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Med 2025 > CLM 01 - Síndrome Ictérica II (Doenças das vias biliares) > Flashcards

CLM 01 - Síndrome Ictérica II (Doenças das vias biliares) Flashcards

(85 cards)

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1
Q

Definição de colestase

A

Obstrução à drenagem biliar

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Q

Investigação inicial na colestase

A

USG de abdome

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3
Q

Principais causas de colestase

A
  • Doença calculosa biliar
  • Neoplasia maligna
  • Doença autoimune da via biliar
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4
Q

Nome do esfíncter da ampola de Vater

A

Esfíncter de Oddi

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5
Q

Triângulo de Calot

A

Ducto cístico / ducto hepático comum / borda hepática inferior

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6
Q

Artéria que passa pelo triângulo de Calot

A

Artéria cística

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7
Q

Principal origem da artéria cística

A

Artéria hepática direita

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8
Q

Linfonodo de Mascagni

A

Linfonodo anterior à artéria cística

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9
Q

Tipos de cálculos biliares em ordem de prevalência, componente principal e local de origem

A

Amarelo > preto > castanho
- Amerelo: colesterol / vesícula biliar
- Preto: bilirrubinato de cálcio / vesícula biliar
- Castanho: bilirrubinato de cálcio / colédoco

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10
Q

Fatores de risco para cálculos biliares amarelos

A
  • Sexo feminino
  • ACO (estrogênio)
  • ↑ idade
  • Obesidade
  • Perda ponderal rápida
  • Clofibrato
  • Doenças ileais
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11
Q

Fatores de risco para cálculos biliares pretos

A
  • Hemólise crônica
  • Cirrose
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12
Q

Fatores de risco para cálculos biliares castanhos

A
  • Obstrução
  • Colonização bacteriana
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13
Q

Clínica da colelitíase

A
  • Maioria assintomática
  • Cólica biliar < 6h
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14
Q

Diagnóstico da colelitíase

A

USG (padrão-ouro) - imagens hiperecoicas com sombra acústica

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15
Q

Indicações de tratamento da colelitíase

A
  • Sintomáticos
  • Cálculo > 2,5-3 cm
  • Pólipos
  • Vesícula em porcelana
  • Anemia hemolítica
  • Anomalia congênita
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16
Q

Tratamento da colelitíase

A

Colecistectomia videolaparoscópica

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17
Q

Definição de colecistite aguda

A

Inflamação por cálculo obstruindo a vesícula biliar

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18
Q

Clínica da colecistite aguda

A

Cólica biliar > 6h + febre + sinal de Murphy

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19
Q

Sinal de Murphy

A

Interrupção súbita da inspiração profunda durante palpação do hipocôndrio direito (ponto cístico)

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20
Q

Diagnóstico da colecistite aguda - exame mais realizado e principais achados

A

USG de abdome - cálculo impactado, parede espessada (≥ 4 mm)

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21
Q

Diagnóstico da colecistite aguda - exame padrão-ouro e principais achados

A
  • Cintilografia biliar (com HIDA): ausência de contraste na vesícula biliar
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22
Q

Critérios diagnósticos pelo guideline de Tóquio da colecistite aguda

A
  • Suspeita: 1 critério A + 1 critério B
  • Definitivo: A + B + C (pelo menos 1 critério de cada)
    • A. Sinais de inflamação local:
      • Sinal de Murphy positivo
      • Massa/dor/sensibilidade no QSD
    • B. Sinais de inflamação sistêmica:
      • Febre
      • ↑PCR
      • Leucocitose
    • C. Achados de imagem:
      • Achados ultrassonográficos compatíveis ou de outros métodos de imagem
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23
Q

Classificação de gravidade pelo guideline de Tóquio da colecistite aguda

A
  • Grau III (disfunção orgânica): ↓ consciência, trombocitopenia < 100.000, amina vasoativa, PaO2/FiO2 < 300, oligúria/creatinina > 2, INR > 1,5
  • Grau II: leucocitose > 18.000, massa QSD, > 72h, complicação local (abscesso perivesicular ou hepático, coleperitônio e colecistite enfisematosa ou gangrenosa)
  • Grau I: sem critérios para II e III
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24
Q

Tratamento da colecistite aguda

A
  • Paciente tolera cirurgia: antibioticoterapia + colecistectomia videolaparoscópica (ideal até 72h)
  • Paciente não tolera cirurgia: antibioticoterapia + colecistostomia percutânea
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25
Complicações da **colecistite aguda**
Empiema de vesícula / gangrena + perfuração / colecistite enfisematosa
26
Agente etiológico e epidemiologia da **colecistite enfisematosa**
- *Clostridium perfringens* - Idoso diabético
27
Diagnóstico da **colecistite enfisematosa**
Tomografia de abdome - gás na parede da vesícula
28
Perfuração na **colecistite aguda** - local mais comum e tipos
- Fundo da vesícula (área mais suscetível à isquemia e gangrena) - Perfuração bloqueada (abscesso sub-hepático) - Perfuração livre (peritonite generalizada) - Fístula colecistoentérica (colecistoduodenal ou colecistocolônica): pode haver íleo biliar
29
Definição de **coledocolitíase**
Presença de cálculo do colédoco
30
Classificação da **coledocolitíase** quanto à origem
- Primária (cálculo formado no colédoco - castanho - 10%) - Secundária (cálculo formado na vesícula - amarelo ou preto - 90%)
31
Clínica da **coledocolitíase**
- Assintomático (50%) - Icterícia (colestática) flutuante - Vesícula impalpável - devido à obstrução ser intermitente
32
Diagnóstico da **coledocolitíase**
- Inicial: USG - Confirmam o diagnóstico: colangio-RM, USG-EDA, CPRE
33
Tratamento da **coledocolitíase**
Sempre tratar: CPRE/cirurgia + colecistectomia videolaparoscópica
34
Escolha do procedimento para tratar **coledocolitíase**
- **CPRE (papilotomia/esfincterotomia endoscópica):** coledocolitíase descoberta antes da colecistectomia ou para cálculos residuais (pós-colecistectomia) - **Exploração laparoscópica do colédoco:** quando descoberta durante colecistectomia, pode ser trancística ou por coledocotomia (nesse caso deve-se inserir dreno de Kehr) - **Derivação biliodigestiva (coledocoduodenostomia ou hepaticojejunostomia em Y de Roux)**
35
Indicações de cirurgia biliodigestiva para tratamento de **coledocolitíase**
- Colédoco muito dilatado (> 1,5–2 cm de diâmetro) - Múltiplos cálculos (> 6 cálculos) - Cálculos intra-hepáticos - Coledocolitíase primária (cálculos pigmentados castanhos) - Dificuldade para cateterizar a ampola - Divertículo duodenal
36
Exames para investigar **coledocolitíase** no pré-operatório de colelitíase
- **Risco alto** (USG com cálculo no colédoco / colangite aguda / BT > 4 + colédoco dilatado na USG): CPRE - **Risco médio** (alterações laboratoriais de BT, FA, GGT / > 55 anos / colédoco dilatado): colangio-RM ou USG endoscópica ou colangiografia intraoperatória - **Risco baixo:** apenas colecistectomia
37
# Pós-operatório de colecistectomia: Cálculo residual ou coledocolitíase primária
- Residual: até 2 anos após cirurgia
38
Definição de **colangite aguda**
Infecção bacteriana das vias biliares
39
Fatores de risco para **colangite aguda**
Coledocolitíase, tumores, estenoses, pós-CPRE
40
**Tríade de Charcot** e **pêntade de Reynolds**
- Tríade de Charcot: febre + icterícia + dor abdominal - Pêntade de Reynolds: Charcot + ↓ PA + ↓ SNC
41
Tratamento da **colangite aguda** não grave
ATB + drenagem eletiva das vias biliares (preferencialmente por CPRE com papilotomia para cálculos e *stent* para tumores)
42
Tratamento da **colangite aguda** grave
ATB + drenagem imediata das vias biliares (preferencialmente por CPRE com papilotomia para cálculos e *stent* para tumores)
43
Critérios diagnósticos pelo guideline de Tóquio da **colangite aguda**
- Suspeita: 1 critério A + 1 critério B ou C - Definitivo: A + B + C (pelo menos 1 critério de cada) - A. Sinais de inflamação sistêmica: - Febre e/ou calafrios - Achados laboratoriais de resposta inflamatória (Leuco < 4.000 ou > 10.000, PCR ≥ 1) - B. Colestase: - Icterícia (BT ≥ 2 mg/dL) - Laboratório evidenciando alteração na função hepática (FA, GGT, AST, ALT > 1,5x) - C. Imagem: - Dilatação das vias biliares - Evidência de obstrução (cálculo, estenose)
44
Classificação de gravidade pelo guideline de Tóquio da **colangite aguda**
- **Grau III (disfunção orgânica):** ↓ consciência, trombocitopenia < 100.000, amina vasoativa, PaO2/FiO2 < 300, oligúria/creatinina > 2, INR > 1,5 - **Grau II:** leucocitose > 12.000 ou leucopenia < 4.000, febre ≥ 39ºC, ≥ 75 anos, bilirrubina total ≥ 5 mg/dL, hipoalbuminemia - **Grau I:** sem critérios para II e III
45
Definição de **síndrome de Mirizzi**
Obstrução extrínseca do ducto hepático comum por cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula
46
Clínica da **síndrome de Mirizzi**
- Dor biliar + icterícia + febre - Colecistite ou colangite aguda | Dica: colecistite + icterícia
47
Diagnóstico da **síndrome de Mirizzi**
CPRE intraoperatória
48
Classificação de **Csendes**
Utilizada na síndrome de Mirizzi - Tipo I: sem fístula - Tipo II: fístula até 1/3 da circunferência do ducto hepático comum - Tipo III: fístula até 2/3 da circunferência do ducto hepático comum - Tipo IV: fístula > 2/3 da circunferência do ducto hepático comum
49
Importância da **síndrome de Mirizzi** durante colecistectomia
Maior risco de lesão iatrogênica da via biliar
50
Tratamento da **síndrome de Mirizzi**
Colecistectomia +/- coledocoplastia ou derivação biliodigestiva (Tipo IV) se fístula
51
Definição e componentes dos **tumores periampulares**
- Tumores na região da ampola de Vater - Carcinoma da cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma distal, carcinoma periampular de duodeno e carcinoma da ampola de Vater
52
Clínica dos **tumores periampulares**
- Icterícia (colestática) progressiva - Perda de peso - Vesícula de Courvoisier: palpável e indolor (obstrução neoplásica da via biliar)
53
Características que conferem especificidade para o **carcinoma da papila de Vater**
Períodos de atenuação da icterícia + melena
54
Tratamento dos **tumores periampulares**
- Duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) + linfadenectomia regional - Opção paliativa para icterícia: endopróteses (stent) biliar ou derivação biliodigestiva
55
Definição de **tumor de Klatskin**
Colangiocarcinoma peri-hilar
56
Clínica do **tumor de Klatskin**
- Icterícia (colestática) progressiva - Perda de peso - Vesícula impalpável
57
Achados na USG do **tumor de Klatskin**
Vesícula murcha + dilatação intra-hepática
58
Classificação de **Bismuth-Corlette**
Utilizada no tumor de Klatskin - Tipo I: apenas hepático comum - Tipo II: junção dos hepáticos - Tipo IIIa: hepático direito - Tipo IIIb: hepático esquerdo - Tipo IV: ambos os hepáticos
59
Definição da **colangite biliar primária**
Agressão autoimune, mediada por linfócitos T, aos ductos biliares do espaço porta (pequenos ductos)
60
Epidemiologia da **colangite biliar primária**
- Mulheres de 30-60 anos - Associação com doenças autoimunes: (Sjögren - 75%, artrite reumatoide, Hashimoto, síndrome CREST)
61
Clínica da **colangite biliar primária**
Colestase: - Icterícia + prurido - Hiperpigmentação - Xantelasma Disabsorção: - Esteatorreia - ↓ Vitaminas lipossolúveis (DEKA)
62
Principal marcador sorológico da **colangite biliar primária**
Anticorpo antimitocôndria
63
Laboratório na **colangite biliar primária**
Aumento acentuado da **FA** e GGT
64
Tratamento da **colangite biliar primária**
- Ácido ursodesoxicólico (UDCA) - Avançado: transplante hepático - Prurido: Colestiramina
65
Definição da **colangite esclerosante primária**
Agressão autoimune aos ductos biliares extra-hepáticos e intra-hepáticos (grandes vias biliares)
66
Epidemiologia da **colangite esclerosante primária**
- Homens - Forte associação com doença inflamatória intestinal, principalmente **retocolite ulcerativa**
67
Clínica da **colangite esclerosante primária**
Icterícia colestática + prurido / cirrose
68
Marcador sorológico da **colangite esclerosante primária**
p-ANCA
69
Diagnóstico da **colangite esclerosante primária**
CPRE/colangio-RM - padrão de contas de rosário (estenoses + dilatações)
70
Tratamento da **colangite esclerosante primária**
- Estenose biliar significativa: stent por CPRE - Cirrose: transplante hepático - Prurido: Colestiramina
71
Indicações de colecistectomia nos **pólipos de vesícula biliar**
- Colelitíase associada - Idade > 50 anos - Tamanho > 1 cm - Crescimento documentado na USG
72
Fatores de risco para **câncer de vesícula biliar**
Litíase, vesícula em porcelana, colangite esclerosante, cistos de via biliar
73
Estadiamento (T) e tratamento do **câncer de vesícula biliar**
- T1 (invade até a muscular) - colecistectomia convencional - T2 (invade tecido conjuntivo perimuscular) - colecistectomia estendida (segmentos IVb e V do fígado) - T3 (perfura serosa) - colecistectomia radical (associar hepatectomia direita estendida - segmentos IV ao VIII) - T4 irresecável (invade veia porta, artéria hepática, ≥ 2 orgãos extra-hepáticos) - paliação
74
Principal fator de risco para **cistos das vias biliares**
Junção pancreatobiliar anormal (> 2 cm) | Colédoco e ducto pancreático se juntam mais proximalmente
75
Clínica dos **cistos das vias biliares**
Icterícia + dor no QSD + massa palpável
76
**Classificação de Todani**
Utilizada para cistos das vias biliares - I - extra-hepático fusiforme - II - extra-hepático diverticular - III - intraduodenal ou coledococele - IVa - múltiplos cistos extra-hepáticos e intra-hepáticos - IVb - múltiplos cistos extra-hepáticos - V - múltiplos cistos intra-hepáticos (**doença de Caroli**)
77
Tratamento dos **cistos das vias biliares**
- I, II e IV: ressecção da via biliar + colecistectomia + derivação biliodigestiva - III (baixo risco): esfincterotomia endoscópica (CPRE) - V (restrito): hepatectomia parcial - V (difuso): transplante hepático
78
Principal complicação dos **cistos das vias biliares**
Colangiocarcinoma
79
Prevenção de **lesão iatrogênica das vias biliares**
Visão crítica de segurança: - Dissecar totalmente o Trígono de Calot e infundíbulo da vesícula - Localizar 2 estruturas entrando na vesícula biliar (artéria cística e ducto cístico)
80
Conduta se **visão crítica de segurança** não for obtida
- Colangiografia intraoperatória - Colecistectomia subtotal - Converter para laparotomia aberta
81
Clínica da **lesão iatrogênica das vias biliares**
- Fístula: dor no QSD, febre, distensão abdominal, elevação de enzimas hepáticas, extravasamento de bile pelo dreno ou ferida operatória - Estenose: icterícia +/- dor no QSD
82
Diagnóstico da **lesão iatrogênica das vias biliares**
Fístula: - USG/TC: coleção sub-hepática (biloma) ou líquido livre na cavidade abdominal (ascite) - Definitivo: CPRE (também terapêutico) Estenose: - USG/TC: dilatação das vias biliares proximais à ligadura - Definitivo: CTP (colangiografia trans-hepática percutânea) ou CPRE
83
**Classificação de Strasberg**
Utilizada nas lesões iatrogênicas das vias biliares - A: Fístula - ducto menor (cístico e Luschka) - B: Estenose - ducto hepático D aberrante - C: Fístula - ducto hepático D aberrante - D: Fístula - ducto principal (lateral) - E: Estenose - ducto principal - E1 - Lesão a mais de 2 cm da confluência dos ductos hepáticos - E2 - Lesão a menos de 2 cm da confluência - E3 - Lesão na confluência, porém com confluência intacta - E4 - Estenose da confluência - E5 - Estenose associada a lesão do ducto hepático D aberrante (lesão tipo C + E)
84
Tratamento intraoperatório da **lesão iatrogênica das vias biliares**
Lesões menores - reparo primário: - Ducto biliar (< 30%): reparo com dreno de Kehr - Ducto secundário (< 3 mm): ligadura Lesões maiores: derivação biliodigestiva
85
Tratamento pós-operatório da **lesão iatrogênica das vias biliares**
- Fístula de ducto cístico: drenagem percutânea do biloma + CPRE - Fístula de ducto principal: drenagem trans-hepática → derivação biliodigestiva - Estenose cicatricial: CPRE com prótese ou biliodigestiva

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