Udar mózgu Flashcards
(57 cards)
1
Q
Udar mózgu - definicja WHO
A
Zespół objawów:
–nagle (szybko) występujących
–ogniskowych (ogniskowego uszkodzenia mózgu)
–czasem z towarzyszącymi objawami uogólnionymi, np. zaburzeniami świadomości
–utrzymujący się dłużej niż 24 godziny
–wywołany chorobą naczyniową mózgu
2
Q
Udar mózgu - definicja AHA/ASA
A
udar niedokrwienny mózgu rozpoznaje się:
•w przypadku nagłego pojawienia się ogniska dokonanego zawału widocznego w badaniu patologicznym lub obrazowym (np. w perfuzji tomografii komputerowej głowy lub sekwencji DWI rezonansu magnetycznego)
LUB
•jeśli stwierdza się objawy ogniskowe utrzymujące się przez okres przynajmniej 24 godzin lub prowadzące w krótszym czasie do zgonu
3
Q
Rodzaje udaru mózgu
A
- niedokrwienny (=zawał) - 80%
- krwotoczny - 20%:
- krwotok śródmózgowy
- krwotok podpajęczynówkowy
•żylny
4
Q
Przemijający napad niedokrwienny - definicja
A
Zespół objawów klinicznych ogniskowego uszkodzenia mózgu lub jednoocznego zaniewidzenia, które trwają krócej niż 24 godziny i wynikają z przemijającego niedokrwienia w określonym obszarze unaczynienia
5
Q
Zapadalność na udar mózgu w PL
A
175/100tys /rok M
125/100tys/rok K
6
Q
Ile osób rocznie w PL doznaje udaru niedokrwiennego mózgu, co z nimi się dzieje?
A
70 tys •15% umiera w ciągu miesiąca •25% wraca do stanu “normalnego” •30% żyje z niewielkimi następstwami udaru •30% żyje z ciężkim inwalidztwem
- 15% wymaga instytucjonalnej opieki
- 7 -10% rocznie doznaje kolejnego udaru
7
Q
Najczęstsze objawy udaru niedokrwiennego mózgu - ubytkowe (ogniskowe)
A
•ubytkowe (ogniskowe):
–ruchowe (najczęściej niedowład połowiczy, czasem jednokończynowy lub czterokończynowy)
–czuciowe, np. niedoczulica połowicza, niedowidzenie połowicze
–korowe (4A): afazja, agnozja, apraksja, aleksja
–pniowe (3D): dyzartria, dysfagia, diplopia
–móżdżkowe: oczopląs, ataksja, dysdiadochokineza
8
Q
Najczęstsze objawy udaru niedokrwiennego mózgu:
A
- Ubytkowe (ogniskowe)
- Podrażnieniowe (np. napad padaczkowy)
- Uogólnione (utrata przytomności, zab. funkcji poznawczych)
9
Q
Od czego zależą objawy kliniczne udaru niedokrwiennego mózgu?
A
•od lokalizacji i wielkości ogniska zawałowego
10
Q
Objawy zamknięcia jakich naczyń widzimy w udarze niedokrwiennym mózgu?
A
- Objawy krytycznego zwężenia/zamknięcia tętnicy: szyjnej (wewnętrznej), przedniej mózgu, środkowej mózgu, tylnej mózgu, podstawnej, kręgowej
- Objawy zawału w zakresie unaczynienia przedniego i tylnego
11
Q
Udar niedokrwienny mózgu - etiologia
A
klasyfikacja TOAST: •Choroba dużych naczyń •Udar sercowozatorowy •Choroba małych naczyń •Udar o innej etiologii •Udar o nieustalonej etiologii
12
Q
TOAST - choroba dużych naczyń
A
16-20% przypadków
Przyczyna: miażdżycowa okluzja lub zwężenie tętnicy wewnątrz lub częściej zewnątrzczaszkowej >50%
13
Q
TOAST - udar sercozatorowy
A
26-30% przypadków Przyczyna: •wady zastawek mitralnej i aortalnej (stenoza mitralna, sztuczne zastawki) •migotanie przedsionków •zakrzep w lewym przedsionku •zespół chorego węzła •zawał serca w okresie 4 tygodni poprzedzających udar •zakrzep w lewej komorze •kardiomiopatia rozstrzeniowa •akinezja lewej komory serca •śluzak lewego przedsionka •infekcyjne zapalenie wsierdzia
14
Q
TOAST - choroba małych naczyń
A
16-20% przypadków
Przyczyny: lipohialinoza - rozplem kolagenu w mm. gładkich błony środkowej drobnych, głębokich tętnic przeszywających (głęboko w mózgu)
15
Q
TOAST - udar o nieustalonej etiologii
A
30-36% przypadków Przyczyny: a) dwie lub więcej przyczyny udaru b) brak przyczyn udaru w wykonanych badaniach c) niepełny komplet badań
16
Q
TOAST - udar o innej = rzadkiej etiologii
A
2-4% przypadków
•rzadkie przyczyny udarów (zapalenia naczyń, koagulopatie itd.)
•wykluczono chorobę dużych naczyń i udar o etiologii zatorowej
17
Q
Diagnostyka różnicowa TIA
A
- napad padaczkowy
- migrena
- omdlenie
- hipoglikemia
- krwiak podtwardówkowy
- guz mózgu
18
Q
Diagnostyka różnicowa udaru mózgu
A
- Uraz czaszkowo-mózgowy
- Guz mózgu (pierwotny/przerzutowy)
- Krwiak podtwardówkowy
- Ropień mózgu
- Zapalenie mózgu
- Hipoglikemia
- Niedowład po napadzie padaczkowym
- Migrena powikłana
19
Q
TK w udarze niedokrwiennym mózgu
A
•Czas: 3-6 h •Obraz: –objaw zatarcia tasiemki wyspy –hypodensja jąder podstawy –zatarcie rowków –zwężenie komór –objaw hyperdensyjnej tętnicy
20
Q
Zawał mózgu u osób młodych: wiek, ile % całości, przyczyny
A
<45 (50) r.ż.
20% wszystkich udarów, 10% niedokrwiennych
Przyczyny:
- rozwarstwienie tętnicy szyjnej
- zatorowość pochodzenia sercowego
- PFO
- zab. krzepliwości
- Ciąża
- Migrena
- Genetyczne (CADASIL, MELAS, ch. Fabry’ego; z. Marfana, ch. Ehlersa-Danlosa)
- Udary żylne (zakrzepica zatok opony twardej)
21
Q
Zawał mózgu u młodych - rozwarstwienie tętn. szyjnej: epidemiologia, wywiad, diagno
A
- 1-4/100 000
- 10-15% udarów u ludzi młodych
- uraz w wywiadzie (nie zawsze)
- rzadko choroby tkanki łącznej
•Diagnostyka:
- przesiewowo: USG tt. domózgowych
- angiografia lub angio-MR; ew. angio-TK
22
Q
Zawał mózgu u młodych - zatorowość poch. sercowego - przyczyny
A
- wady serca
- sztuczne zastawki
- przetrwały otwór owalny
- migotanie przedsionków
- zawał mięśnia sercowego
- bakteryjne zapalenie wsierdzia
23
Q
Zawał mózgu u młodych - PFO
A
- Częsty w populacji ogólnej (do 25%)
- Częsty wśród młodych osób z udarem
- Związek obecności PFO z udarem zwykle trudny do udowodnienia
- możliwy do zamknięcia metodami kardiologii inwazyjnej
24
Q
Zawał mózgu u młodych - zaburzenia krzepliwości - przyczyny
A
- zespół antyfosfolipidowy
- niedobór białka C, S, antytrombiny
- mutacja czynnika V Leiden
- zespoły mieloproliferacyjne
25
Udar żylny - ile % wszystkich, zwykle w następstwie czego?
1-2% wszystkich udarów, częściej u młodych
| -zwykle w następstwie zakrzepicy zatok opony twardej
26
Kiedy jest zakrzepica zatok opony twardej, objawy kliniczne
- zakażenia
- wyniszczenie
- połóg
- nadkrzepliwość
klinicznie:
- ból głowy
- tarcza zastoinowa
- wymioty
- napady padaczkowe
27
Zawał mózgu -kiedy musimy podejrzewać?
–Każde nagłe wystąpienie:
•osłabienia kończyn
•zaburzeń mowy
•innych ogniskowych objawów neurologicznych
•z / bez zaburzeń świadomości
–Zgłoszenie bezpośrednio do Pogotowia Ratunkowego - weryfikacja udaru w warunkach szpitalnych
28
Co zrobi Pogotowie Ratunkowe z kimś z zawałem mózgu?
–udzielenie pierwszej pomocy
–ocena podstawowych funkcji życiowych
–ocena stanu świadomości i deficytu neurologicznego
–założenie wkłucia do żyły i powolny wlew soli fizjologicznej
–zawiadomienie szpitala o transporcie chorego z udarem mózgu
29
Jakich leków unikać w podejrzeniu zawału mózgu?
```
uspokajających,
psychotropowych,
sterydowych,
obniżających CTK,
poprawiających przepływ mózgowy
```
bo mogą utrudnić diagnostykę i leczenie
30
Zawał mózgu - postępowanie w pierwszych godzinach hospitalizacji - cele:
- postawienie rozpoznania zawału mózgu
- rozpoznanie przyczyny zawału i identyfikacja czynników ryzyka
- ustalenie wskazań do intensywnej opieki medycznej lub specjalnego rodzaju leczenia
- wykrycie, zapobieganie i leczenie wczesnych powikłań
31
Zawał mózgu - najważniejsze elementy postępowania w pierwszych godzinach hospitalizacji:
–monitorowanie podstawowych funkcji życiowych
–ocena neurologiczna
–badania dodatkowe:
•tomografia komputerowa
•podstawowe badania biochemiczne i hematologiczne, badanie ogólne moczu
•pulsoksymetria lub gazometria
•EKG
32
TK w zawale mózgu - kiedy, cele
```
–najważniejsze badanie diagnostyczne
–jak najszybciej
–cele wczesnej tomografii (do 24 godzin):
•wykluczenie innych przyczyn zachorowania (guz mózgu, udar krwotoczny)
•wczesne zmiany:
–rozległość ogniska zawałowego
–rokowanie
–decyzje terapeutyczne
```
33
Nakłucie lędźwiowe w zawale mózgu
- gdy podejrzewamy krwotok podpajęczynówkowy (objawy oponowe, zaburzenia świadomości)
34
Cele badań podstawowych we wczesnym okresie zawału mózgu:
–Wykrycie czynników etiologicznych (Zaburzenia krzepliwości, zwiększona gęstość krwi, stan zapalny, hipercholesterolemia)
–Wykrycie wczesnych powikłań (Zaburzenia elektrolitowe, niewydolność nerek, hiperglikemia)
35
Wskazania do intensywnej opieki medycznej w zawale mózgu
```
–Zaburzenia świadomości
–Znaczny niedowład / porażenie
–Udar o etiologii sercowo-zatorowej
–Ciężki stan ogólny
–Rozległe ognisko niedokrwienne
–Leczenie trombolityczne / przeciwzakrzepowe
```
36
Zadania oddziału udarowego
- Przyjęcie chorego do 24 godzin od udaru
- Monitorowanie stanu ogólnego i neurologicznego
- Szybka diagnostyka (rodzaj i przyczyna udaru)
- Wczesne leczenie i prewencja wtórna
Ponadto na oddziale jest możliwa wczesna fizykoterapia i terapia mowy
37
Leczenie zawału mózgu - od trafienia do szpitala do końca
* Leczenie specyficzne udaru
* Zapobieganie powikłaniom i ich leczenie
* Prewencja wtórna udaru
* Rehabilitacja
* Leczenie chorób współistniejących
38
Kroki milowe terapii ostrego zawału mózgu
* Leczenie w oddziale udarowym
* Włączenie aspiryny do 48 godzin po zachorowaniu na udar
* Hemikraniektomia w wybranych przypadkach
* Fibrynoliza dożylna (rtPA=alteplaza) do 4,5 godzin po zachorowaniu
* Mechaniczna trombektomia
39
Wpływ rt-PA IV(i.v.?)(rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu) na rokowanko
- poprawia rokowanie pacjentów
- nie ma wpływu na śmiertelność 3 mce po zachorowaniu
- znacząco zwiększa ryzyko krwotoku objawowego
Generalnie więcej ludzi umiera w czasie np 7 dni ALE o wiele więcej powraca do zdrowia więc zyski przeważają straty c:
40
Trombektomia mechaniczna i leczenie rt-PAIV - rekomendacje
1. Trombektomia mechaniczna po leczeniu rt-PAIV w czasie 4,5 godzin po zachorowaniu, jest rekomendowana do 6 godzin, jeśli tylko jest to możliwe, u pacjentów z udarem niedokrwiennym spowodowanym zamknięciem dużego naczynia przedniego kręgu unaczynienia
2. Mechaniczna trombektomia nie powinna zastępować leczenia za pomocą rt-PAIV, jeśli tylko są wskazania i rt-PAIV nie powinna opóźniać leczenie za pomocą trombektomii mechanicznej
3. Mechaniczna trombektomia powinna być wykonana tak szybko jak tylko jest to możliwe
41
Protokół diagnostyczny CITO (do 6h) w zawale mózgu
•Osoby z podejrzeniem udaru przyjmowane do 6 godz. po zachorowaniu:
–Tomografia komputerowa
–Angio-tomografia tętnic wewnątrz i zewnątrzczaszkowych
–Perfuzyjna tomografia komputerowa
42
Profilaktyka wtórna udaru niedokrwiennego
* Aspiryna lub inne leki przeciwpłytkowe
* Statyny
* Antykoagulanty
* Endarterektomia/stenty na t. szyjne
* Leczenie cz. ryzyka
43
Krwotok mózgowy - epidemiologia
* Zapadalność: 20/100tys/rok
* ok. 7tys rocznie w PL, w tym 1,5tys w przebiegu antykoagulacji
* Rasa biała: 10-15% udarów mózgu
* Rasa żółta: 20-30% udarów mózgu
* Śmiertelność: 30-55% w dobie 30., połowa zgonów w czasie 24 godz
44
Objawy kliniczne krwotoku mózgowego
```
Dramatyczny obraz kliniczny
•Bardzo silny, nagły ból głowy
•Często utrata przytomnosci
•Drgawki
•Nudności wymioty
•Objawy ogniskowe
```
45
Pierwotne przyczyny krwotoku mózgowego
Stanowią 85% przyczyn,
- Nadciśnienie (50%)
- Mózgowa angiopatia amyloidowa
46
Wtórne przyczyny krwotoku mózgowego (9)
Stanowią 15% przyczyn,
- Transformacja krwotoczna udaru niedokrwiennego
- Malformacje naczyniowe (tętniaki, malformacje tętniczo-żylne, naczyniaki żylne, naczyniaki jamiste, przetoka tętniczo żylna opony twardej)
- Koagulopatie (wrodzone,nabyte, jatrogenne )
- Nowotwory
- Urazy
- Zapalenie naczyń
- Choroba Moyamoya
- Leki stymulujące
- Zakrzepica żył i zatok żylnych
47
Lokalizacje w krwotoku mózgowym z przyczyn pierwotnych
50% - jądra podstawy i torebka wewnętrzna (deep) (nadciśnienie)
15% - płaty obwodowo (mózgowa angiopatia amyloidowa)
15% - wzgórze
10% - pień mózgu
10% - móżdżek
48
Kryteria Bostońskie krwotoku w przebiegu angiopatii amyloidowej - kategorie
- Pewna angiopatia amyloidowa
- Prawdopodobna angiopatia amyloidowa wzmocniona badaniem neuropatycznym
- Prawdopodobna angiopatia amyloidowa
- Możliwa angiopatia amyloidowa
49
Kryteria Bostońskie krwotoku - Pewna angiopatia amyloidowa
Pełne badanie sekcyjne, które potwierdza obecność:
1. krwotoków płatowych, korowych lub podkorowych
2. nasiloną angiopatię amyloidową z waskulopatią
3. brak innych uszkodzeń
50
Kryteria Bostońskie krwotoku - Prawdopodobna angiopatia amyloidowa wzmocniona badaniem neuropatycznym
obraz kliniczny + biopsja, które potwierdzają obecność:
1) krwotoków płatowych, korowych lub podkorowych;
2) angiopatię amyloidową w materiale biopsyjnym;
3) brak innych zmian
51
Kryteria Bostońskie krwotoku - Prawdopodobna angiopatia amyloidowa
Dane kliniczne i MRI/TK wskazujące na obecność:
1. MNOGICH krwotoków zlokalizowanych płatowo, korowo lub korowo-podkorowo (też w móżdżku);
2) wiek ≥55 lat;
3) brak innych przyczyn krwotoku
52
Kryteria Bostońskie krwotoku - możliwa angiopatia amyloidowa
1) dane kliniczne i MRI/TK wykazujące obecność JEDNEGO krwotoku zlokalizowanych płatowo, korowo lub korowo-podkorowo;
2) wiek ≥55 lat;
3) brak innych przyczyn krwotoku
53
Krwotok mózgowy jako powikłanie antykoagulacji - jaki %, jakie ryzyko wystąpienia
* 5-20% krwotoków śródmózgowych to konsekwencja przewlekłej terapii antykoagulantami
* Roczne ryzyko krwotoku śródmózgowego u osób leczonych przewlekle antykoagulantami: 0.3%
54
Cechy charakterystyczne krwotoku mózgowego w przebiegu leczenia antykoagulantami:
–często lokalizacja w móżdżku
–większa objętość krwiaka (ale tylko przy INR>3)
–starszy wiek chorych
–większa liczba chorób współistniejących
–gorsze rokowanie w porównaniu z krwotokami samoistnymi (2 x większa śmiertelność po 3 miesiącach od zachorowania)
55
Czynniki ryzyka nawrotu krwotoku:
* Niekontrolowane nadciśnienie
* Starszy wiek
* Antykoagulacja
* Alelle E2 lub E4 genu ApoE
* Obecność mikrokrwotoków
* Wcześniejszy krwotok korowy
56
Leczenie krwotoku mózgowego
```
Brak leczenia przyczynowego
•Leczenie ciśnienia tętniczego!!!!!
•Leczenie hemostatyczne
•Leczenie krwotoku po antykoagulantach
-koncentrat kompleksu protrombiny (PCC), dodatkowo witamina K (gdy pod wpływem VKA);
-idarycyzumab (pod wpływem dabigatranu)
•Leczenie chirurgiczne
```
57
Rokowanie w krwotoku mózgowym
złe, śmiertelność 50%
