SM

Question 1

Definicja SM

Answer 1

Choroba ośrodkowego układu nerwowego:
• o wielofazowym, nawrotowym i/lub postępującym przebiegu
• dająca objawy wieloogniskowego (rozsianego) uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego
• wywołana swoistym dla układu nerwowego zaburzeniem autoimmunologicznym
• powodująca pierwotną wieloogniskową i postępującą demielinizację

Question 2

Epidemiologia SM

Answer 2

• najczęstsza choroba (z wyjątkiem urazów) powodująca niesprawność u ludzi młodych (poniżej 40 rż.)
• najwięcej zachorowań notuje się w wieku 20-40 lat
• bardzo rzadko występuje przed 10 rż. i po 60 rż.
• kobiety>mężczyźni (2:1)
• chorobowość w większości krajów wynosi 20-100 / 100tys (w Polsce ok. 55/100tys)
• częstość występowania jest zróżnicowana m.in. w zależności od szerokości geograficznej(im dalej od równika, tym większa zapadalność)
• rzadko stwardnienie rozsiane dotyka mieszkańców Afryki i Azji, a prawie nie spotykane jest w Japonii i Hong-Kongu

Question 3

Etiologia SM

Answer 3

Nieznana
Przypuszczenia: Nieznany czynnik etiologiczny (bakteria, wirus, toksyna środowiskowa) zapoczątkowuje reakcję autoimmunologiczną u osób podatnych genetycznie

Question 4

Predyspozycja genetyczna w SM

Answer 4

• częściej u bliźniąt jednojajowych (25-30%) niż u dwujajowych (5%) i rodzeństwa niebędącego bliźniakami (1,9%)
• Genetyczny czynnik ryzyka: haplotyp HLA-DRB1*1501 (2-4x większe ryzyko)
• Krewni pierwszego stopnia mają ryzyko zwiększone o 20-50% (ale nadal jest małe, <1%)

Czynnik genetyczny nie jest decydujący

Question 5

Czynniki środowiskowe w SM

Answer 5

• im dalej od równika, tym większa zapadalność
• Nabywanie” ↑ ryzyka w wieku do 15 lat (emigracja w późniejszym wieku do obszaru o zwiększonej zapadalności nie powoduje ↑ ryzyka)
• Większe spożycie witaminy D i większa ekspozycja na światło słoneczne zmniejszają ryzyko SR
• Zapadalność na SR jest mała wśród osób seronegatywnych względem wirusa Ebsteina-Barr
• Możliwe, że zakażenie rozmaitymi bakteriami lub wirusami może działać jako nieswoisty czynnik wyzwalający proces autoimmunologiczny, zwłaszcza u osób predysponowanych genetycznie

Question 6

Immunologia w SM

Answer 6

Autoreaktywne limf. T reagują z cząstkami adhezyjnymi w śródbłonku żyłek w OUN, powodując przerwanie bariery krew-mózg. Wtedy przechodzą przez nią monocyty i p/c, wraz z metaloproteinazami i cytokinami prozapalnymi.
W obrębie OUN dochodzi do rozpoznania antygenów (np.GP zw. z mieliną). Komórki immunologiczne produkują cytokiny prozapalne, wolne rodniki, p/c, tlenek azotu -> uszkodzenie mieliny i oligodendrocytów.

Question 7

Remielinizacja w SM

Answer 7

• Może zachodzić za pośrednictwem komórek wywodzących się z komórek prekursorowych oligodendrocytów
• Remielinizacja świeżego ogniska umożliwia ustąpienie ostrych objawów
• Możliwa jest jednak jedynie do pewnego poziomu destrukcji, jeśli ona jest zbyt duża -powstaje blizna utworzona z tkanki wywodzącej się z astrocytów, dochodzi do utraty aksonów (przewlekłe objawy kliniczne)

Question 8

Topografia zmian ogniskowych w SM

Answer 8

W istocie białej OUN, najczęściej okołokomorowo, w ciele modzelowatym, podnamiotowo (w móżdżku, pniu mózgu) i rdzeniu kręgowym

Question 9

Objawy kliniczne SM - istota biała a szara

Answer 9

Wynikają z uszkodzenia istoty białej (mózgu i/lub RK)

Obj. z istoty szarej(afazja, apraksja, agnozja, napady padaczkowe) to rzadkość ( z wyjątkiem zaburzeń poznawczych w późniejszym okresie choroby)

Question 10

Objawy kliniczne SM - początek (w sensie jak się może rozwijać)

Answer 10

• Odosobniony zespół kliniczny (CIS –clinically isolated syndrome) (85-90% chorych)

• trwający dni lub tygodnie epizod ubytkowych objawów neurologicznych
• zapalenie nerwu wzrokowego
• zespół móżdżkowy
• zespół pniowy
• poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego

•Początek skryty i powoli postępujące objawy (10-15% chorych)

Question 11

Objawy kliniczne SM w początkowym i późnym okresie (te %)

Answer 11

• Zapalenie nerwu wzrokowego (początek: 50%/ późny okres: 75%)
• Niedowład kończyn (40% /80%)
• Zaburzenia widzenia(mroczek i podwójne widzenie) (36% /66%)
• Zaburzenia czucia (21% /73%)
• Zaburzenia równowagi i koordynacji (10% /77%)
• Zaburzenia zwieraczy (9% /56%)
• Zaburzenia poznawcze (3% /60%)

Question 12

Objawy kliniczne SM (takie ogólne)

Answer 12

• Spastyczność (70%)
• Drżenie kończyn
• Przewlekłe zmęczenie
• Depresja
• Zaburzenia seksualne
• Ból (wiele różnych przyczyn)
   -w przebiegu spastyczności
   -kurcze mięśni
   -nerwoból trójdzielny
   -ból ośrodkowy
   -towarzyszące zmiany w układzie kostno-stawowym

Question 13

Postacie przebiegu klinicznego SM

Answer 13

Nawracająco-zwalniający (80%)
Pierwotnie postępujący (10-20%)
Piorunujący (<10%)
Wtórnie postępujący (w nią przechodzi ta nawrac.-zwaln)

Question 14

Czynniki ryzyka SM

Answer 14

EBV, mononukleoza
Genetyczne
Wyższa szerokość geograficzna
Niska wit. D
Palenie
Otyłość
Płeć żeńska

Question 15

Model postępu zmian w SM

Answer 15

Postać nawracająco-zwalniająca przechodzi we wtórnie postępującą:
Najpierw dominuje zapalenie (wrażliwe na immunomodulację, blok przewodzenia, demielinizacja, uszkodzenie aksonów)
Potem dominuje uszkodzenie (względnie oporne na immunomodulację, utrata aksonów/neuronów)

Question 16

Rokowanie w SM

Answer 16

Przebieg jest nieprzewidywalny
Po 20 latach od pierwszego rzutu:
•u 39% rozwija się postać wtórnie postępująca
• u 24% chorych skala niesprawności EDSS >=6 (nie może przejść 100 m bez pomocy)
•postać łagodna (brak niesprawności w ciągu 10 lat choroby)
•możliwy też przebieg piorunujący (zgon w ciągu roku)

Question 17

Kto ma względnie lepsze rokowanie w SM?

Answer 17

Kobieta <25 rż., pierwsze objawy czuciowe, przebieg zwalniający, długi czas do EDSS –3, mała częstość rzutów

Question 18

Podstawa rozpoznania SM

Answer 18

Stwierdzenie uszkodzenia OUN rozsianego w:

1. czasie (>=2 rzuty)
2. przestrzeni (objawy z >=2 różnych lokalizacji w OUN)

Można to udokumentować w MRI/PMR - umożliwia to rozpoznanie SM już po pierwszym rzucie

Question 19

Zmiany w SM w MRI

Answer 19

Obraz T2 zależny i FLAIR - zmiany hiperintensywne
Zmiany wzmacniają się po podaniu gadolinu (Obraz T1-zależny)
Zmiany hiperintensywne w T2 prostopadłe do komór = palce Dawsona
Obraz T1-zależny - zmiany hipointensywne (czarne dziury)

Question 20

Hiperintensywne ogniska w istocie białej mózgu - czy na pewno SM?

Answer 20

• Nawet jeżeli opisywane są jako „demielinizacja” nie muszą wskazywać na SR
• Występują u wielu osób starszych i w wielu innych schorzeniach (migrena, uszkodzenia naczyniopochodne, zmiany zapalne, choroby genetyczne)
• Podstawą rozpoznania SR jest obraz kliniczny, a nie obraz mózgu w RM!

Question 21

Analiza PMR w SM

Answer 21

• Obecność prążków oligoklonalnych swoistych dla PMR (porównanie z surowicą)
• Dodatni wskaźnik IgG (wskazuje na wewnątrzpłynową syntezę IgG)

Question 22

Rozsianie w czasie SM w MRI

Answer 22

• jednoczesne zmiany wzmacniające i niewzmacniające się po podaniu gadolinu niezależnie od czasu badania
LUB
• nowe ognisko hiperintens. w T2 lub wzmacniające po gadolinie w porównaniu do poprzedniego MRI

(nie ma znaczenia czy ognisko daje objawy czy nie)

Question 23

Rozsianie w przestrzeni SM w MRI

Answer 23

• >=1 ognisk hiperintensywnych w T2, charakterystycznych dla SM w co najmniej dwóch z czterech obszarów OUN: -okołokomorowo

• korowo lub w przyleganiu do kory
• podnamiotowo
• w rdzeniu kręgowym

(nie ma znaczenia, czy ognisko daje objawy kliniczne, czy nie)

Question 24

Poprawione kryteria McDonalda (2017) odnoszące się do pacjentów z początkiem choroby w postaci rzutu

Answer 24

≥2 rzuty i objawy z ≥2 różnych ognisk -> rozpoznanie SM (ale wypada zrobić MRI)

≥2 rzuty i objawy z 1 ogniska - 2 opcje; gdy:
• jednoznaczne dane z wywiadu sugerujące poprzedni rzut z uszkodzeniem w innej lokalizacji -> rozpoznanie SM (ale wypada zrobić MRI
• nie ma takich danych - udowodnić rozsianie w przestrzeni (kolejny rzut z uszkodzeniem w innej lokalizacji lub na podstawie MRI

1 rzut i objawy z ≥2 ognisk - udowodnić rozsianie w czasie (kolejny rzut lub na podstawie MRI lub obecność swoistych dla PMR prążków oligoklonalnych)

1 rzut i objawy z 1 ogniska - udowodnić rozsianie w czasie i przestrzeni (j.w.)

Question 25

Poprawione kryteria McDonalda (2017) odnoszące się do pacjentów z pierwotnie postępującym początkiem choroby

Answer 25

Pierwotnie postępującą postać SR można rozpoznać, jeżeli: •występuje narastanie niesprawności przez co najmniej rok (pro- lub retrospektywnie), niezależnie od wystąpienia rzutu choroby Oraz spełnione są co najmniej 2 z trzech poniższych kryteriów: •Co najmniej jedna zmiana hiperintensywna w T2 charakterystyczna dla SM w co najmniej jednej z poniższych lokalizacji (okołokomorowo, korowo lub w przyleganiu do kory albo podnamiotowo) •Co najmniej 2 zmiany hiperintensywne w T2 w rdzeniu kręgowym •Obecność swoistych dla PMR prążków oligoklonalnych

Question 26

Diagnostyka różnicowa SM gdy objawy z 1 ogniska

Answer 26

- Guz mózgu lub rdzenia kręgowego - Malformacje naczyniowe - Udar mózgu - Malformacje rozwojowe (np. zespół Arnolda-Chiariego)

Question 27

Diagnostyka różnicowa SM gdy objawy wieloogniskowe

Answer 27

* Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego * Neuroinfekcje i inne choroby zapalne (borelioza, gruźlica, sarkoidoza, zespół Behceta) * Guzy przerzutowe * Zapalenia naczyń * Choroby układowe tkanki łącznej

Question 28

Diagnostyka różnicowa SM gdy powoli postępujące objawy

Answer 28

Rozważyć choroby zwyrodnieniowe i uwarunkowane genetycznie, m.in.: • Ataksje rdzeniowo-móżdżkowe • Dziedziczne paraparezy spastyczne • Leukodystrofie

Question 29

Ogólnie leczenie SM

Answer 29

* leczenie wpływające na odległy przebieg choroby (immunomodulujące) * leczenie rzutów choroby * leczenie objawowe * rehabilitacja

Question 30

Leczenie immunomodulujące SM

Answer 30

* Interferony: beta 1a, beta 1b * Octan glatirameru * Natalizumab * Mitoksantron * Fingolimod * Teryflunomid * Fumaran dimetylu * Alemtuzumab * Okrelizumab

Question 31

Leczenie immunomodulujące SM - efekt leczniczy

Answer 31

* zmniejszenie liczby rzutów (o 30-70%) * odsunięcie w czasie drugiego rzutu po odosobnionym zespole klinicznym * zwolnienie narastania niesprawności * zmniejszenie liczby ognisk ulegających wzmocnieniu gadoliną w MRI

Question 32

Leczenie immunomodulujące SM - działania niepożądane

Answer 32

- objawy grypopodobne, - zmiany skórne w miejscu wstrzykiwania, - leukopenia, - uszkodzenie wątroby, - postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (natalizumab), - uszkodzenie mięśnia serca (mitoksantron), - bradykardia i obrzęk plamki żółtej (fingolimod)

Question 33

Leczenie rzutów SM

Answer 33

* Hospitalizacja w przypadku rzutu powodującego istotną dodatkową niesprawność * Metylprednizolon (Solu-Medrol) 500-1000 mg/d i.v. przez 3-5 dni * Leczenie może skrócić czas trwania rzutu i przyspieszyć powrót do wcześniejszego funkcjonowania * Nie wpływa na długotrwały przebieg choroby i nie zmniejsza niesprawności

Question 34

Leczenie objawowe spastyczności w SM

Answer 34

* Baklofen * Tyzanidyna * Diazepam * Toksyna botulinowa * Fizjoterapia

Question 35

Leczenie objawowe przewlekłego zmęczenia w SM

Answer 35

* Amantadyna * Modafinil * Metylofenidat

Question 36

Leczenie objawowe depresji w SM

Answer 36

* Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina) | * SSRI (fluoksetyna)

Question 37

Leczenie objawowe ostrego bólu w SM

Answer 37

karbamazepina benzodiazepiny baklofen

Question 38

Leczenie objawowe przewlekłego bólu w SM

Answer 38

``` amitryptylina gabapentyna karbamazepina baklofen fizjoterapia ```

Question 39

Leczenie objawowe bólu mięśniowo-powięziowego w SM

Answer 39

NLPZ

Question 40

Leczenie objawowe dysfunkcji pęcherza moczowego w SM

Answer 40

• pęcherz autonomiczny: oksybutynina tolterodyna • pęcherz atoniczny: okresowe samocewnikowanie distygmina • pęcherz atoniczny+ nadreaktywność zwieraczy: terazosyna doksazosyna tamsulozyna

Question 41

Leczenie objawowe drżenia w SM

Answer 41

``` lewetyracetam karbamazepina klonazepam prymidon propranolol leczenie chirurgiczne (talamotomia, DBS) ```

Question 42

Leczenie objawowe SM - usprawnianie chodu

Answer 42

dalfamprydyna

Question 43

Leczenie objawowe SM - przewlekłe zawroty głowy

Answer 43

betahistyna

Question 44

Leczenie objawowe SM - drgawki i inne objawy napadowe

Answer 44

leki p/drgawkowe

Question 45

Leczenie objawowe SM - zaburzenia wzwodu

Answer 45

sildenafil

Question 46

Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (ADEM) - definicja

Answer 46

Przebiegająca ostro lub podostro, zwykle jednofazowa choroba zapalna ośrodkowego układu nerwowego z wieloogniskowymi objawami, wyraźnym związkiem z pobudzeniem układu immunologicznego i korzystną reakcją na leczenie immunosupresyjne

Question 47

Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (ADEM) - częstość, co często poprzedza objawy

Answer 47

* Chorują głównie dzieci i młodzi dorośli * Zapadalność 0,8/100tys * Wystąpienie objawów u ¾ poprzedzone zakażeniem wirusowym lub szczepieniem

Question 48

Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (ADEM) - objawy kliniczne

Answer 48

* objawy prodromalne (ogólne złe samopoczucie, gorączka, bóle głowy, apatia) * zaburzenia świadomości i przytomności * ataksja * obustronne uszkodzenie nerwów wzrokowych * objawy rdzeniowe * afazja * dyzartria, dysfagia

Question 49

Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (ADEM) - badania pomocnicze

Answer 49

Rezonans magnetyczny - słabo odgraniczone, zlewające się zmiany hiperintensywne w T2 - duża objętość zmian (często > 50% istoty białej) - obrzęk i efekt masy - większość lub wszystkie zmiany wzmacniają się po Gd Płyn mózgowo-rdzeniowy - niewielka pleocytoza L/M - zwiększone stężenie białka - prążki rzadko (12,5%) i przemijająco

Question 50

Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (ADEM) - przebieg i rokowanie

Answer 50

* W większości przypadków jednofazowy * Nawroty: 10-33% (często po wczesnym przerwaniu leczenia) * Okres zdrowienia: 1-6 miesięcy * 50-75% -powrót do zdrowia * 15-20% -niewielka niesprawność * 10% ciężkie następstwa lub zgon

Question 51

Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (ADEM) - leczenie

Answer 51

* immunosupresyjne: metyloprednizolon 1 g iv przez 3-5 dni, następnie prednizon w zmniejszanych dawkach przez 3-6 tygodni * plazmafereza * IVIG * mitoksantron lub cyklofosfamid

Question 52

Zapalenie rdzenia kręgowego i nerwów wzrokowych (Neuromyelitis optica, NMO; zespół Devica) - definicja

Answer 52

Przewlekła zapalna choroba demielinizacyjna OUN cechująca się ciężkimi nawracającymi rzutami: - zapalenia rdzenia kręgowego - nerwów wzrokowych • U 80-90% pacjentów występują p/c NMO-IgG przeciwko akwaporynie 4

Question 53

Zapalenie rdzenia kręgowego i nerwów wzrokowych (Neuromyelitis optica, NMO; zespół Devica) - badania pomocnicze

Answer 53

• RM rdzenia kręgowego: -rozległe zmiany demielinizacyjne(co najmniej 3 segmenty) • RM mózgowia: -początkowo zwykle prawidłowe (z wyjątkiem nn. wzrokowych) • PMR: - pleocytoza z przewagą neutrofili - prążki oligoklonalne (15-30%)

Question 54

Zapalenie rdzenia kręgowego i nerwów wzrokowych (Neuromyelitis optica, NMO; zespół Devica) -leczenie zaostrzeń

Answer 54

* metyloprednizolon i.v. | * plazmafereza

Question 55

Zapalenie rdzenia kręgowego i nerwów wzrokowych (Neuromyelitis optica, NMO; zespół Devica) - zapobieganie nawrotom

Answer 55

* ekulizumab * inebilizumab * ew. azatiopryna, mykofenolan mofetylu

Question 56

Zapalenie rdzenia kręgowego i nerwów wzrokowych (Neuromyelitis optica, NMO; zespół Devica) - przebieg, rokowanie

Answer 56

• > 50% pacjentów po 5 latach nie widzi na jedno lub oboje oczu albo wymaga pomocy przy poruszaniu się W przebiegu choroby w ciągu kilku lat narasta niesprawność wynikająca z uszkodzeń nn. wzrokowych (ślepota) oraz rdzenia kręgowego (niedowład, zaburzenia zwieraczy). W ciągu 5 lat umiera 20-30% chorych (uszkodzenie pnia mózgu)