C4
une ↑ des IgG (AAN, anti-DNA) - En pratique : en présence de manifestations cérébrales de lupus, il faut:
reconnaître le caractère primaire lié au neurolupus ou IIre (infection, IR sévère ou iatrogènes (CTC)).
Déterminer si cause thrombo-embolique nécessitant anticoagulant, IS + corticoïdes.
Manifestations cardiaques du lupus
- L’atteinte des 3 tuniques est possible :
péricardite, myocardite, valvulopathie mitrale ou aortique à type d’épaississement diffus ou localisé (endocardite de Libman-Sacks), fortement associée à la présence d’APL ; - Insuffisance coronarienne rare, résultant de thromboses dans le cadre d’un SAPL et/ou d’une athérosclérose accélérée par la corticothérapie prolongée et/ou par un contrôle insuffisant du LES.
Manifestations vasculaires du lupus
- Phénomène de Raynaud fréquent (35 %), mais rarement compliqué.
- HTA souvent présente en cas de glomérulopathie grave, de forte CTC, voire de microthromboses intrarénales.
- Thromboses veineuses, artérielles, ou microvasculaires, parfois révélatrices, fortement associées à la présence d’Ac
APL et spontanément récidivantes dans le cadre d’un SAPL:
+ atteintes veineuses concernant surtout les veines profondes des membres, mais avec une relative prédominance pour les sièges atypiques (veines sus-hépatiques, surrénaliennes, membres supérieurs…),
+ atteintes artérielles affectant principalement les vaisseaux
intracrâniens, mais comportant aussi des infarctus viscéraux de gravité variable.
Manifestations respiratoires du lupus
- possible atteinte de tous les compartiments mais prédominance des atteintes pleurales.
- Atteinte pleurale +/- épanchement (pleurite « sèche »): manifestation respiratoire la plus fréquente. Une pleurésie est observée dans 25 % des cas, unie ou bilatérale, exsudative et lymphocytaire (devant faire éliminer une embolie pulmonaire et/ou une infection).
- Plus rarement, HTAP
- Atteinte pulmonaire parenchymateuse: toux, dyspnée, parfois hémoptysie ou anomalies auscultatoires (!!! éliminer une tuberculose):
+ pneumopathies interstitielles diffuses chroniques, râles crépitants à l’auscultation,
+ pneumopathie lupique aiguë,
+ hémorragie intra-alvéolaire (HIA). - Syndrome des poumons rétractés ou « shrinking lung syndrome », rare mais caractéristique du LES.
Manifestations hématologiques du lupus
- Cytopénies pouvant toucher toutes les lignées, le plus souvent liées à la présence d’auto-Ac, peuvent précéder l’installation des manifestations
cutanéo-articulaires et viscérales du lupus, ou rester isolées. - La thrombopénie est souvent modérée et parfois satellite d’un Sd des APL.
- Le syndrome d’Evans associe une anémie hémolytique et une thrombopénie.
- L’hémophagocytose se manifeste par de la fièvre, une organomégalie, une pancytopénie et parfois, une atteinte viscérale cardiaque ou hépatique.
- Le lupus peut également se compliquer d’une microangiopathie thrombotique avec un purpura thrombotique thrombocytopénique (ou syndrome de Moschcowitz) associant une thrombopénie, une hémolyse mécanique avec schizocytes, des signes neurologiques, de la fièvre et une atteinte rénale.
Manifestations digestives et hépatiques du lupus
- Anorexie, nausées, vomissements accompagnent habituellement une poussée de la maladie.
- Les douleurs abdominales relèvent de mécanismes variés :
ascite avec parfois une pseudo-obstruction intestinale,
hémopéritoine,
pancréatite ou perforation intestinale liée à un mécanisme de vascularite mésentérique.
thromboses des vaisseaux digestifs dans le cadre du SAPL : Sd de Budd-Chiari, thrombose mésentérique ou porte; - Une insuffisance surrénalienne peut prendre le masque de nausées et de troubles digestifs.
- L’atteinte hépatique est rare, avec une HPM, un ictère souvent lié à une hémolyse. L’association à une hépatite auto-immune est plus rare.
Maladies pouvant s’associer au lupus
- Thyroïdite auto-immune (Hashimoto+++)
- Sd de Gougerot-Sjögren se traduisant par un syndrome sec cutanéo-muqueux (de 15 % à 30 % des patients environ).
- syndrome des Ac Anti-phospholipides.
Examens biologiques permettant d’étayer le diagnostic de lupus
- AAN : marqueur biologique quasi-ct (98%) du LES. non spf (d’autres maladies systémiques, certaines hépatopathies, hémopathies et viroses, prise de mdts) mais très sensibles. Il n’y a pas de corrélation entre le titre des AAN et l’évolutivité de la maladie. Seuls les titres ≥ 160 sont considérés positifs.
La fluorescence au cours du lupus est le plus souvent de type homogène ou de type moucheté. - Ac anti-ADN natif: moins svt + mais plus spf
=> Dvt un tableau clinique évocateur de LES, la présence d’un titre significatif de FAN associée à la positivité des Ac anti-ADN natif permet de retenir le diagnostic.
=> L’absence d’anticorps anti-ADN natif n’exclut pas le diagnostic. - Ac anti-antigènes nucléaires solubles
- Ac anti-nucléosome: peut contribuer au dic en cas de suspicion de LES avec recherche négative d’Ac anti-ADN natif
- Ac anti-phospholipides
- Dosage du complément CH50 et ses fractions C3, C4: hypocomplémentémie
Anticorps anti-antigènes nucléaires solubles (anti-ENA ou ECT) dans le lupus
- Détectés le + souvent par ELISA ou blot.
Schématiquement :
+ Ac anti-Sm peu fréquents et hautement spécifiques du LES ;
+ Ac anti-Ro/SSA, et anti-La/SSB, dirigés contre des Ag nucléaires et cytoplasmiques, rencontrés au cours du syndrome de Gougerot-Sjögren et/ou du LES, notamment dans le lupus subaigu et le lupus néo-natal ;
+ Ac anti-ribonucléoprotéines (anti-RNP) peu spécifiques.!!!! L’absence d’Ac anti-antigènes nucléaires solubles n’exclut pas le diagnostic de LES.
