Ból... Flashcards
(58 cards)
1
Q
Ból ostry - objawy
A
- Przyspieszenie tętna
- Wzrost RR
- Rozszerzenie źrenic
- Potliwość
- Hiperwentylacja
- Zwiększona aktywność
- Zachowanie ucieczkowe
- Lęk
2
Q
Ból przewlekły - objawy
A
- Zaburzenia snu
- Wzrost pobudliwości
- Zaburzenia apetytu
- Zaparcia
- Spowolnienie psychoruchowe
- Wycofanie się z życia
- Depresja
3
Q
Struktury wewnątrzczaszkowe wrażliwe na ból (lokalizacja nocyceptorów)
A
- Opona twarda
- Zatoki i inne naczynia żylne
- Naczynia tętnicze duże (na podstawie mózgu)
- Tętnice oponowe
- Pnie nerwów czaszkowych (V, IX, X)
4
Q
Struktury zewnątrzczaszkowe wrażliwe na ból
A
- Powłoki czaszki
- Pnie tętnicze
- Tkanki oczodołu (gałka oczna)
- Jama nosa (ujścia zatok obocznych)
- Ucho zewn. i środk.
- Zęby
- Mięśnie czepca, karku i żwacze
- Górne nerwy rdzeniowe (korzenie C1, C2, C3)
5
Q
Pierwotne bóle głowy
A
- Migrena
- Ból typu napięciowego
- Trójdzielno-autonomiczne bóle głowy (Klasterowe bóle głowy, hemikrania ciągła, hemikranie napadowe, SUNCT)
- Inne (kaszlowe, powysiłkowe, związane z aktywnością seksualną, pierwotny kłujący ból głowy)
6
Q
Wtórne bóle głowy są przypisywane:
A
- Urazom
- Zaburzeniom naczyniowym
- Zaburzeniom wewnątrzczaszkowym
- Substancji chemicznej/jej odstawieniu
- Zakażeniom
- Zaburzeniom homeostazy
- Schorzeniom czaszki, szyi, oczu, itd
- Zaburzeniom psychicznym
7
Q
Częstość migreny
A
3-10% populacji (napięciowe są częstsze!)
8
Q
Prodromy migreny
A
- wyprzedzają f. bólową na co najmniej kilka-kilkanaście godzin
- zaburzenia emocji, nastroju, czynn. wegetatywnych, objawów zmysłowych
- np. zmęczenie, zaburzenia koncentracji, drażliwość, sztywność i ból karku, niewyraźne widzenie, ziewanie, bladość, zwiększone pragnienie, apetyt, zaburzenia snu, fotofobia, fonofobia, osmofobia
9
Q
Objawy aury
A
- objawy ubytkowe poprzedzające bezpośrednio f. bólową migreny (mroczki, błyski, parestezje, niedowład połowiczy, afazja)
- w pełni odwracalne, trwają 5-60 minut
- spadek regionalnego mózgowego przepływu krwi, od tyłu i stopniowo przesuwa się do przodu (szerząca się depresja korowa Leao)
10
Q
Kryteria diagnostyczne migreny bez aury
A
- co najmniej 5 napadów
- ból trwa 4-72h (nieleczone lub leczone nieskutecznie
- 2 lub więcej z: jednostronne / pulsujące / średnie-znaczne nasilenie / nasilanie przy rutynowej aktywności fizycznej
- w czasie bólu wyst. co najmniej: nudności i/lub wymioty; foto- i/lub fonofobia
- nieprzypisywany innemu zaburzeniu
11
Q
Kryteria diagnostyczne migreny z aurą
A
- co najmniej 2 napady
- > =1 całkowicie odwracalny objaw aury (wzrokowe, czuciowe, mowa/język, ruchowe, z pnia mózgu, z siatkówki)
- > =3 z 6:
- >=1 objaw aury narasta w >=5 minut
- >=2 objawy pojawiają się kolejno
- każdy objaw aury trwa 5-60 min.
- >=1 objaw aury jest jednostronny
- >=1 objaw aury jest dodatni
- aurze towarzyszy albo następuje po niej w ciągu 60 minut ból głowy - nieprzypisywany innemu zaburzeniu
12
Q
Kryteria migreny z aurą z pnia mózgu
A
- spełniają kryteria migreny z aurą
- aura spełnia oba poniższe warunki:
1. >=2 w pełni odwracalne objawy z pnia mózgu (dyzartria, zawroty głowy, szum uszny, osłabienie słuchu, dwojenie, ataksja bez mogących ją tłumaczyć zaburzeń czucia, obniżenie poziomu świadomości GCS =<13)
2. brak objawów ruchowych lub z siatkówki
13
Q
Migrena połowiczo poraźna - mutacje i cechy
A
FHM1: mut. w genie CACNA1A
- objawy typu podstawnego
- zab. świadomości, gorączka, pleocytoza w PMR
- napad może być wywołany niewielkim urazem głowy
- postępująca ataksja móżdżkowa u 50% rodzin
- różnicować z padaczką
FHM2: mut. w genie ATP1A2
FHM3: mut. w genie SCN1A
Sporadyczna - tak samo częsta
14
Q
Objawy po ataku migreny
A
- ok 80-90% chorych, do 48h po napadzie
- zaburzenia nastroju, koncentracji, snu
- ciężka głowa, fono/fotofobia, zab. mowy
- nudności, wymioty, wzdęcia, zaparcia, zab. łaknienia, ból brzucha, biegunka
- zmęczenie, zwiększona diureza, zatrzymanie płynów
15
Q
Powikłania migreny: Przetrwała aura bez zawału
A
przynajmniej jeden objaw aury trwający co najmniej tydzień i brak zawału mózgu w neuroobrazowaniu
16
Q
Powikłania migreny: stan migrenowy
A
Napad >72h (napady powtarzają się bez przerwy lub z przerwą krótszą niż 4h)
17
Q
Powikłania migreny: migrenowy zawał mózgu
A
co najmniej jeden objaw aury utrzymuje się >60min.; w CT/MRI ognisko niedokrwienia w regionie odpowiadającym za objawy aury; brak innych przyczyn zawału
18
Q
Powikłania migreny: napad drgawkowy sprowokowany aurą
A
napad padaczkowy w trakcie bądź godzinę po napadzie migreny z aurą
19
Q
Migrena przewlekła
A
• Ból głowy obecny co najmniej 15 dni w miesiącu
przez co najmniej 3 miesiące, min 8 dni ma char. migrenowy
• Początkowo typowe migrenowe bóle głowy
• Zwiększanie częstości napadów w ciągu lat
• Zanikanie typowych dla napadu migreny cech
(nudności, foto- i fonofobii)
• Dolegliwości przyjmują cechy napięciowego bólu głowy
• Znaczna część pacjentów nadużywa środków
przeciwbólowych (polekowy ból głowy?)
• Leczenie profilaktyczne jak w migrenie
20
Q
Patofizjologia migreny
A
1. Teoria naczyniowa – klasyczna • faza aury - skurcz naczyń • faza bólowa - rozkurcz naczyń • faza obrzękowa 2. Teoria neurogenna • zaburzenia funkcji podwzgórza • zaburzenia procesu antynocycepcji • zapalenie neurogenne 3. Teoria serotoninowa
21
Q
Leczenie przerywające napad - ból głowy
A
Łagodne:
*Kwas acetylosalicylowy
Umiarkowane:
- NLPZ (diklofenak, ibuprofen, naproksen)
- Ergotamina
- Rizatryptan
- Sumatryptan
- Zolmitryptan
Ciężkie
- Rizatryptan
- Sumatryptan s.c.
- Zolmitryptan
- DHE i.m.
- Ergotamina
Bardzo ciężkie
- DHE iv
- Opioidy
22
Q
Tryptany - agoniści rec. 5HT1
A
• Stosowane w przerywaniu napadu
• Nieskuteczne wobec objawów aury
• Im wcześniej podane, tym lepiej
• Działanie po kilkunastu min. od podania s.c. oraz po
kilkudziesięciu min. od podania p.o.
• Napad migreny może wpłynąć na farmakokinetykę
tryptanów
• Działanie niepożądane: poczucie ociężałości, uderzenia gorąca, zawroty głowy, męczliwość, senność, nudności, wymioty, ucisk w klatce piersiowej
23
Q
Leczenie nudności i wymiotów w napadzie migreny
A
Zawsze należy dołączyć lek przeciwwymiotny
- Metoklopramid
- Domperydon
- Chlorpromazyna
- Prochlorpromazyna
24
Q
Kiedy leczyć profilaktycznie migrenę?
A
*Częstość ataków migreny ≥1/tydzień
*Przeciwwskazania lub brak skuteczności leczenia
objawowego
*Stosowanie leków przerywających napad co najmniej 2 razy w tygodniu
*Warianty migreny (migrena hemiplegiczna, migrena
podstawna=z pnia mózgu, migrena z przedłużoną aurą)
*Napady znacząco pogarszające komfort życia i zdolność
do pracy pomimo ostrego leczenia
25
Leczenie profilaktyczne migreny - I rzut
-beta-blokery (propranolol, metoprolol, atenolol, nadolol,
timolol)
-blokery kanałów wapniowych (flunaryzyna)
-leki p-padaczkowe (kwas walproinowy, topiramat,
gabapentyna)
26
Leczenie profilaktyczne migreny okołomiesiączkowej - I rzut
- tryptany (frowatriptan, naratriptan, zolmitriptan)
| - NLPZ (naproksen, kwas mefenamowy)
27
Leczenie profilaktyczne migreny - II rzut
- Trójcykliczne anytdepresanty (amitryptylina,
nortryptylina) ; SNRI (wenlafaksyna)
- Suplementy: koenzym Q10, Mg, riboflawina
- Lepiężnik (Petasistes Mill.; butterbur)
- Toksyna botulinowa
28
Nowe klasy leków w migrenie
- leczenie profilaktyczne: działające na przekaźnictwo CGRP
| - na napady: selektywny agonista 5HT1F
29
Leczenie profilaktyczne migreny - niefarmakologiczne
*Techniki relaksacyjne
*Biofeedback
*Trening kognitywno-behawioralny (trening radzenia sobie
ze stresem)
30
Ból głowy typu napięciowego - częstość
30-80% populacji
31
Patofizjologia napięciowego bólu głowy
*Zróżnicowana etiologia i patomechanizm (obwodowy i
ośrodkowy)
*Długotrwały skurcz mięśni (stres mięśniowy)
*Stres psychospołeczny
*Lęk
*Depresja
*Inne zaburzenia psychiczne
*Dysfunkcja twarzowo-żuchwowa (dysfunkcja stawu
skroniowo-żuchwowego)
*Nadużywanie leków przeciwbólowych
32
Kryteria diagnostyczne napięciowego bólu głowy
• A. Co najmniej 10 epizodów spełniających kryteria B-D
• B. Ból głowy trwający od 30 minut do 7 dni
• C. Ból głowy ma dwie lub więcej z poniższych cech:
– Obustronny
– Uciskowy (ściskający) a nie pulsujący charakter,
– Łagodny lub umiarkowany
– Nie nasila się przy rutynowej aktywności fizycznej
• D. Obie następujące cechy:
– Brak nudności i wymiotów (może wystąpić obniżone łaknienie)
– Może towarzyszyć foto- lub fonofobia, ale nie dwa objawy razem
E. Nieprzypisywane innemu zaburzeniu
33
Klasyfikacja napięciowego bólu głowy w zależności od częstości napadów
Epizodyczny rzadki: nie częściej niż 1 dzień/m-c, nie więcej niż 12 dni/ rok
Epizodyczny częsty: 1-14 dni / m-c, co najmniej 3 m-ce (≥12 i <180 dni/ rok)
Przewlekły: ≥15 dni/ m-c, co najmniej 3 m-ce (≥180 dni/ rok)
34
Leczenie napięciowego bólu głowy - niefarmakologiczne
*Identyfikacja i eliminacja czynników stresogennych,
zmiana stylu życia
*Leczenie współistniejących zaburzeń emocjonalnych (lęk, depresja)
*Odstawienie leków przeciwbólowych
*Techniki behawioralne i inne psychoterapeutyczne
35
Leczenie napięciowego bólu głowy - farmakologiczne
* leki antydepresyjne
| * miorelaksanty
36
Trójdzielno-autonomiczne bóle głowy - co do nich zaliczamy?
Od najkrótszego:
-sek-min: Krótkotrwałe napady jednostronnego, podobnego do
nerwobólu bólu głowy
(z nastrzyknięciem spojówek i łzawieniem (SUNCT) // z objawami autonomicznymi z nerwów czaszkowych (SUNA))
-min: napadowa hemikrania
-min-godziny: klasterowy
-m-ce: hemikrania continua
37
Klasterowy ból głowy
=Ból głowy Hortona
*Najczęstsza postać trójdzielnego autonomicznego bólu głowy (ból głowy i objawy dysfunkcji włókien
przywspółczulnych nerwów czaszkowych)
*Bóle głowy występują gromadnie (w klasterze) i regularnie
*Napady związane z aktywacją tylnej części podwzgórza
*Początek zwykle w wieku 20-40 lat, 3-4x częściej u
mężczyzn (nikotynizm)
38
Kryteria diagnostyczne klasterowego bólu głowy
A. Co najmniej 5 napadów spełniających kryteria B-D
B. Ciężki lub bardzo ciężki jednostronny ból oczodołu, nad oczodołem lub skroni trwający bez leczenia 15-180 minut
C. Bólowi głowy towarzyszy przynajmniej jeden z
objawów:
*Tożstronne nastrzyknięcie spojówek lub łzawienie
*Tożstronne przekrwienie śluzówki nosa lub wyciek z nosa
*Tożstronny obrzęk powieki
*Tożstronne pocenie się czoła i twarzy
*Tożstronne zwężenie źrenicy lub opadanie powieki
*Uczucie niepokoju lub pobudzenia
D. Częstość napadów: 1 na 2 dni – 8 dziennie
E. Brak innej przyczyny bólu
39
Klasterowy ból głowy - epizodyczny a przewlekły
Epizodyczny
*W okresach od 7 dni do roku, oddzielone okresami
wolnymi od bólu trwającymi co najmniej miesiąc
Przewlekły
*Klastery są dłuższe niż rok, bez okresów remisji lub okresami remisji trwającymi krócej niż miesiąc
40
Leczenie napadu klasterowego bólu głowy
* Wdychanie czystego tlenu (12-15 l/min przez 15 min)
| * Tryptany (sumatriptan, zolmitriptan – iniekcja, donosowo)
41
Leczenie profilaktyczne klasterowego bólu głowy
- Werapamil
- Węglan litu
- Topiramat, gabapentyna
- Baklofen
* Stymulacja tylnej części podwzgórza
* Stymulacja nerwu potylicznego
42
Napadowa hemikrania - ile trwają, u kogo częściej, jakie postaci
* Napady bólu głowy podobne do klasterowego, ale trwające krócej (2-30 minut), częstsze występujące częściej u kobiet i w wieku dojrzałym
* Występuje w postaci epizodycznej i przewlekłej (co najmniej 3 miesiące)
43
Zapobieganie napadowej hemikranii
indometacyna 150mg/d p.o/p.r
100mg w iniekcji
całkowicie zapobiega występowaniu napadów
44
SUNCT
*Krótkotrwałe napady jednostronnego, podobnego do nerwobólu bólu głowy z nastrzyknięciem spojówek i łzawieniem
*Napady jednostronnego, przeszywającego lub pulsującego bólu oczodołu, nad oczodołem lub skroni
*trwające 5-240
sekund,
*występujące 3-200 x dziennie
45
Leczenie SUNCT i SUNA
lamotrygina
46
SUNA
*Krótkotrwałe napady jednostronnego, podobnego do nerwobólu bólu głowy z z objawami autonomicznymi z nerwów czaszkowych
*Napady jednostronnego, przeszywającego lub pulsującego bólu oczodołu, nad oczodołem lub skroni *trwające 5-240 sekund,
*może lub nie towarzyszyć nastrzyknięcie spojówek
albo łzawienie
*występujące 3-200
x dziennie
47
Ból głowy spowodowany nadużywaniem leków = ból głowy z odbicia
*Nadużywanie – ponad 10 dni w miesiącu, regularnie przez co najmniej 3 miesiące
*Ból głowy ustępuje lub powraca do poprzedniego wzorca w ciągu 2 miesięcy od odstawienia
*Leki wywołujące: ergotamina, tryptany, proste leki przeciwbólowe,
opioidy
48
Nerwoból trójdzielny - częstość, lokalizacja, objaw towarzyszący
* Częściej u osób w wieku podeszłym (15/100 000)
* Zwykle w obrębie 2. lub 3. gałęzi nerwu trójdzielnego (1. gałąź zajęta u mniej niż 5% chorych)
* Ból nigdy nie przechodzi na stronę przeciwną, choć bardzo rzadko może być obustronny
* Ból często wywołuje skurcz mięśni po zajętej stronie (tic douloureux)
49
Nerwoból trójdzielny - co wywołuje?
* W niektórych przypadkach ból może być wywołany bodźcem somatosensorycznym spoza obszaru unerwienia n. V
* Przyczyna: ucisk korzenia nerwu trójdzielnego przez kręte lub zmienione naczynie ? (nerwoból samoistny lub objawowy)
50
Nerwoból trójdzielny - kryteria diagnostyczne
A. Napady bólu trwające od ułamka sekundy do 2 minut, obejmujące jedną lub więcej gałęzi nerwu trójdzielnego, spełniające kryteria B i C
B. Ból ma co najmniej jedną z poniższych cech:
*Silny, ostry, powierzchowny lub kłujący
*Wywołany z obszarów spustowych lub przez czynniki spustowe
C. Napady u poszczególnych osób występują w sposób stereotypowy
D. Klinicznie nie stwierdza się neurologicznych objawów ubytkowych
E. Bólu nie można przypisać innej chorobie lub przyczynie
51
Nerwoból trójdzielny - leczenie
Farmakologiczne
* Karbamazepina
* Baklofen
* Benzodwuazepiny
Wybiórcza termokoagulacja przezskórna zwoju Gassera
Mikrochirurgiczna dekompresja korzenia nerwu trójdzielnego
52
Nerwoból językowo-gardłowy
* Umiejscowienie jednostronne w tylnej części języka, w dole migdałkowym, gardle lub w okolicy kąta żuchwy lub w uchu
* Wyzwalany przez połykanie, żucie, mówienie, kaszel lub ziewanie
53
Najczęstsze przyczyny ostrych bólów głowy z objawami oponowymi
- krwotok podpajęczynówkowy
- zapalenie opon i mózgu
- ogólna infekcja
- piorunujący ból głowy
- samoistne podciśnienie śródczaszkowe
- popunkcyjny ból głowy
54
Najczęstsze przyczyny ostrych bólów głowy bez objawów oponowych
- pourazowe bóle głowy
- udar mózgu
- ostra encefalopatia nadciśnieniowa
- guz chromochłonny
- ostre zapalenie zatok obocznych nosa lub ucha środkowego
- jaskra
- zatrucia
- choroba wysokościowa
- wysiłkowy ból głowy
- ból głowy po stosunku płciowym
- półpasiec
- pierwszy napad migreny lub bólu klasterowego
55
Cechy bólu głowy wskazujące na jego objawowe=wtórne pochodzenie
* Narastanie bólu głowy: nasilenie, wzrost liczby napadów
* Początek bólu głowy po 50 r. ż.
* Świeżo przebyty uraz głowy
* Inny niż dotychczas charakter odczucia bólu, szczególnie po 50 roku życia
* Ból po wysiłku fizycznym, napięciu mięśni, kaszlu, aktywności seksualnej
* Ból, który budzi ze snu i jest nasilony rano
* Przedłużające się bóle głowy u dziecka
56
Cechy bólu głowy wskazujące na jego objawowe=wtórne pochodzenie - objawy podmiotowe i przedmiotowe
– Ogólne (wzrost temperatury, wzrost RR, bóle mięśni i stawów, itp.)
– Ogniskowe
– Oponowe
– Zaburzenia świadomości, zaburzenia pamięci
– Napady padaczkowe
– Tarcza zastoinowa
• Ból i nadwrażliwość na ucisk tętnicy skroniowej u osób powyżej 55 r.ż
57
Rozpoznawanie i leczenie bólów głowy w izbie przyjęć – procedury
```
• Badanie ogólne: temperatura, tętno, ciśnienie
• Badanie neurologiczne:
– Objawy oponowe
– Dno oka
– Objawy ogniskowe
• Neuroobrazowanie CT/MRI
(rtg czaszki, kręgosłupa szyjnego)
• Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
```
58
Leczenie bólu neuropatycznego
* TCA (amitryptylina, nortryptylina, desipramina)
* SNRI: duloksetyna, wenlafaksyna
* Przeciwpadaczkowe: gabapentyna, pregabalina, kwas walproinowy
* Tramadol
* Opioidy (oksykodon, methadon, morfina, leworfanol, dextrometorfan)
* Plastry: lignokaina, kapsaicyna
* Inne: lignokaina i.v., meksyletyna
