Ca testis 3

Question 1

Quais os regimes de quimioterapia para tumores de células germinativas não tratados previamente, classificados por risco (Bom, Intermediário e Pobre)?

Answer 1

Para Bom Risco: EP (etoposide, cisplatina) por 4 ciclos ou BEP (bleomicina, etoposide, cisplatina) por 3 ciclos. Para Intermediário e Pobre Risco: BEP por 4 ciclos ou VIP (etoposide, ifosfamida, cisplatina) por 4 ciclos.

Question 2

Quando os regimes de bom risco (EP, BEP) podem ser utilizados para tratamento adjuvante em estágio I ou IS?

Answer 2

Regimes de bom risco (BEP ou EP) podem ser usados para tratamento adjuvante em estágio I ou estágio IS.

Question 3

Qual a principal limitação da quimioterapia adjuvante para tumores de células germinativas e qual procedimento cirúrgico é necessário para resolvê-la?

Answer 3

Uma limitação da quimioterapia adjuvante é o risco contínuo da síndrome do teratoma crescente. Apenas a Dissecção de Linfonodos Retroperitoneais (RPLND) pode remover focos de teratoma do retroperitônio que persistem e crescem após a quimioterapia.

Question 4

Qual o papel da RPLND (Dissecção de Linfonodos Retroperitoneais) em pacientes com NSGCT clínico estágio I?

Answer 4

A RPLND em pacientes com NSGCT clínico estágio I é tanto diagnóstica quanto terapêutica, visando estadiar o paciente com precisão (estágio patológico I ou II) e remover toda a doença viável.

Question 5

A RPLND é curativa para teratoma? Qual a porcentagem de cura em pacientes com doença viável e pN1?

Answer 5

A RPLND é curativa para teratoma, que é encontrado em 21% a 30% dos casos com doença viável, bem como em cerca de 90% dos pacientes com doença pN1 com tumor de células germinativas viável.

Question 6

Qual a taxa de mortalidade da RPLND e quais são as complicações menores e maiores associadas ao procedimento?

Answer 6

A taxa de mortalidade da RPLND é inferior a 1%. Complicações menores incluem íleo prolongado, infecção da ferida e linfocele. Complicações maiores (raras) incluem hemorragia, lesão ureteral, ascite quilosa, embolia pulmonar, deiscência da ferida e obstrução intestinal.

Question 7

Qual a morbidade potencial de longo prazo da RPLND e qual técnica busca minimizá-la?

Answer 7

Uma notável morbidade potencial de longo prazo é o dano nervoso simpático que leva à ejaculação retrógrada. A técnica de dissecção nervosa ativa identifica e preserva ambas as cadeias simpáticas, fibras simpáticas pós-ganglionares e o plexo hipogástrico, que são necessários para a ejaculação anterógrada, com incidência de ejaculação retrógrada inferior a 5%.

Question 8

Para otimizar os resultados, onde a RPLND deve ser realizada? Quais os linfonodos incluídos em uma RPLND bilateral infrahilar?

Answer 8

Para resultados ótimos, a RPLND deve ser realizada em um centro de referência com um cirurgião experiente. Uma RPLND bilateral infrahilar inclui os linfonodos precavais, retrocavais, paracavais, interaortocavais, retroaórticos, preaórticos, para-aórticos e ilíacos comuns.

Question 9

Qual a taxa de recaída após RPLND e como a quimioterapia adjuvante pode confundir a avaliação do sucesso da RPLND?

Answer 9

A taxa de recaída após RPLND é variável, podendo ser tão baixa quanto 4% em pacientes de baixo risco e cirurgião experiente. Em pacientes que também receberam quimioterapia adjuvante (geralmente dois ciclos de BEP para doença estágio II patológico), o sucesso da RPLND pode ser confundido pela administração de quimioterapia em pacientes que apresentavam tumor de células germinativas viável (ou seja, não teratoma).

Question 10

Qual a principal vantagem da RPLND em relação ao controle do teratoma?

Answer 10

A maior vantagem da RPLND é o controle precoce do teratoma quando ele existe.

Question 11

Em seminoma clínico estágio II com doença retroperitoneal com dimensão transversal de 3 cm ou menos, qual o tratamento padrão e quais linfonodos são incluídos nos campos de radioterapia?

Answer 11

Para doença com dimensão transversal de 3 cm ou menos, a radioterapia para o retroperitônio com um ‘boost’ nos linfonodos envolvidos é o tratamento padrão. Os campos incluem a ‘zona de aterrissagem’ e os linfonodos ilíacos ipsilaterais proximais (campo ‘dog-leg’).

Question 12

Para pacientes com seminoma estágio II e doença retroperitoneal volumosa (>3 cm de dimensão transversal), qual o tratamento primário e qual a consolidação para massa residual?

Answer 12

Para pacientes com doença retroperitoneal volumosa (>3 cm de dimensão transversal), o tratamento primário é a quimioterapia baseada em cisplatina, seguida de radioterapia para consolidação de uma massa residual maior que 3 cm.

Question 13

Quais são as duas contraindicações para a radioterapia em pacientes com seminoma?

Answer 13

Pacientes com rim em ferradura ou doença inflamatória intestinal não devem receber radioterapia; a quimioterapia é o tratamento primário para esses pacientes.

Question 14

A RPLND primária é uma abordagem padrão para seminoma estágio IIA/B? Qual a taxa de sobrevida livre de recorrência no estudo PRIMETEST?

Answer 14

Não, a RPLND primária ainda é considerada experimental e deve ser considerada apenas no contexto de um ensaio clínico. No estudo PRIMETEST, a análise provisória com acompanhamento mediano de 24 meses mostrou que 17 de 22 pacientes (77%) estavam livres de recorrência.

Question 15

Para pacientes com NSGCT estágio IS, qual a evidência que indica micrometástases, e qual a mudança na abordagem de tratamento clássica?

Answer 15

Níveis de marcadores tumorais séricos que não se normalizam após a orquiectomia radical são evidência de micrometástases. Classicamente, o tratamento era com quimioterapia adjuvante (3 ciclos de BEP ou 4 ciclos de EP), mas a vigilância ativa tem se tornado mais comum.

Question 16

No NSGCT metastático de baixo volume (estágio patológico II após RPLND), quais pacientes com pN1 podem ser manejados com vigilância, e qual a taxa de risco de recorrência estimada?

Answer 16

Pacientes com menos de seis linfonodos envolvidos, sem nenhum foco maior que 2 cm, e sem extensão extranodal (pN1) têm um risco estimado de recorrência de 10% a 20% e podem ser manejados com vigilância.

Question 17

Em NSGCT com doença pN2 a pN3, qual a recomendação de quimioterapia adjuvante?

Answer 17

A quimioterapia adjuvante deve ser recomendada para pacientes com doença pN2 a pN3. As diretrizes de consenso atualmente recomendam dois ciclos de quimioterapia para pacientes com doença pN2 e tratamento completo para pacientes com doença N3.

Question 18

Para NSGCT clínico estágio IIA, qual o tratamento padrão para pacientes com linfonodos retroperitoneais aumentados e marcadores séricos elevados (S1)?

Answer 18

O tratamento padrão para pacientes com linfonodos retroperitoneais aumentados e marcadores tumorais séricos elevados (S1) é a quimioterapia primária com três ciclos de BEP.

Question 19

Para pacientes com tumores de células germinativas metastáticos e alta carga tumoral (estágio IIIC NSGCT), qual a característica clínica na apresentação e a importância do tratamento em centro terciário?

Answer 19

Pacientes com tumores de células germinativas metastáticos e alta carga tumoral são curáveis, mas podem estar criticamente doentes na apresentação. A chance de sobrevida melhora com o reconhecimento precoce do diagnóstico e a administração imediata da quimioterapia. Sempre que possível, pacientes com NSGCT estágio IIIC devem ser tratados por uma equipe experiente em um centro de tratamento terciário.

Question 20

Qual a taxa de sobrevida global (OS) para o subset de bom prognóstico da classificação de risco IGCCCG, e qual a conduta para massa residual em NSGCT após quimioterapia?

Answer 20

O subset de bom prognóstico da classificação de risco IGCCCG tem uma taxa de sobrevida global (OS) de 90% a 95% com terapia padrão. A RPLND pós-quimioterapia é necessária para pacientes com NSGCT que apresentam uma massa residual de 1 cm ou mais, pois esta pode conter teratoma ou outra doença viável.

Question 21

Para pacientes de bom prognóstico, qual a alternativa a três ciclos de BEP, e por que essa alternativa pode ser preferível em pacientes com seminoma?

Answer 21

Uma alternativa a três ciclos de BEP, apenas para pacientes de bom prognóstico, é EP por quatro ciclos. Em pacientes com seminoma, que são menos tolerantes à bleomicina (devido à idade avançada), quatro ciclos de EP são um padrão razoável.

Question 22

Qual a taxa de sobrevida global (OS) para o subset de prognóstico intermediário (estágio IIIB) e a taxa de sobrevida livre de progressão (PFS) para o grupo de prognóstico pobre (estágio IIIC)?

Answer 22

O subset de prognóstico intermediário (estágio IIIB) tem uma OS de aproximadamente 75% com terapia padrão. O grupo de prognóstico pobre (estágio IIIC) tem uma taxa de PFS em 5 anos de 45%.

Question 23

Quais são os regimes de tratamento primário padrão para pacientes com tumores de células germinativas estágio IIIB e IIIC?

Answer 23

BEP por quatro ciclos é o tratamento primário padrão para pacientes com tumores de células germinativas estágio IIIB e IIIC.

Question 24

Qual a importância do declínio dos marcadores tumorais (AFP, hCG) para prever resistência à quimioterapia e prognóstico em NSGCT estágio IIIC?

Answer 24

A falha de qualquer marcador em se normalizar é uma característica bem reconhecida de resistência à quimioterapia. A taxa de declínio dos marcadores tumorais também foi estudada como preditor de mau resultado. É possível identificar um subgrupo de aproximadamente 25% dos pacientes com NSGCT estágio IIIC que terão um desempenho comparativamente bom, e um grupo maior de aproximadamente 75% cujo resultado com a terapia padrão é pobre.

Question 25

Qual a conduta inicial para pacientes com metástases cerebrais assintomáticas em tumores de células germinativas, e qual a importância da RM cerebral?

Answer 25

O manejo inicial para a maioria dos pacientes com metástases cerebrais assintomáticas é a quimioterapia sistêmica. A RM do cérebro é apropriada no baseline para pacientes com doença estágio II ou III e deve ser considerada obrigatória para pacientes com B-hCG significativamente elevado, devido à preocupação com a síndrome do coriocarcinoma.

Question 26

O que é a Síndrome do Coriocarcinoma e quais suas características clínicas, laboratoriais e radiológicas?

Answer 26

A Síndrome do Coriocarcinoma é caracterizada por disseminação hematogênica rápida. Manifesta-se por níveis muito elevados de hCG (10^5 a 10^6 mIU/mL, ocasionalmente >1.000.000 mIU/mL), massa testicular ou mediastinal, metástases pulmonares difusas, envolvimento de vísceras não pulmonares (cérebro, fígado), hemorragia tumoral e hipertireoidismo (devido à similaridade estrutural do hCG com o TSH).

Question 27

Qual a conduta imediata para pacientes com Síndrome do Coriocarcinoma e por que a orquiectomia ou biópsia não são obrigatórias antes do início do tratamento?

Answer 27

A Síndrome do Coriocarcinoma é uma emergência médica. A quimioterapia imediata oferece a melhor chance de sobrevida. Não é necessária orquiectomia ou biópsia antes do tratamento, pois o diagnóstico clínico já é suficiente, e a condição clínica se estabiliza rapidamente com a quimioterapia.

Question 28

Em mediastinal NSGCT, qual a taxa de PFS em 3 anos e quais os regimes de quimioterapia preferidos, e a importância da cirurgia de consolidação?

Answer 28

A taxa de PFS em 3 anos foi de 48% a 54%. A quimioterapia de primeira linha é a mesma para outros tumores de células germinativas estágio IIIC (BEP por 4 ciclos para boa função pulmonar e VIP por 4 ciclos para quem não tolera bleomicina). A consolidação cirúrgica é essencial devido à alta incidência de malignidade viável, teratoma e transformação em malignidade somática nas ressecções pós-quimioterapia.

Question 29

Como é feito o manejo de massa residual em seminoma vs. NSGCT após quimioterapia, quando o nódulo é menor que 1 cm?

Answer 29

Para seminoma ou NSGCT, uma resposta radiográfica completa (nódulo < 1 cm) não exige tratamento de consolidação. Para NSGCT, pode haver benefício da consolidação cirúrgica para massas residuais entre 0,5 cm e 1,0 cm devido à possibilidade de teratoma, mas a RPLND é a exceção.

Question 30

Para massas residuais maiores que 1 cm em NSGCT após quimioterapia, qual o manejo padrão e quais são os resultados histopatológicos esperados na RPLND?

Answer 30

O manejo padrão para massa residual maior que 1 cm em NSGCT retroperitoneal é a RPLND bilateral. Após 3 ou 4 ciclos de BEP, apenas 15% dos espécimes contêm malignidade viável, 40% contêm teratoma e 45% contêm apenas necrose e fibrose.

Question 31

Diferencie o manejo de massa residual em seminoma de NSGCT após quimioterapia, e qual a recomendação de diretrizes para massas maiores que 3 cm?

Answer 31

Ao contrário do NSGCT, o seminoma não produz teratoma. Massa residual é comum devido à fibrose. Para massas menores que 3 cm, a observação é o padrão. Para massas maiores que 3 cm, radioterapia pode ser uma opção, mas sem benefício de sobrevida global demonstrado. Diretrizes recomendam cirurgia (RPLND) se tecnicamente viável, ou biópsia com ressecção se PET positivo.

Question 32

Qual a taxa de sobrevida livre de recaída em pacientes em primeira recaída após quimioterapia BEP e qual o regime de segunda linha mais eficaz?

Answer 32

Pacientes em primeira recaída após quimioterapia BEP são resgatados com sucesso em aproximadamente 50% dos casos. Os regimes mais eficazes incluem quimioterapia de segunda linha.

Question 33

Qual a opção de tratamento para massas maiores que 3 cm?

Answer 33

Radioterapia pode ser uma opção, mas sem benefício de sobrevida global demonstrado. Diretrizes recomendam cirurgia (RPLND) se tecnicamente viável, ou biópsia com ressecção se PET positivo.

Question 34

Qual a taxa de sobrevida livre de recaída em pacientes em primeira recaída após quimioterapia BEP?

Answer 34

Pacientes em primeira recaída após quimioterapia BEP são resgatados com sucesso em aproximadamente 50% dos casos.

Question 35

Quais os regimes mais eficazes para a primeira recorrência após BEP?

Answer 35

As combinações com ifosfamida e cisplatina, como vinblastina, ifosfamida e cisplatina (VeIP) ou TIP (paclitaxel, ifosfamida, cisplatina), tipicamente por quatro ciclos com cirurgia de consolidação.

Question 36

Quais as principais toxicidades de longo prazo da quimioterapia baseada em cisplatina?

Answer 36

As toxicidades de longo prazo incluem: aumento do risco de doença cardiovascular, neurotoxicidade induzida por quimioterapia (CIN), hipogonadismo e infertilidade, ototoxicidade, e risco aumentado de segundas neoplasias malignas (SMN).

Question 37

Descreva a neurotoxicidade induzida por quimioterapia (CIN) pelo cisplatina.

Answer 37

A neurotoxicidade periférica é um efeito adverso comum do cisplatina. Aproximadamente 20% a 40% dos pacientes desenvolvem CIN, que pode causar distúrbio sensorial doloroso e permanente.

Question 38

Quais fatores influenciam a gravidade da CIN?

Answer 38

A gravidade da CIN é influenciada pela dose cumulativa de cisplatina, exposição a outros medicamentos neurotóxicos e outras condições médicas como diabetes.

Question 39

Qual a prevalência de perda auditiva e zumbido causados por cisplatina?

Answer 39

O cisplatina pode resultar em perda auditiva sensorineural bilateral permanente em 19% a 77% dos pacientes e zumbido em 19% a 42%.

Question 40

Qual o mecanismo de ototoxicidade do cisplatina?

Answer 40

O mecanismo é a superprodução de espécies reativas de oxigênio na cóclea, causando apoptose irreversível de células ciliadas externas, células ganglionares espirais e estria vascular.

Question 41

Como a quimioterapia afeta a fertilidade e a função gonadal em sobreviventes de câncer testicular?

Answer 41

A quimioterapia pode danificar o epitélio germinativo e aumentar o risco de morfologia, motilidade e número anormais de espermatozoides.

Question 42

Qual a recomendação de criopreservação de sêmen para pacientes submetidos a quimioterapia?

Answer 42

O banco de sêmen deve ser oferecido a todos os pacientes submetidos a quimioterapia, radioterapia ou RPLND devido ao risco de ejaculação retrógrada.

Question 43

Qual o risco de 'segundas neoplasias malignas' (SMN) após tratamento de câncer testicular?

Answer 43

Tanto a quimioterapia quanto a radioterapia aumentam o risco de SMN, que podem ocorrer 20 anos ou mais após o tratamento.

Question 44

Qual o tipo de SMN mais comum e seu tempo de ocorrência?

Answer 44

Uma exceção é a leucemia aguda, que ocorre 2 a 4 anos após a quimioterapia, e o risco é proporcional à dose cumulativa de etoposide.

Question 45

Onde os tumores de células germinativas extragonadais geralmente estão localizados?

Answer 45

Localizam-se geralmente ao longo do eixo craniocaudal, com a apresentação mais comum no mediastino anterior de homens.

Question 46

Qual síndrome está associada a um risco aumentado para tumores de células germinativas mediastinais?

Answer 46

Pacientes com Síndrome de Klinefelter têm risco aumentado para tumores de células germinativas mediastinais.

Question 47

Diferencie tumor de células de Leydig e Sertoli em termos de malignidade e tratamento.

Answer 47

A maioria dos tumores de células de Leydig e Sertoli são benignos. O tratamento é orquiectomia radical.

Question 48

Quais são as associações hormonais dos tumores de células de Leydig e Sertoli?

Answer 48

Estão associados à hipersecreção de hormônios esteroides. Tumores de células de Sertoli podem cursar com puberdade precoce em meninos.

Question 49

Qual a condição mais comum de neoplasia testicular em neonatos?

Answer 49

O tumor de células da granulosa (tipo juvenil) é a neoplasia testicular mais comum em neonatos.

Question 50

Qual o tratamento para o tumor de células da granulosa em neonatos?

Answer 50

O tratamento é orquiectomia radical, que geralmente é curativa.

Question 51

Defina Gonadoblastoma e sua associação com disgenesia testicular.

Answer 51

Gonadoblastoma contém elementos de células germinativas e de cordão sexual estromal, associado à disgenesia testicular e anomalias cariotípicas.

Question 52

Qual a apresentação do Linfoma testicular?

Answer 52

O Linfoma testicular apresenta-se como aumento indolor do testículo e pode ser bilateral.

Question 53

Qual a prevalência do Linfoma testicular em homens mais velhos?

Answer 53

É a malignidade secundária mais comum do testículo em homens com mais de 50 anos.

Question 54

Qual a importância do acompanhamento de longo prazo para sobreviventes de câncer testicular?

Answer 54

O acompanhamento é necessário para detecção de recaídas tardias, segundos tumores testiculares primários e SMN.

Question 55

Quais aspectos devem ser monitorados no acompanhamento de sobreviventes de câncer testicular?

Answer 55

Sobreviventes necessitam de manejo de efeitos cardiovasculares, sintomas de neurotoxicidade, e atenção especial à saúde sexual, fertilidade e funcionamento psicossocial.