Ewing

Question 1

Origem celular do Sarcoma de Ewing

Answer 1

Sarcoma originado a partir de células mesenquimais de linhagem neuroectoderma.

Question 2

Família do sarcoma de Ewing

Answer 2

O Sarcoma de Ewing é incluído em um espectro de doenças neoplásicas chamadas de “Família do Sarcoma de Ewin”, que inclui também o PNET (peripheral primitive neuroectodermal tumor) e o Tumor de Askin (tumor de pequenas células da parede do tórax).

Question 3

Diagnósticos diferenciais

Answer 3

• Em relação ao aspecto radiográfico, DD de lesões ósseas com características malignas em região metadiafisária em paciente < 20 anos.
• Em relação a apresentação da doença, o principal DD é Osteomielite
  
  • Podem ter apresentação clínica e laboratorial semelhantes - No Ewing os exames laboratoriais apontam leucocitose, VHS elevado e PCR elevado.
  • Aspecto da biópsia aspirativa de Ewing também pode confundir diagnóstico, pois aspirado pode parecer pus - sempre encaminhar o material para estudo AP.

Question 4

Principais diagnósticos diferenciais de uma lesão metadiafisária maligna, com sintomas sistêmicos, por idade:

Answer 4

• <5 anos: neuroblastoma ou leucemia.
• 5-10: granuloma eosinofílico.
• 5 a 30: Sarcoma de Ewing.
• Mais de 30: Linfoma
• Mais de 50: mieloma multiplo.

Question 5

Epidemiologia do Ewing

Answer 5

• 4ª malignidade óssea primária mais comum na população geral
• 3ª malignidade óssea primaria não hematológica mais comum
• 2ª malignidade óssea primaria não hematológica <30 anos (perde apenas para osteossarcoma)
• É a malignidade óssea primaria mais comum em <10 anos
• Incidência: <1/1.000.000 por ano, representando 9% dos tumores ósseos malignos primários.
• Ligeiramente mais incidente em Homens
• RARO em negros
• Locais mais acometidos:
  
  • Raramente ocorrem nas mãos, pés e coluna vertebral.
  • Ossos planos (cintura escapular e pélvica)
  • Região metadiafisária de ossos longos: fêmur distal, tíbia proximal, diáfise femoral, úmero proximal
• Idade: pico entre 5 e 25 anos

Question 6

Quadro clínico do sarcoma de Ewing

Answer 6

• Dor é o sintoma mais comum - geralmente insidiosa e de longa duração antes do diagnóstico
• Pode cursar com febre, eritema e edema
• Tempo médio até diagnostico é em media de 34 semanas.
  
  • 15 semanas do paciente e 19 do médico

Question 7

Características radiograficas do sarcoma de Ewing

Answer 7

Topografia

• Principalmente esqueleto apendicular (raro na coluna)
• Ossos longos (região metadiafisária) e ossos planos (cintura escapular e pélvica)
• Não ocorrem metástases salteadas (mais comum no osteossarcoma), porem acometimento pode ser extenso (acometer osso inteiro)

Margens:

• Mal definidas
• Presença de destruição da cortical

Reação Periosteal

• Presente – mais comuns são em casca de cebola ou raios de sol

Aspecto do acometimento:

• Pode ser puramente lítica, permeativa, ou ter variáveis quantidades de osso reacional neoformado - aspecto roído por traças

Question 8

Sítio mais comum e o segundo mais comum de metástases

Answer 8

Pulmão (1º) e outros ossos (2º)

Question 9

Histologia do Ewing

Answer 9

Presença de pequenas células azuis com núcleo proeminente, pouca matriz extracelular, presença de pseudorosetas (círculo de células com necrose no centro).

Question 10

Diagnóstico diferencial entre Ewing, linfoma e MM pela citogenética e imunohistoquímica

Answer 10

• Citogenética e histoquímica são necessários para fazer o diagnóstico diferencial entre Ewing e outros tumores de pequenas células azuis.
  
  • Ewing: Mic2+ ou, também conhecido como CD99 + (O Mic2 é o marcador mais específico pelo Campbell) ; PAS +, vimentina +, S-100+, citoqueratina -, reticulina -
  • Linfomas são PAS -, Reticulina+, LCA + (principal marcador para linfoma), Cd45, Cd20
  • Mieloma: Cd56

Question 11

Principal proteina reguladora da gênese dos tumores da família EWING

Answer 11

EWS/Fli-1. É quantificada através da técnica RT - PCR.

Question 12

Principal marcador e marcador mais específico para Ewing

Answer 12

Principal e Mais específico: Mic2+ (CD99+)

Question 13

Qual alteração genética ocorre no sarcoma de Ewing?

Answer 13

• A translocação t(11;22)(q24:q12) está presente em 90% dos casos
• A mesma translocação ocorre nos tumores neuroectodérmicos (PNET).

Question 14

Tratamento padrão do sarcoma de Ewing

Answer 14

QT neoadjuvante (8-12 semanas) + Ressecção ampla ou radical + QT adjuvante (6 - 12 meses)

Question 15

V ou F: Sarcoma de Ewing é muito radiossensível e por isso é muito utilizada RT para tratamento

Answer 15

Falso. É muito radiossensível porém a RT está reservada apenas para casos mais graves, irressecáveis, margens positivas pós ressecção e pacientes com doença amplamente metastática. Quando usada de rotina, há risco de malignização secundária

Question 16

Principais fatores prognósticos do sarcoma de Ewing

Answer 16

• Principal é a presença de metástase a distância
• Tamanho do tumor ao diagnóstico (maiores do que 100cm3 são considerados de pior prognóstico)
• Resposta a QT (prognostico ruim se Huvos 1 e 2)
• Mutação do P53 em associação à translocação. A translocação sozinha não é fator de mau prognóstico.
• Localização: proximais tendem a ser maiores ao diagnóstico do que os distais, e tumores pélvicos e vertebrais possuem sobrevida menor.
• Sinais laboratoriais semelhantes a “infecção” sugerem doença mais extensa/ avançada e portanto com pior prognóstico
• Idade de apresentação (pior prognóstico em >12-15 anos)
• Sexo masculino.
• OBS: grau histológico não tem significado prognóstico – todos são considerados de alto grau

Question 17

Sobrevida a longo prazo e taxa de recorrência:

Answer 17

Sobrevida:

• 60-70% para lesões isoladas de extremidade e que recebam tratamento adequado com boa respostas a QT;
• 40% para lesões pélvicas;
• 15%, se metastático.

Recorrência: <10%

• Casos recorrentes são de péssimo prognóstico, com sobrevida de 20% em 5 anos
• Tempo para recorrência é muito importante fator prognóstico, principalmente se ocorrer no 1º ano.