OBS 01 - Sangramentos da Primeira e Segunda Metade da Gravidez e Doença Hemolítica Perinatal

Question 1

Diagnóstico mais provável:

Sangramento e cólica < 20 semanas de idade gestacional

Answer 1

Abortamento

Question 2

Definição de abortamento

Answer 2

Interrupção da gestação antes da viabilidade (classicamento 20-22 semanas)

Question 3

Principal causa de abortamento

Answer 3

Anomalias cromossômicas (trissomia do 16 é a principal causa)

Question 4

Tipos de abortamento com colo fechado

Answer 4

Ameaça, completo, retido

Question 5

Tipos de abortamento com colo aberto

Answer 5

Inevitável, incompleto, infectado

Question 6

Abortamento:

Colo aberto e útero menor do que esperado

Answer 6

Incompleto

Question 7

Abortamento:

Colo aberto e embrião dentro do útero

Answer 7

Inevitável

Question 8

Abortamento:

Colo aberto, febre e odor fétido

Answer 8

Infectado

Question 9

Abortamento:

Colo fechado e útero menor do que esperado

Answer 9

Completo

Question 10

Abortamento:

Colo fechado e embrião com BCE+

Answer 10

Ameaça

Question 11

Abortamento:

Colo fechado e embrião sem BCE

Answer 11

Retido

Question 12

Gestação anembrionada

Answer 12

• Ausência de embrião no saco gestacional íntegro com mais de 6 semanas de gestação
• Ausência de embrião com saco gestacional ≥ 25 mm

Alguns classificam como um tipo de aborto retido

Question 13

Conduta na ameaça de abortamento

Answer 13

• Antiespasmódicos se cólicas
• Repouso relativo
• Abstinência sexual

Question 14

Conduta no abortamento inevitável, incompleto, retido e infectado

Answer 14

Esvaziamento uterino:
- < 12 semanas: cirúrgico - AMIU (preferencialmente) ou curetagem
- > 12 semanas: Misoprostol
- Infectado: Clindamicina + Gentamicina

Question 15

USG transvaginal no abortamento completo e incompleto

Answer 15

• Completo: útero vazio (endométrio < 15 mm)
• Incompleto: restos ovulares (endométrio > 15 mm)

Question 16

Definição de abortamento habitual

Answer 16

≥ 3 abortamentos consecutivos

Question 17

Principal causa de abortamento habitual

Answer 17

Anomalias genéticas

Question 18

Definição de incompetência istmocervical

Answer 18

Dilatação cervical indolor que leva à expulsão fetal no segundo trimestre (aborto espontâneo ou parto prematuro)

Question 19

Clínica da incompetência istmocervical

Answer 19

Partos prematuros e perdas gestacionais (2º trimestre) cada vez mais precoces

Question 20

Tratamento da incompetência istmocervical

Answer 20

Cerclagem (técnica de McDonald) idealmente entre 12 a 16 semanas

Question 21

Definição da síndrome antifosfolipídeo (SAF)

Answer 21

Distúrbio autoimune sistêmico caracterizado por trombose recorrente e morbidade obstétrica

Question 22

Diagnóstico da síndrome antifosfolipídeo

Answer 22

1 critério clínico + 1 critério laboratorial

Clínico:
- Trombose arterial ou venosa
- ≥ 3 perdas antes de 10 sem
- ≥ 1 perda após 10 sem
- Parto prematuro por pré-eclâmpsia/CIUR < 34 sem

Laboratorial*:
- Anticoagulante lúpico
- Anticardiolipina IgG e IgM
- Antibeta-2-glicoproteína I IgG e IgM

*Repetido e confirmado após 12 semanas

Question 23

Tratamento da síndrome antifosfolipídeo

Answer 23

• Apenas eventos obstétricos: AAS + Heparina profilática¹
• História de trombose: AAS + Heparina terapêutica²

¹Enoxaparina 40 mg 1x/dia ²Enoxaparina 1mg/kg de 12/12h

Question 24

Interrupção gestacional prevista em lei

Answer 24

Risco de morte para gestante, vítima de violência sexual, anencefalia

Question 25

Classificação da **doença trofoblástica gestacional**

Answer 25

- Benigna: - Mola completa - Mola incompleta - Maligna: - Mola invasora - Coriocarcinoma - Tumor trofoblástico do sítio placentário

Question 26

Fatores de risco para **doença trofoblástica gestacional**

Answer 26

- Mola anterior (principal) - Idade > 40 anos - Tabagismo - Abortamentos prévios

Question 27

Clínica da **mola hidatiforme**

Answer 27

- Sangramento intermitente (em “suco de ameixa”) - Útero maior que o esperado / útero em “sanfona” (cresce e diminui) - Hiperêmese - Hipertireoidismo - Pré-eclâmpsia precoce (< 20 sem) - Cistos tecaluteínicos bilaterais - Saídas de vesículas (”cachos de uva”) - hCG muito elevado (principalmente se mola completa) - Ultrassonografia com “tempestade de neve” (ecos amorfos intrauterinos)

Question 28

# **Mola** completa x incompleta: Cariótipo

Answer 28

- Completa: 46 XX (mais comum) / XY - Incompleta: 69 XXY / XXX / XYY

Question 29

Patogênese da **mola** completa e incompleta

Answer 29

- **Completa:** fertilização de um óvulo com núcleo ausente ou inativo por um espermatozoide, que posteriormente duplica sua carga cromossômica - **Incompleta:** fertilização de um óvulo por 2 espermatozoides

Question 30

**Mola hidatiforme** com presença de tecido embrionário

Answer 30

Mola incompleta

Question 31

**Mola hidatiforme** que mais maligniza

Answer 31

Mola completa

Question 32

Tratamento da **doença trofoblástica gestacional**

Answer 32

- **Esvaziamento uterino (vácuoaspiração) + histopatológico** - Opções: AMIU, curetagem, HTA profilática (prole completa e > 40 anos) - Não retirar os cistos ovarianos

Question 33

Controle pós-esvaziamento da **doença trofoblástica gestacional**

Answer 33

β-hCG seriado: - Semanalmente até zerar - Após 3 semanas negativo, fazer mensal até 6 meses Acompanhamento clínico, ultrassonográfico, radiografia de tórax Anticoncepção (**exceto DIU**)

Question 34

Critérios de malignização (**neoplasia trofoblástica**)

Answer 34

- Elevação por 2 semanas (> 10% dias 1-7-14) - Estabilização* por 3 semanas (dias 1-7-14-21) - Ausência de negativação em 6 meses (questionável) - Metástase (principais: pulmão e vagina) | *Variação de ± 10% nos títulos

Question 35

Tipo maligno mais comum da **doença trofoblástica gestacional**

Answer 35

Mola invasora

Question 36

**Doença trofoblástica gestacional** com elevação de hPL (lactogênio placentário)

Answer 36

Tumor trofoblástico do sítio placentário

Question 37

Tratamento das **neoplasias trofoblásticas gestacionais**

Answer 37

- Baixo risco: monoQT (Metotrexato) - Alto risco: poliQT

Question 38

Qual a principal causa de morte materna no primeiro trimestre

Answer 38

Gestação ectópica

Question 39

Sítios anatômicos na **gestação ectópica**

Answer 39

- Tubária (96%): - Ampular (mais comum) - Ístmica (2ª mais comum) - Intersticial - Ovariana - Colo - Abdominal - Cicatriz da cesárea - Heterotópica (muito rara): gestação tópica + ectópica

Question 40

Fatores de risco da **gestação ectópica**

Answer 40

- DIP - Aderências - Endometriose - Cirurgia tubária prévia - Gestação ectópica prévia - Reprodução assistida - Contracepção de emergência - DIU (aumento do risco relativo - ou seja, quando ocorre falha do método)

Question 41

Clínica da **gestação ectópica**

Answer 41

- Atraso menstrual, sangramento vaginal discreto, dor abdominal - Massa anexial palpável - Defesa abdominal / irritação peritoneal - Grito de Douglas (sinal de Proust): dor na palpação do fundo de saco - Sinais de Laffon (dor no ombro), Blumberg (descompressão dolorosa) e Cullen (equimose periumbilical)

Question 42

Diagnóstico da **gestação ectópica**

Answer 42

- Clínica + β-hCG + USGTV - β-hCG > 1.500 mUI/mL (limite discriminatório) e USGTV sem saco gestacional intrauterino: gestação ectópica - β-hCG < 1.500 mUI/mL: repetir em 48h - Ultrassonografia: - Saco gestacional em anexo - Anel tubário (centro anecoico e periferia com ecogenicidade aumentada) - Dopplerfluxometria

Question 43

Critérios para tratamento expectante na **gestação ectópica**

Answer 43

- β-hCG baixo (< 1.000) e decrescente - Paciente estável e ectópica íntegra

Question 44

Critérios para tratamento farmacológico na **gestação ectópica**

Answer 44

- Saco gestacional < 3,5-4,0 cm - Embrião sem atividade cardíaca - β-hCG < 5.000 mUI/mL

Question 45

Tratamento farmacológico na **gestação ectópica** - medicamento utilizado e formas de aplicação

Answer 45

- Metotrexato - Intramuscular dose única (mais utilizada) ou em dias alternados - Injeção direta sobre o ovo (é mais realizada na ectópica cervical) - Dosagem de β-hCG no 4º e 7º dia: se não houver ↓15% - repetir dose

Question 46

Tratamento cirúrgico na **gestação ectópica**

Answer 46

Salpingostomia: - Tubária íntegra - Manutenção do desejo reprodutivo - Técnica: incisão superficial na parede tubária e remoção do saco gestacional por sucção Salpingectomia (retirada da tuba): - Tubária rota - Prole completa - Instabilidade hemodinâmica Instabilidade hemodinâmica: laparotomia Estabilidade hemodinâmica (inclusive rota): laparoscopia

Question 47

Tipo mais comum de **doença hemolítica perinatal**

Answer 47

ABO

Question 48

Fisiopatologia da **doença hemolítica perinatal**

Answer 48

- Gestante Rh (-), pai Rh (+), feto Rh (+) - Primeira gestação: hemorragia fetomaterna → formação de anticorpos IgM (sensibilização) - Segunda gestação: passagem de anticorpos IgG pela placenta → hemólise fetal

Question 49

Rastreamento pré-natal de **doença hemolítica perinatal**

Answer 49

- Gestante Rh (-) e pai Rh (+ ou ?): solicitar Coombs indireto (primeiro trimestre) - **Coombs indireto negativo:** - Repetir exame com 28, 32, 36, 40 sem - Repetir no pós-parto - **Coombs indireto positivo:** - < 1:16 - repetir mensalmente - ≥ 1:16 - investigação fetal - Cuidado: Coombs pode ser positivo por outros anticorpos

Question 50

Investigação de anemia fetal na **doença hemolítica perinatal**

Answer 50

- **Dopplervelocimetria da artéria cerebral média:** - Método não invasivo de escolha - Coombs indireto ≥ 1:16 - História de doença grave fetal

Question 51

# **Doença hemolítica perinatal:** Alteração e conduta após Dopplervelocimetria da artéria cerebral média para investigação de anemia fetal

Answer 51

- Estado hipercinético fetal (↓ viscosidade sanguínea) - Pico máximo da velocidade sistólica (Vmax) > 1,5 múltiplos da mediana (MoM): cordocentese < 34 sem / parto > 34 sem

Question 52

# **Doença hemolítica perinatal:** Exame padrão-ouro para avaliar anemia fetal

Answer 52

Cordocentese (diagnóstico e tratamento) Indicações: - Hidropisia fetal - Dopplerfluxometria com velocidade aumentada Confirmada anemia grave (Hb < 10 g/dL / Ht < 30%): transfusão intrauterina com sangue O-

Question 53

Prevenção da **doença hemolítica perinatal**

Answer 53

- **Imunoglobulina anti-D** (300 mcg IM) - apenas para não sensibilizadas (Coombs indireto negativo) - Indicações: - Após o parto de RN Rh+ (ideal < 72h) - Hemorragia na gestação - Procedimento invasivo fetal - 28 semanas (rotina - se possível)

Question 54

Definição de **descolamento prematuro de placenta**

Answer 54

Separação da placenta normoinserida com mais de 20 semanas e antes do feto

Question 55

Fatores de risco para o **descolamento prematuro de placenta**

Answer 55

- **T**rauma - **A**nos > 35 - **C**orioamnionite - **D**rogas (cocaína e tabaco) - **P**olidramnia (e gemelar) - **P**ressão alta **(principal)** | dica: ta com DPP

Question 56

Clínica do **descolamento prematuro de placenta**

Answer 56

- Sangramento vermelho escuro, súbito - Dor abdominal - **Hipertonia uterina** (útero de consistência “lenhosa”) - Hipertensão arterial - Sofrimento / óbito fetal - Hemoâmnio - Hemorragia oculta em 20% dos casos

Question 57

Diagnóstico de **descolamento prematuro de placenta**

Answer 57

**Clínico** (sangramento + hipertonia uterina > 20 semanas de IG)

Question 58

Classificação do **descolamento prematuro de placenta**

Answer 58

- Grau 0: assintomático - Grau I: leve - Grau II: intermediário - Grau III: grave (feto morto) - IIIA: sem coagulopatia - IIIB: com coagulopatia

Question 59

Exames laboratoriais recomendados no **descolamento prematuro de placenta**

Answer 59

Hemograma, tipagem sanguínea e fator Rh, coagulograma, função renal, rotina de pré-eclâmpsia se hipertensão

Question 60

Conduta no **descolamento prematuro de placenta**

Answer 60

Amniotomia + Feto vivo: via mais rápida - Cesariana (maioria) - Parto iminente (dilatação total, critério de aplicabilidade do fórceps): vaginal Feto morto: - Via vaginal (maioria) - Se demorar: cesariana

Question 61

Vantagens da amniotomia no **descolamento prematuro de placenta**

Answer 61

- Melhora hipertonia, coordena contrações - Diminui a pressão intrauterina - Reduz velocidade do descolamento - Diminui o risco de coagulopatias - Induz ou acelera o trabalho de parto

Question 62

Complicações do **descolamento prematuro de placenta**

Answer 62

- Choque hipovolêmico - Insuficiência renal aguda - Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária) / atonia uterina - Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária): amenorreia secundária - Coagulação intravascular disseminada

Question 64

Definição da **placenta prévia**

Answer 64

Implatação da placenta no segmento inferior do útero após 28 semanas (devido à migração placentária)

Question 65

Classificação da **placenta prévia**

Answer 65

- Maginal - Parcial - Total OU (classificação mais atual) - Placenta prévia: parcial + total - Inserção baixa: não atinge o colo, mas localiza-se até 2 cm dele

Question 66

Fatores de risco para **placenta prévia**

Answer 66

- Cirurgias uterinas (principal) - Endometrite - Multiparidade - Idade > 35 anos - Tabagismo - Gemelar

Question 67

Clínica da **placenta prévia**

Answer 67

- Sangramento vermelho vivo, indolor, espontâneo, recorrente e progressivo - Sem sofrimento fetal ou hipertonia - Exame físico: Não se deve realizar toque vaginal Exame especular: confirma origem do sangramento ## Footnote Dica: prévia (**p**rogressivo, **r**epetição, **e**spontâneo, **v**ermelho vivo, **i**ndolor, **a**usência de hipertonia e sofrimento fetal)

Question 68

Diagnóstico da **placenta prévia**

Answer 68

USG transvaginal

Question 69

Conduta na **placenta prévia**

Answer 69

- Hemorragia importante: parto - Gestante estável: - Termo: parto - Pré-termo: expectante (observação, corticoterapia) - Via de parto: - Total: cesariana (indicação absoluta) - Parcial: cesariana - Marginal baixa: vaginal (observar sangramento e fazer amniotomia)

Question 70

Complicações da **placenta prévia**

Answer 70

- Atonia pós-parto e hemorragia - Acretismo placentário - Infecção puerperal - Apresentações anômalas - Distócia de parto

Question 71

# Diagnóstico: Placenta prévia com dificuldade no secundamento

Answer 71

Acretismo placentário

Question 72

Definição de **acretismo placentário**

Answer 72

Implantação placentária com aderência anormalmente firme ao útero, causando dificuldade no secundamento

Question 73

Classificação do **acretismo placentário**

Answer 73

- **Acreta:** penetração até a camada esponjosa - **Increta:** penetração até o miométrio - **Percreta:** penetração até a serosa, podendo perfurá-la e invadir órgãos adjacentes

Question 74

Fatores de risco para o **acretismo placentário**

Answer 74

- Placenta prévia - Cesariana anterior (quanto mais cesarianas, maior o risco)

Question 75

Clínica do **acretismo placentário**

Answer 75

- Hemorragia puerperal - Dificuldade no descolamento placentário

Question 76

Diagnóstico do **acretismo placentário**

Answer 76

- USG: ausência do plano hipoecoico - Dopplerfluxometria para avaliar acretismo: hipervascularização da interface serosa uterina-parede da bexiga - Ressonância magnética em caso de dúvida

Question 77

Conduta no **acretismo placentário**

Answer 77

- Parto deverá ser prematuro - Acreta: extração manual da placenta ou histerectomia total - Increta e percreta: histerectomia total

Question 78

Fatores de risco para **rotura uterina**

Answer 78

- Cirurgia uterina prévia - Trauma abdominal - Parto obstruído - Ocitocina / protaglandina (Misoprostol) - Manobra de Kristeller - Malformação uterina

Question 79

Sinais de iminência de **rotura uterina**

Answer 79

- **Sinal ou anel de Bandl (sinal da ampulheta):** distensão do segmento inferior - **Sinal de Frommel:** estiramento dos ligamentos redondos (cordões fibrosos à palpação)

Question 80

Clínica na **rotura uterina** consumada

Answer 80

- **Dor abdominal aguda e intensa com parada súbita da contratilidade** - Sangramento vaginal - Choque materno - Bradicardia / óbito fetal - **Sinal de Clark:** crepitação na palpação (enfisema subcutâneo) - **Sinal de Reasens:** subida da apresentação fetal ao toque - **Fácil palpação de parte fetal**

Question 81

Conduta na **rotura uterina** iminente e consumada

Answer 81

- Iminente: cesariana e uterolíticos - Consumada: histerorrafia ou histerectomia

Question 82

Causa de sangramento na gestação cuja origem do sangue é fetal

Answer 82

Rotura de vasa prévia

Question 83

Fatores de risco para **rotura de vasa prévia**

Answer 83

- Placenta bilobada - Placenta suscenturiada (com lobo acessório) - **Inserção velamentosa do cordão (principal)**

Question 84

Definição de **inserção velamentosa do cordão umbilical**

Answer 84

A extremidade placentária do cordão consiste em vasos umbilicais cercados apenas por membranas fetais, sem geleia de Wharton

Question 85

Clínica e diagnóstico de **rotura de vasa prévia**

Answer 85

- **Sangramento vivo após amniorrexe** + sofrimento fetal - USG no pré-natal (quando possível)

Question 86

Conduta em caso de **vasa prévia**

Answer 86

Cesariana (eletiva ou urgência)

Question 87

Causa, clínica e conduta na **rotura de seio marginal**

Answer 87

- Trauma da periferia do espaço interviloso - Sangramento indolor, vermelho vivo e placenta normoinserida pela USG (diferencia da placenta prévia) - Acompanhamento do trabalho de parto