Föreläsning Akut leversvikt

Question 1

Hur kan man definiera akut leversvikt?

Answer 1

Snabbt progredierande leversjukdom hos en tidigare leverfrisk patient

Question 2

Vilka är de mest väsentliga parametrarna vid etablerande av diagnosen akut leversvikt?

Answer 2

Pat. mentala status (leverencefalopati)

Tidsaspekt

Leverskada (förhöjda aminotransaminaser: ALAT, ASAT)

Ikterus (förhöjt (konjugerat) bilirubin)

Koagulopati (PK(INR) > 1,5)

Question 3

Vilka symtom och kliniska fynd finns vid akut leversvikt?

Answer 3

1. Trötthet, illamående
2. Ikterus & slöhet
3. Koma
4. Sepsis, multiorgansvikt

Question 4

Vad är etiologin till akut leversvikt?

Answer 4

Paracetamol: 42%

Övriga lm/ toxiner: 15%

Okänd: 11%

Ischemi 8%

Hepatit B: 4%

Autoimmun hepatit: 4%

Hepatit A: 3%

Wilsons sjukdom
Graviditet
Malignitet

Question 5

Hur handlägger man en akut leversvikt?

Answer 5

1) Uteslut:

Malign infiltration

• Bröstcancer
• Lymfom
• Småcellig lungcancer

Cirros

Alkoholleverskada

Hypoxisk leverskada

Homofagocyterande lymfohistiocytos

Primärt extrahepatiska infektioner (malaria)

2) Sök efter etiologin
3) Kontakt med transplantationscentrum: Karolinska eller Sahlgrenska

Question 6

Vilka laboratorieprover tar man vid akut levercirros?

Answer 6

HAV
- Anti-HAV IgM (indikerar akut infektion)

HBV

• HBsAg (indikerar akut infektion)
• Anti-HBV IgM (indikerar akut infektion)

HCV
- HCV-RNA (påvisar akut infektion)
- Anti-HCV (skiljer inte en akut från en kronisk infektion)
HEV
- Anti-HEV IgM (indikerar akut infektion)

Autoimmuna hepatiter

• ANA
• SMA
• Anti-SLA
• IgG

S-paracetamol

Drogscreening

Övriga virus

• Anti-HSV IgM (herpes simplex virus)
• PCR för CMV (Cytomegalovirus)

Question 7

Hur monitorer man svårighetsgrad av akut leversvikt?

Answer 7

Leverprover

• ALAT, ASAT
• ALP, GT
• Albumin

PK-INR

Kreatinin & timdiures

P-glukos

Arteriell blodgas: laktat

Question 8

Vad finns det för övriga undersökningar att göra vid akut leversvikt?

Answer 8

Ultraljud buk (alt . DT buk)

Ögonkonsult
= vid ikteriska sclerae

Odlingar (ur sepsis-synpunkt)

• Blod (bra att ha koll på)
• Urin (bra att ha koll på)
• Luftväg (bra att ha koll på)

Övriga bra att hålla koll på (ur sepsis-synpunkt)

• Lungröntgen
• Ekokardiografi

Question 9

Utöver blodprover, vad finns det mer för monitorering av akut leversvikt?

Answer 9

Medvetande, neurologi
= vid misstänkt leverencefalopati

Andning

• Saturation
• Andningsfrekvens

Cirkulation

• BT
• Puls

Njurfunktion
- Timdiures

Question 10

Hur behandlar man paracetamol-intox (= akut leversvikt)?

Answer 10

1. Iv. glukos 10% + tillskott natrium
2. Infusion inhalationsvätska acetylcystein
3. Undvik sedativa, hepatotoxiska och nefrotoxiska lm
4. Ab vid minsta misstanke om infektion

Question 11

Hur behandlas amatoxinförgiftning (från exempelvis giftig svamp)?

Answer 11

Kol

Question 12

Hur behandlas akut leversvikt med mb Wilson?

Answer 12

Kopparsänkande behandling

Question 13

Vilka konsekvenser kan en akut leversvikt få?

Answer 13

Koagulationsrubbning
= pga. nedsatt leverfunktion => minskad produktion koagulationsfaktorer

Trombocytopeni
= pga. högt tryck i vena porta => leder till ökad nedbrytning av trombocyter
= eller pga. amoniak hämmar tromocytproduktionen i benmärgen

Infektion

• Sepsis
• UVI

Hemodynamiska
- Arytmi

Renala
- Toxiska skador njurar

Metabola

• Hypoglykemi
• Hyponatremi
• Hypokalemi

Question 14

Vad är indikationer för levertransplantation vid akut leversvikt orsakad av paracetamolintoxikation?

Answer 14

pH < 7,3 mer än 24h efter intag

(pH < 7,25 om acetylcystein ges)

eller

Laktat > 3 mmol/ L

eller samtidigt:

PK-INR > 6,5
P-krea > 300 mol/ L
Leverencefalopati grad 3-4

Question 15

Vilka indikationer finns för levertransplantation vid fulminant leversvikt av annan etiologi än paracetamolintoxikation?

Answer 15

PK-INR > 6,5

eller minst 3 av följande:

• Okänd etiologi eller lm utöver paracetamol
• Ålder <10 eller >40 år
• Debut av leverencefalopati > 7 dgr efter ikterusdebut
• PK-INR > 3,5
• P-bilirubin > 300 mol/ L

Question 16

Vilka faser finns av kronisk leversvikt?

Answer 16

1. Kroniska leversjukdomar
2. Kompenserad cirros
3. Dekompenserad cirros
   - Ascites
   - Blödande varicer
   - Leverencefalopati
   - Hepatocellulär cancer
   - Njursvikt
   - Återkommande bakteriella infektioner
4. Död

Question 17

Vad står ACLF för?

Answer 17

Acute-on-chronic liver failure

Question 18

Vad är ACLF?

Answer 18

En akut leverskada som manifesteras i form av:

Ikterus
= Bilirubin > 85 umol/ L

och

Koagulopati
= PK > 1,5

som inom 4v kompliceras av ascites och/ eller encefalopati

Hos en pat. med kronisk leversjukdom

Question 19

Vilka grader av ACLF finns?

Answer 19

Ingen ACLF
= Ingen organsvikt

ACLF Grad 1
= Enbart njursvikt, eller svikt i ett annat organsystem

ACLF Grad 2
= Svikt i två organsystem

ACLF Grad 3
= Svikt i tre organsystem

Question 20

Vad kan ge en akut episod av akut leversvikt?

Answer 20

Alkohol
- Undersök PEth

Viral
- HAV, HBV, HCV, HEV

Intox
- S-paracetamol

Infektioner

• Odla från ascites, blod, urin, ev. sputum
• Undersök med ekokardiografi, lungröntgen

Kirurgisk

Blödning

Question 21

Hur tänker man med antibiotika vid ACLF?

Answer 21

Frikostighet med ab.

= minsta misstanke infektion = sätt in ab.

Question 22

Hur handlägger man en påtaglig stegring av p-kreatinin hos pat. med känd levercirros?

Answer 22

Bakteriell infektion?

Nefrotoxiska lm?
- NSAID?

Ultraljud njurar: avflödeshinder?

Seponera:

• Diuretika
• NSAID
• Vasodilaterande farmaka: ACE-hämmare & nitrater

Ge albumin iv.
= vid hypovolemi

Urinanalys

• Volym
• Protein
• Erytrocyter
• Natrium
• Osmolalitet

Question 23

Hur behandlas andnings- och cirkulationssvikt vid akut leversvikt?

Answer 23

Understödjande IVA-vård

Question 24

Hur behandlar man leverencefalopati vid akut leversvikt?

Answer 24

Laktulos

Ger kraftigt ökad produktion av sura produkter i kolon, när laktulos tillförs i höga doser

En sänkning av pH i kolon medför en ogynnsam miljö för den proteolytiska tarmfloran som bryter ner proteiner som ger aminosyror som vid bristfällig leverfunktion ger ackumulering av ammonium

Ammonium tros ge leverencefalopati

Det är inte helt klarlagt om minskningen av ammonium i blod vid levercirros beror på en minskad produktion, minskad absorption eller ökad elimination.

Question 25

När ger man koagulationsfaktorer och/ eller trombocyter vid akut leversvikt?

Answer 25

Vid blödning eller inför ingrepp

Question 26

Hur behandlar man ACLF pga alkohol (alkoholhepatit)?

Answer 26

1. Behandla alkoholabstinens 2. Adekvat nutritionsbehandling 3. Tillskott Vitamin B1

Question 27

När ska man ge prednisolone vid alkoholhepatit?

Answer 27

GAHS > 9 = GLASGOW ALCOHOLIC HEPATITIS SCORE eller MELD-score > 21 = Model For End-Stage Liver Disease GI-blödning/ obehandlad infektion = kontraindikation mot prednisolone (ökar blödningsrisken/ sänker immunförsvaret)

Question 28

Varför fås leverencefalopati vid levercirros?

Answer 28

Ej helt klarlagt men tror det uppstår pga.: Ammonium (kvävejonförening) Leverns förmåga att omvandla aminosyror från proteiner till urea (som går att utsöndras med urinen) är nedsatt. Aminosyrorna ackumuleras och släpper ifrån sig ammonium vilket orsakar leverencefalopati