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CLÍNCIA MÉDICA MEDCOF > Diabetes > Flashcards

Diabetes Flashcards

(141 cards)

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1
Q

QUAIS SÃO OS TIPOS DE DIABETES?

A

-DM1 (LADY; LADA) → 5-10% DOS CASOS de DM

-DM2 (MAIS COMUM)

-DIABETES MONOGENICA (MODY)

-DIABETES INSIPIDUS

-DIABETES POR GLICOCORTICOIDE

-DMG

-DIABETES POR TRANSPLANTE (CORAÇÃO;FÍGADO; RIM)

-DIABETES SECUNDÁRIO À ENDOCRINOPATIA (SD. DE CUSHING)

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2
Q

O que é a DM1?

A

Doença autoimune que causa destruição de células beta-pancreáticas total ou quase total, resultando em hiperglicemia crônica.

A DM1 é frequentemente caracterizada pela necessidade de insulina exógena para controle glicêmico.

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3
Q

Qual a causa da DM1?

A

Fatores ambientais + fatores genéticos (multigênica).

A interação entre fatores genéticos e ambientais é crucial para o desenvolvimento da DM1.

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4
Q

Quais são os anticorpos da DM1?

A
  • Anti-GAD65
  • Anti-IA2 (anti-insulinoma)
  • Anti-ilhotas
  • Anti-insulina
  • Anti-Znt8

Esses anticorpos ajudam no diagnóstico da DM1 e podem indicar o tipo de resposta autoimune.

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5
Q

Qual o principal anticorpo da DM1, que está presente na maioria dos DM1?

A

Anti-GAD65.

O anti-GAD65 é um dos principais marcadores autoimunes na DM1 e está presente em uma grande porcentagem dos pacientes.

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6
Q

Qual o anticorpo mais sensível da DM1?

A

Anti-Insulina

O anti-insulina é considerado mais sensível para detectar a DM1 em comparação com outros anticorpos.

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7
Q

Qual o anticorpo mais caro da DM1?

A

Anti-Znt8 (10k reais).

O custo elevado do teste para o anti-Znt8 pode ser um fator limitante para alguns pacientes.

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8
Q

Quais são os tipos de DM1?

A
  • DM1 IA (90%) → destruição autoimune
  • DM1 IB (idiopática)
  • DM1 LADA → destruição autoimune

A classificação ajuda no entendimento da patologia e na abordagem terapêutica.

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9
Q

Qual o quadro clínico da DM1?

A
  • Paciente magro (+ comum) ou obeso <25-30 anos
  • Polidipsia
  • Poliuria
  • Polifagia
  • Perda de peso
  • CAD

O quadro clínico pode variar, mas geralmente inclui sintomas clássicos de hiperglicemia.

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10
Q

Qual o quadro clínico da LADA/Dx de LADA?

A
  • Paciente não necessariamente obeso
  • Idade > 25/30 anos
  • Anticorpos positivos
  • Glicemia controlada por antidiabético oral durante 06 meses e depois dependente de insulina

A LADA pode ser confundida com DM2 devido à idade e ao início gradual dos sintomas.

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11
Q

A DM1 cursa com peptídeo C indetectável ou detectável?

A

Peptídeo C < 0,6 ou indetectável.

A ausência de peptídeo C é um indicador da falta de produção de insulina pela destruição das células beta.

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12
Q

Por que a DM1 cursa com peptídeo C reduzido?

A

Para a insulina ser produzida, a pró-insulina é uma molécula grande que será clivada em insulina e peptídeo C. Como não há células B-pancreáticas, não há produção de insulina, logo o peptídeo C estará reduzido.

A relação entre insulina e peptídeo C é um importante marcador na avaliação da função pancreática.

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13
Q

O que é a DM2?

A

Doença que causa hiperglicemia crônica através de grande resistência insulínica e alguma destruição de células B-pancreáticas.

A DM2 é mais comum que a DM1 e frequentemente associada a fatores de risco como obesidade.

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14
Q

Qual a causa da DM2?

A

Fatores genéticos + ambientais.

A interação entre predisposição genética e fatores de estilo de vida é crucial para o desenvolvimento da DM2.

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15
Q

Qual a fisiopatologia da DM2?

A

Fatores genéticos + obesidade central gera lipotoxicidade (inflamação sistêmica), que causa resistência insulínica. Essa resistência gera pouca glicose nos tecidos e aumento compensatório de glicose, através de maior reabsorção de glicose nos túbulos renais (SGLT2), maior gliconeogênese hepática, que causa hiperglicemia.

A compreensão da fisiopatologia é essencial para o manejo clínico da DM2.

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16
Q

Qual o quadro clínico da DM2?

A
  • Paciente > 35 anos
  • Obeso (80%)
  • Síndrome metabólica
  • Assintomático (50%) ou 4P’s (50%)

Os sintomas podem variar e a DM2 pode ser assintomática por longos períodos.

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17
Q

Quais são os sintomas de hiperglicemia?

A
  • Poliuria
  • Polidipsia
  • Polifagia
  • Perda de peso

Esses sintomas são clássicos e indicam a necessidade de avaliação médica.

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18
Q

Quais são os sinais e sintomas sugestivos de hiperglicemia?

A
  • Nocturia
  • Visão turva
  • Cansaço
  • Infecções recorrentes (candidíase)
  • Má cicatrização de feridas
  • Acantose nigricans

Sinais e sintomas adicionais podem ajudar no diagnóstico e no monitoramento da DM.

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19
Q

A acantose nigricans nunca sairá?

A

Errado. Se a resistência insulínica melhorar, ela pode sair.

A reversibilidade da acantose nigricans depende da melhora do controle glicêmico e da resistência insulínica.

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20
Q

Como está o peptídeo C na DM2?

A

Normal ou aumentado.

O aumento do peptídeo C pode indicar resistência insulínica, onde o pâncreas tenta compensar a falta de resposta à insulina.

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21
Q

O que é a DM tipo MODY?

A

Diabetes causada por defeito monogênico, o que resulta em dificuldade para liberar a insulina, mas não impede a sua produção

A MODY é uma forma rara de diabetes que pode ser confundida com DM2, mas tem uma causa genética específica.

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22
Q

Quais são os tipos MODY mais comuns?

A
  • MODY 2
  • MODY 3 (+ comum)

Esses tipos têm diferenças significativas em termos de gravidade e manejo.

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23
Q

Quais são os genes envolvidos na MODY tipo 2 e 3?

A
  • MODY 2: mutação na glucokinase
  • MODY 3: mutação no HNF-1-alfa

A identificação genética pode ajudar no diagnóstico e na escolha do tratamento.

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24
Q

Qual o quadro clínico da MODY tipo 2?

A

Sintomas leves, muitas vezes assintomática e sem causar complicações crônicas.

A MODY tipo 2 frequentemente não requer tratamento intensivo.

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25
Qual o quadro clínico da MODY tipo 3?
Sintomas mais graves, necessitando de insulina e causando complicações graves. ## Footnote A MODY tipo 3 pode levar a complicações semelhantes às da DM1 e DM2, exigindo monitoramento rigoroso.
26
QUAIS AS DIFERENÇAS DA DM1 PARA DM2?
PARA DIFERENCIAR DM1 E DM2, PODE SOLICITAR O PEPTÍDEO C, SE A DÚVIDA PERSISTIR, SOLICITE OS ANTICORPOS.
27
COMO REALIZAR O DIAGNÓSTICO DA DM?
-GLICOSE SÉRICA AO ACASO ≥ 200 + SINTOMAS -GLICEMIA DE JEJUM ≥ 126 -HbA1c ≥ 6,5% -TOTG 1h ≥ 209 -TOTG 2h ≥ 200 NECESSITA SEMPRE DE 02 TESTES ALTERADOS EM AMOSTRAS DIFERENTES
28
QUAIS SÃO OS VALORES NORMAIS, PRÉ-DM E DM DOS TESTES?
29
Qual o teste mais sensível para DM?
TOTG ## Footnote TOTG significa Teste Oral de Tolerância à Glicose.
30
Qual é melhor, TOTG de 1h ou de 2h?
TOTG de 1h
31
O que é a hemoglobina glicada?
Teste que avalia a glicação da glicose na hemoglobina, avaliando a glicose nos últimos 3-4 meses com mais precisão, pois a vida da hemoglobina é de 90-120 dias.
32
Quais os meses que mais influenciam na hemoglobina glicada?
* Último mês (50%) * Segundo mês (25%) * Terceiro mês (25%)
33
Quais ocasiões podem reduzir o resultado da hemoglobina glicada?
* Anemias hemolíticas * Sangramentos * Hiperesplenismo * DRC com uso de eritropoetina
34
Quais ocasiões podem aumentar o resultado da HbA1c?
* Esplenectomia * Uremia
35
Quando houver uma situação que atrapalha a HbA1c, qual teste solicitar?
TOTG ou teste da frutosamina
36
O que é o teste da frutoseamina?
Avalia a glicação da glicose nas proteínas, mas principalmente da albumina, resultando no espectro a glicose nas últimas 2-3 semanas.
37
O teste da frutoseamina dá diagnóstico de DM?
Não. Mas serve para acompanhar.
38
Quando realizar o rastreamento da DM2?
* Todo paciente > 35 anos * Todos pacientes com FINDRISK alto ou muito alto * Pré-DM prévio * Pré-DMG ou RN muito grande * Paciente < 35 anos com sobrepeso ou obesidade +: 1. HF de primeiro grau 2. Cardiopata 3. HAS 4. HDL < 35 5. Triglicerídeos > 250 6. SOP 7. Acantose nigricans 8. Sedentarismo
39
Quais exames são preferíveis para rastrear DM2?
Glicemia de jejum e HbA1c
40
Quando devo rastrear novamente um paciente que não deu positivo em nenhum dos testes e tem menos que 3 fatores de risco?
Após 03 anos
41
Quando devo rastrear novamente um paciente que não deu positivo em nenhum dos testes e tem 3 ou mais fatores de risco?
Anualmente
42
Quando devo rastrear novamente um paciente com testes demonstrando pré-diabetes?
Anualmente
43
Quando rastrear novamente um paciente com 01 teste demonstrando DM e 01 teste negativo/pré-DM, sendo confirmado com a repetição do teste alterado?
Após 06 meses
44
Quando devo realizar o tratamento medicamentoso para pré-DM?
Pré-DM + 01 dos seguintes: -Idade < 60 anos -Glicemia > 110 -Sd. metabolica + HAS -IMC > 35 -DMg previo
45
Como realizar o tratamento para DM com HbA1c < 7,5%?
Metformina monoterapia
46
Como realizar o tratamento para DM com HbA1c entre 7,5% e 9%?
Metformina + outro AD
47
Como realizar o tratamento para DM com HbA1c > 9% sem sintomas?
Terapia dupla (Metformina + outro AD)
48
Como realizar o tratamento para DM com HbA1c > 9% com sintomas?
Terapia com insulina
49
QUAIS SÃO AS METAS DO TRATAMENTO DA DM?
50
Após quanto tempo eu preciso reavaliar o paciente com DM?
3 meses (HbA1c) ## Footnote A reavaliação deve ser feita com base nos níveis de HbA1c.
51
Se o controle de HbA1c está adequado, quando vou reavaliar novamente?
Semestralmente
52
Por que realizar o tratamento da diabetes?
Evitar complicações macro e microvasculares
53
Quais complicações são mais reduzidas com o tratamento da diabetes?
Microvasculares
54
O controle glicêmico não tem tanto embasamento em reduzir complicações macrovasculares, mas cada 1% de HbA1c reduzido, quantos % a gente reduz de IAM e AVC?
* 14% de IAM * 12% de AVC
55
Quais são os antidiabéticos?
* Biguanida * I-DPP4 * Tiazolidinediona (glitazonas) * Agonistas - GLP1 * I-SGLT2 * Glinidas
56
Quando contraindicar as sulfonilureias?
* Insuficiência hepática * TFG < 45
57
Qual o mecanismo de ação dos inibidores de DPP4?
Inibem a enzima DPP4 que degrada a incretina GLP1, aumentando os níveis circulatórios de GLP1
58
Quais são os efeitos adversos dos inibidores de DPP4?
* Pancreatite * Angioedema * Urticária * Aumento de internação por IC (apenas Saxagliptina)
59
Os inibidores de DPP4 reduzem peso?
Neutros
60
Posso usar I-DPP4 + Agonista GLP1?
Não
61
I-DPP4 são de alta potência?
Média
62
Qual o mecanismo de ação dos I-SGLT2?
Inibem o co-transportador de sódio/glicose nos túbulos contorcidos proximais.
63
Quais os efeitos adversos dos I-SGLT2?
* Glicosúria → glicose é osmótica e puxa água → depleção de volume * Natriurese * ITU de repetição (candidíase) * CAD euglicêmica
64
Quais são os representantes dos I-SGLT2?
* Empaglifozina * Dapaglifozina * Canaglifozina (maior risco de amputação)
65
I-SGLT2 são alta potência?
Reduzem 0,5-1,0 de HbA1c e 30 de GJ
66
Quais as vantagens do I-SGLT2?
* Reduz desfechos CV * Reduz desfechos renais * Raramente causa hipoglicemia * Reduz discretamente o peso e PA
67
Qual a dose dos I-SGLT2?
* Dapaglifozina 10mg 1x/dia * Empaglifozina 10mg 1x/dia
68
Quando contraindicar I-SGLT2 de acordo com o ClCr?
* Dapaglifozina: ClCr < 25 * Empaglifozina: ClCr < 20
69
Qual o mecanismo de ação das glitazonas?
Aumentam a transcrição de PPAR-γ, favorecendo a redução da resistência insulínica em músculo e tecido adiposo, também reduz lipólise e ácidos graxos circulantes.
70
Quais são os representantes das glitazonas?
* Pioglitazona * Rosiglitazona
71
Quais são os efeitos adversos das glitazonas?
* Edema * Retenção de líquidos - Piora IC * Aumento de peso * Aumento de risco de fraturas
72
Quando as glitazonas estão contraindicas?
* ICC grau III/IV * TFG < 30 * Insuficiência hepática
73
Quais antidiabéticos melhoram o cardiovascular?
* Metformina * I-SGLT2 * A-GLP1 * Acarbose
74
Qual a droga da biguanida?
Metformina
75
A metformina é de alta potência?
Muito alta, reduz até 2% de HbA1c
76
Qual o mecanismo de ação da metformina?
Atua reduzindo a gliconeogênese hepática. Além disso, aumenta a responsividade à insulina no tecido muscular e adiposo via ativação da AMPK.
77
Metformina causa hipoglicemia?
Não, pois não atua diretamente no pâncreas.
78
Quais os efeitos colaterais da metformina?
* Desconforto TGI * Reduz absorção de Vit. B12 * Acidose láctica (rara)
79
Quando investigar Vit. B12 na DM com uso de metformina?
Após 4 anos de TTO, investigar anualmente
80
Como melhorar os efeitos GI da metformina?
Metformina XR (liberação prolongada)
81
Quando a metformina é contraindica?
* Alto risco de acidose láctica: -TFG < 30 -Insuficiência hepática grave -Se TFG entre 30-45 = reduza a dose em 50% (máximo de 1g/dia)
82
Quais são as vantagens do uso da metformina?
* Potente redução de glicada (até 2%) * Neutra quanto ao peso * Neutra quanto a ICC * Reduz TG; ác. graxos; LDL * Aumenta HDL
83
Qual a dose da metformina?
* Liberação imediata: 500-850mg; usar 2-3x/dia (máximo de 2550mg/dia) * Liberação prolongada-XR: 500-750-1g; usar 1-3x/dia (máximo 2250mg/dia)
84
Quais são os agonistas de GLP-1?
* Liraglutida * Semaglutida
85
Quais as vantagens de usar um agonista de GLP-1?
* Reduz peso * Reduz AVC, nefropatia e melhora CV * Reduz PAS discretamente
86
Quais os efeitos adversos dos agonistas de GLP-1?
* Piora retinopatia diabética * Efeitos TGI → náuseas, vômitos, diarreia/constipação * Aumenta risco de doença biliar
87
Qual o efeito adverso mais grave dos agonistas de GLP-1?
Pancreatite
88
Qual o mecanismo das sulfonilureias?
Atuam nas células B-pancreáticas, nos receptores SUR-1, causando fechamento permanente dos canais de potássio, favorecendo despolarização e entrada de cálcio para dentro da célula B-pancreática, estimulando a liberação da insulina basal.
89
Quais são os exemplos de sulfonilureias?
* Gliclazida * Glimepirida * Glibenclamida
90
Sulfonilureias são de alta potência?
Muito alta, podem causar perda de até 2% de HbA1c.
91
Quais são os efeitos adversos das sulfonilureias?
* Hipoglicemia * Ganho de peso
92
Quais são as glinidas?
* Repaglinida * Nateglinida
93
Qual o mecanismo de ação das glinidas?
Atuam através do receptor SUR nas células B-pancreáticas, levando à despolarização e liberação de insulina.
94
Quais os efeitos adversos das glinidas?
* Ganho de peso * Hipoglicemia
95
Quais são os tipos de insulina?
* Ultra ultra rápida (Fast Aspart) * Ultra rápida (Aspart; Lispro; Glulisina) * Rápida (Regular) * Basal intermediária (NPH) * Basal lenta (Determin, Glargina 100UI) * Basal ultra lenta (Degludeca Glargia 300UI)
96
Quais são as insulinas humanas?
* NPH * Regular
97
Quais são os análogos de insulina?
* Degludeca * Determin * Glargina * Lispro * Aspart * Glulisine
98
Quais são as características da insulina NPH?
* Insulina basal intermediária * Demora 2-4h para começar a agir * Atinge pico em 4-10h * Dura de 14-24h
99
Quais são as características da insulina regular?
* Insulina prandial de ação rápida * Demora 30 minutos para agir * Dura cerca de 5-8h * Atinge pico em 2-3h
100
Quais são as características das insulinas ultrarrápidas?
* Demoram cerca de 5-15 minutos para iniciar * Atingem pico em cerca de 30 minutos-2h * Duram cerca de 3-5h
101
Quais as características das insulinas lentas?
* Iniciam cerca de 2-4h * Glargina dura cerca de 18-24h (U100) e até 36h (U300) * Degludeca dura cerca de 42h
102
A NPH pode ser aplicada quantas vezes ao dia?
1-3x ao dia
103
A regular pode ser aplicada quantas vezes ao dia?
Até 3x ao dia (prérefeições)
104
Quantos minutos antes da refeição tomar cada insulina?
* Rápida= 30 minutos antes * Ultra rápida= 15 minutos antes * Ultra ultra rápida até 20 minutos após a refeição
105
Qual tipo de DM necessita de esquema basal-bolus desde o início?
DM1
106
Na DM1, como será o esquema de insulinoterapia?
* 0,4-1,0 UI/kg/dia. 50% de NPH e 50% de regular * NPH de manhã (2/3 da dose) e NPH noturno (1/3 da dose) * Regular 30 minutos antes de cada refeição 1/3 da dose
107
Na DM2, como começar a insulinoterapia?
NPH bed time 0,1-0,2 UI/kg/dia ou 10 UI/dia.
108
Como aplicar a insulina?
Aspirar primeiro a regular e depois a NPH, se for o caso. Sempre!
109
Onde aplicar a insulina?
* Parte posterior do braço * Região abdominal 2cm da cicatriz umbilical * Região lateral da coxa
110
Como aplicar a insulina?
Realizar antissepsia do local + realizar pinçamento da região, aplicar e esperar 10s, pois pode vazar medicação.
111
Como guardar a insulina?
* Lacrada: refrigerada 2-8°C e dura de 2-3 anos * Aberta: ar ambiente (gelado dói) e dura até 28 dias
112
Paciente em monoterapia com metformina e apresentando apenas hiperglicemia pos-prandial, qual fármaco escolher?
Agonista-GLP1 ou inib. de DPPIV. São drogas glicose dependente.
113
Hemorregia aumenta ou reduz HbA1c?
Reduz
114
O que aumenta HBA1C?
Fatores como alcoolismo crônico, DRC sem uso de eitropoetina (uremia) e esplenectomia ## Footnote HBA1C é um marcador de controle glicêmico de longo prazo
115
Quais são as complicações agudas do DM?
CAD, EHH, hipoglicemia ## Footnote CAD refere-se à acidose diabética e EHH à hiperglicemia hiperosmolar
116
A CAD é mais comum em que tipo de DM?
Tipo 1, porém pode existir no DM2
117
O EHH é mais comum em que tipo de DM?
DM2, porém pode existir no DM1
118
Qual a complicação aguda mais comum da diabetes?
Hipoglicemia
119
Como classificar a hipoglicemia?
Grau 1: glicemia entre 70-54, Grau 2: glicemia < 54, Grau 3: glicemia que necessita de ajuda de terceiros
120
Quais fatores precipitam a hipoglicemia?
Jejum prolongado, altas doses de insulina/sulfonilureia, exercício físico extenuante, DRC
121
Como manejar a hipoglicemia grau 1?
Orientar alimentação rica em carboidratos, evitar exercício físico extenuante, reavaliar glicemia em 1 hora
122
Como manejar a hipoglicemia grau 2?
Orientar ingestão de 15g de carboidratos (sache de mel, copo de refrigerante, colher de acucar), reavaliar glicemia em 15 minutos, avaliar drogas e fatores precipitantes
123
Como manejar a hipoglicemia grau 3?
Inconsciente sem acesso venoso: 01 ampola de glucagon IM; inconsciente com acesso venoso: 30ml de glicose 50% EV
124
Quais são as principais complicações crônicas da DM?
Retinopatia diabética, doença renal do diabetes, neuropatia diabética, síndromes associadas ao DM1
125
Qual a principal complicação crônica da DM?
Retinopatia diabética
126
Qual a principal causa de cegueira na diabetes?
Edema de mácula
127
A maculopatia diabética tem relação com o grau da retinopatia?
Não
128
Qual o quadro clínico da maculopatia diabética?
Redução da acuidade visual de forma indolor no paciente diabético
129
Como realizar o rastreio para retinopatia diabética?
Fundoscopia anual, 5 anos após o diagnóstico de DM1 ou após o diagnóstico de DM2
130
Qual a classificação da retinopatia diabética?
Não proliferativa leve: apenas microaneurismas; Não proliferativa moderada: microaneurisma + algo que não seja grave; Não proliferativa grave: presença de hemorragia nos quatro quadrantes; dilatacao venosa em >= 2 quadrantes; alt. vascular intrarretiniana em qualquer quadrante Não proliferativa muito grave: 2 ou mais dos fatores da grave; Proliferativa: hemorragia vítrea ou neovascularização
131
Como realizar o tratamento da retinopatia diabética?
Não proliferativa leve-mod: controle de glicemia + dislipidemia + PA + MEV; Não proliferativa grave ou muito grave: panfotocoagulação; Proliferativa: panfotocoagulação + anti-VEGF ou vitrectomia se hemorragia vítrea
132
Como classificar a nefropatia diabética?
G1 > 90 G2 60-90 G3a: 45-59 G3b: 30-44 G4: 15-29 G5 < 15 A1: albuminúria < 30mg/g A2: albuminúria entre 30-299mg/g A3: albuminúria > 300mg/g
133
Como realizar o tratamento para nefropatia diabética?
Controle de HAS (< 130x90), IECA/BRA se HAS ou IECA/BRA independente da HAS se A2, se refratário, adicione inib SGLT2
134
Como tratar a DM no paciente com nefropatia diabética?
Terapia dupla: metformina + agonista de GLP1 ou inib. de SGLT2; terapia tripla: metformina + agonista de GLP1 + inib. SGLT2; terapia quádrupla: metformina + agonista de GLP1 + inib. SGLT2 + insulina
135
Quais são os tipos de neuropatia possíveis na DM?
Neuropatia sensitiva dolorosa, neuropatia disautonômica, neuropatia autonômica
136
Qual a neuropatia diabética mais comum?
Neuropatia simétrica distal
137
Qual o quadro clínico da neuropatia simétrica distal?
Sensação de calor, dor neuropática, piora ao repouso e melhora com atividade física Que comeca em MMII e vai evoluindo ate as maos.
138
Como diagnosticar a polineuropatia sensitiva distal?
02 testes positivos entre: teste com diapasão 128 Hz, reflexo aquileu, prick test, sensibilidade térmica
139
Como realizar o tratamento da polineuropatia sensitiva distal?
Gabapentina, ADT, DUAIS
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Quando suspender os antidiabéticos orais de acordo com o CLCR?
Metformina: CLCR < 30, sulfonilureias: CLCR < 45, A-GLP1: CLCR < 15, inib. DPP4: apenas ajustar dose, I-SGLT2: CLCR < 20, pioglitazona: não precisa suspender
141
Quando suspender os antidiabéticos diante de uma cirurgia eletiva?
Metformina: suspender no dia da cirurgia, tiazolidinedionas: manter, A-GLP1: considerar suspensão com 3 meias-vidas de antecedência, I-DPP4: manter, I-SGLT2: suspender 3-4 dias antes, sulfonilureias: suspender 24h antes

CLÍNCIA MÉDICA MEDCOF (18 decks)

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