Föreläsning Proktologi

Question 1

Vilken anatomi är relevant för proktologi?

Answer 1

Analkanalen:
= 3-5 cm lång
= övre: cylinderepitel
= nedre: skivepitel

Gräns mellan analkanalen & ampulla recti utgörs av linea dentata:

Ampulla recti:
= nedre (2-3 cm) extraperitoneala delen av rektum
= består av ett yttre och ett inre lager glatt muskulatur täckt av slemhinna

Se bild 302

Question 2

Vad kan sägas om analens sfinktrar?

Answer 2

Inre sfinkter:

• Fortsättning på tarmens cirkulära glatta muskellager
• Några mm. tjocklek
• Ansvarar för större delen av vilotonus
• Ej viljestyrd

Yttre sfinktern:

• Tvärstrimmig muskulatur
• Fungerar som en enhet med m. puborectalis: vi viljekniper med bägge

Sammanfattning:
- Två cylindrar utanpå varandra: den yttre når lite längre ner

Se bild 303

Question 3

Vilka är vanliga symtom från analkanalen?

Answer 3

Smärta

Blödningar

Klåda

Prolaps

Question 4

Hur utreder man analkanalen?

Answer 4

Rektalpalpation

Rektoskopi eller proktoskopi (se bild 304)

Kolonutredning med koloskopi om pat. är > 40 år
= för att utesluta tumör

Question 5

Hur gör man en rektoskopi?

Answer 5

Patient ligger på sidan i fällknivsläge på hög brits

Läkare sittandes på låg stol

Question 6

Vilka steg ingår i en rektumundersökning?

Answer 6

Inspektion

Palpation

Question 7

Vad ska man tänka på vid inspektion av rektum?

Answer 7

Rodnad
- Abscess?

Hudflikar, hemorrojder

Fistelöppningar

• Analfistlar
• Pilonidalsinus
• Portvaktstagg, fissur

Ärr efter tidigare op.?

Analtumör?

Kondylom?

Question 8

Vad är viktigt att tänka på vid palpation av rektum?

Answer 8

Förvarna!

Vid smärta/ fissur:
- Xylocainsalva => vänta 10 min innan undersökningen

Undersök sfinktertonus

Är rektum intakt hela vägen runt om?

Palpera noggrant
= lätt att missa förändringar posteriort

Question 9

Hur genomför man proktoskopi och rektoskopi?

Answer 9

Undersök hela rektum
= 15 cm från anus

För in hela instrumentet, och undersök lumen när du backar bakåt
= backa bakåt med cirkelrörelser

Vid tumörfynd:
= ange nedre kantens nivå från anus

Question 10

Hur beskriver man läge vid proktoskopI?

Answer 10

Anteriort

Posteriort

Lat
= hö/ vä

Antal cm från anal verge (analöppningen)

Question 11

Vad är anal verge?

Answer 11

Där anus sluter sig exteriort = analöppningen

Question 12

Vilka vanliga proktologiska problem finns?

Answer 12

Hemorrojder (grad I-IV)
Trombotiserade hemorrojder

Anala fissurer

Perianal abscedering

Perianal fistulering

Prolaps

Rektal cancer

Question 13

Vad är hemorrojder?

Answer 13

Analkuddar med tjock mukosa

Uppstår pga. fyllda venösa plexa från vena hemorrhoidalis superior

Upphängda med kollagenstrukturer till rektalväggen (Parks ligament)

Lokaliserade:

• Höger anterior (kl 11)
• Höger posterior (kl 7)
• Vänster lateralt (kl 3)

Se bild 84

Question 14

Hur görs gradering av hemorrojder?

Answer 14

Grad 1:

• Belägna i övre analkanalen
• Fylls vid krystning/ defeketion
• Symtom: sparsamt med blödning

Grad 2:
- Prolaberar i samband med defekation genom analkanal, men reponeras spontant, kan också ge blödning

Grad 3:
- Förblir proklamerade efter defekation och behöver manuellt reponeras

Grad 4:

• Förblir proklamerade, går ej att reponera
• Fibros på slemhinna
• Flikig yttre analhud
• Kan förekomma trombotisering

Question 15

Hur behandlar man hemorrojder?

Answer 15

Alltid konservativ behandling först

Motverka hård/ lös avföring
= fibermedel i kosten

Lokal symtomlindring mot smärta/ svullnad
= med suppositorium/ salva lokalbedövning (kortvarig kur: max 2v)

Invasiva metoder

Gummiband
Injektionsterapi: för att uppnå sklerosering

Question 16

Vad är ett analhematom?

Answer 16

Subkutan venös blödning
= från v. hemorr. externae

Debut vanligen vid defektation

Question 17

Vad kan sägas om trombotiserad hemorrojd?

Answer 17

Op. inte akut

Avsvällande lokal behandling
= kompresser med hyperton sockerlösning

Otroligt smärtsamt
= ge smärtlindring

Laxantia för att mjuka upp avföring

Question 18

Vad kan sägas om anala hudflikar?

Answer 18

Rest av yttre hemorrojder

Question 19

Vad kan sägas om en anal fissur?

Answer 19

Symtom:

• Smärta vid/ efter defekation
• Ljusröd blödning

Läge:

• Inferiort om linea dentata
• 90% ligger rakt bakåt (posteriort)

Akut eller kronisk

Question 20

Hur behandlar man anal fissur?

Answer 20

1. Tarmreglerande medel
   = inolaxol (olösliga kostfibrer bryts dessa ej ned av de fermenterande bakterierna i kolon. Härigenom uppkommer inte den ökade gasbildning som är en av slutprodukterna vid bakteriell fermentation av lösliga fibrer och den vattenbindande förmågan behålls genom hela kolon. Bindningen av vatten leder till en minskad vattenresorption framförallt i kolon vilket ger tarminnehållet en ökad volym. Volymökningen (bulkeffekten) stimulerar peristaltiken, ger en mjukare faeceskonsistens, minskar det intraluminala trycket i kolon och normaliserar tarmfunktionen vid såväl hård som lös avföring)
2. Lokalbedövande salva
   = xylocain
3. Glycerylnitratsalva
   = 2 ggr/ dag i 6v
4. Diltiazemsalva
   = 2 ggr/ dag i 6v
5. Botox via kir. mott.
   = kan upprepas efter 3 mån
6. Lateral s.c. sfinkterotomi
   = risk för inkontinens

Question 21

Var kan perianala abscesser vara belägna?

Answer 21

Se bild 85

Question 22

Hur gör man en incision av en perianal abscess?

Answer 22

1. Kompression + proktoskopi
2. Deroofing
3. Odling

Question 23

Vad är en fistel?

Answer 23

Epitelklädd “falsk” förbindelse mellan två hålrum

Question 24

Vad är en anal fistel?

Answer 24

Fistel mellan analkanal och perianal/ anal hud

Question 25

Vad är anal prolaps? Vad skiljer anal prolaps från rektal prolaps?

Answer 25

Analprolaps är ett framfall av enbart analkanalens slemhinna genom anus

Till skillnad från rektalprolaps, där samtliga vägglager är engagerade

Question 26

Vad är rektal prolaps?

Answer 26

Samtliga vägglager propagerar ut

- ca 8-10 cm

Question 27

Vad kan sägas om rektal prolaps?

Answer 27

Ger ofta:

• Flytning, blödning
• Anal inkontinens pga. förslappning av slutmuskel vid anus

Epidemiologi

• 40-60 år
• Kvinnor 2:1
• Efter hysterektomi (borttagande av livmoder)
• Psykiatrisk-anamnes ökar förekomst

Vid kraftigt inklämning finns risk för gangrän
= akut op.

Prolaps kan provoceras fram vid krystning

Palpation påvisar slapp slutmuskel

Förbättras med tarmreglerande medel

Question 28

Vad kan sägas om fecesinkontinens?

Answer 28

Prevalens: 1-3%

Vanligaste orsak
- Sfinkterskada pga. förlossning

Inkontinens för:

• Gaser
• Lös avföring
• Fast avföring