Gastroenterologia Flashcards
(276 cards)
1
Q
H Pylori é fator de risco para doença do refluxo?
A
Não! Ele não reflete no esôfago. Tem autor que até fala que sim mas pra fim de prova, HPylori é fator de risco para úlcera gástrica.
2
Q
Quais classificações são OBRIGATÓRIAS de se decorar?
A
Nihus (hérnias)
Hinchey (diverticulite aguda)
Forrest (Úlceras Pépticas Hemorrágicas)
3
Q
Qual o exame padrão ouro para diagnóstico da DRGE doença do refluxo gastroesofágico?
A
Ph metria de 24hs.
A endoscopia digestiva alta é o primeiro exame a ser pedido para investigar mas não é o padrão ouro!
Lembrando que DRGE só investiga se idade > 40 anos OU menor de 40 anos COM SA sinais de alarme (emagrecimento, melena entre outras)
4
Q
Qual o padrão ouro para diagnóstico de úlcera péptica?
A
EDA
Endoscopia digestiva alta. E SEMPRE vai fazer biópsia para descartar Câncer.
5
Q
Qual é um exame não invasivo para H. Pylori?
A
Teste respiratório da urease.
6
Q
Qual o exame padrão ouro para DX acalasia?
A
Esofagomanometria. Ou somente manometria.
7
Q
Qual o exame padrão ouro para Dx DRGE?
A
pHmetria.
8
Q
Qual o tratamento para Esofago de Barret?
A
Sempre usando IBP.
Se não há displasia só EDA a cada 3-5 anos.
Se tem displasia leve EDA 6-6meses/RFA(ablação por rádio frequência).
Se tem displasia moderada alta- cirurgia - RFA (ablação por radiofrequência) e se passa da submucosa, esofagectomia.
9
Q
Defina a síndrome de Mallory Weiss
A
laceração do esôfago distal e do estômago proximal, que ocorre em resposta a vômitos vigorosos. Ou tosse intensa ou muita força para evacuar.
Comum em alcoólatras. Hipertensão portal e varizes esofágicas aumentam o risco dessa síndrome.
A clínica é sangramento digestivo alto.
10
Q
Paciente em RX evidenciando elevação do diafragma associada à atelectasia e ao derrame pleural. Provável diagnóstico?
A
Abcesso subfrenico. Se houver ar “em crescente” na cavidade abdominal, implica pneumoperitônio- perfuração de víscera oca.
11
Q
Qual a classe da cimetidina. Qual seu uso?
A
Cimetidina é um bloqueador de H2 da histamina. É um antagonista de receptor de H2. Usado no contexto de TTO de úlcera péptica.
12
Q
Descreva a Classificação de Forrest
A
- I maior risco de ressangramento,
- IA sangramento em jato
- IB em gotejamento ou “babação”.
- II
- IIA pode ter o coto vascular visível
- IIB - coágulo aderido
- IIC - fundo com pontos de hematina
- III fundo da úlcera limpa, sem sangramento e não há necessidade do tratamento.
Essa classificação permite identificar os pacientes com maior chance de sangramento e resangramento.
13
Q
Paciente com diarreias aquosas de pouco volume episódicas por meses ou anos e em biópsia revelando achatamento de vilosidades e infiltrado inflamatório em lâmina própria. Quais testes sorológicos poderão testar positivo?
A
Doença celíaca: Descobertas sorológicas características incluem testes positivos para anticorpos antitransglutaminase, antigliadina e antiendomisial.
14
Q
Descobertas sorológicas características incluem testes positivos para anticorpos antitransglutaminase, antigliadina e antiendomisial. Qual provável doença?
A
Doença celíaca, devido a reatividade inflamatória a proteína gliadina, do glúten.
15
Q
Paciente com cirrose biliar. Qual anticorpo presente?
A
anticorpo antimitocondrial é mais específico para cirrose biliar.
16
Q
anticorpo antimitocondrial é mais específico para qual doença?
A
Cirrose biliar
17
Q
Qual gene sofre mutação com relação a doença de Crohn?
A
NOD2
18
Q
Responda
Qual a principal causa de obstrução do intestino grosso?
Dica: Essa é de matar
A
Adenocarcinoma de colon.
Infelizmente sim, a principal causa de obstrução de intestino grosso é adenocarcinoma. É silencioso e por isso pode ocorrer metástase mesmo sem sintomas. Por isso é importante o rastreio com colonoscopia.
19
Q
Qual a principal causa de obstrução intestinal do adulto?
A
Bridas/adesões.
No adulto, se não ha sinais de necrose ou complicação, a conduta ante OBSTRUCAO INTESTINAL ALTA por bridas é observação, com hidratação, correção de disturbios hidroeletrolíticos e repouso gástrico, sonda nasogástrica para retirar o excesso de gases e líquidos com fluidoterapia em INTERNAÇÃO. Se não melhorar em 3-5 dias, aí sim opera CX.
20
Q
Como é o manejo de antibióticos na litíase biliar?
A
Carbapenemicos. Apenas se houver infecção presente. Caso contrário, não há indicação. O tratamento em regra vai ser colecistectomia.
21
Q
Qual a maior causa de pancreatite?
A
A maior causa de pancreatite é a litíase biliar. Pancreatite alcoólica é a segunda causa.
22
Q
Qual o Diagnóstico?
Paciente com
* glossite atrófica (BOCA)
* coliníqua (UNHA)
* disfagia por membrana na porção superior do esôfago.
Qual o DX?
A
Síndrome de plummer- vinson/ Peterson Kelly causada por Anemia Ferropriva
23
Q
Defina Acalasia
A
Obstrução esofagiana funcional.
Transtorno de motilidade esofágica devido a déficit de relaxamento do EEI ou de peristaltismo.
24
Q
Qual o provável DX…?
Paciente com
* Disfagia de evolução em ANOS
* Regurgitação
* Dor retroesternal
* Perda de Peso
Anos? Que doença preguiçosa!
A
ACALASIA
Obs: eventual queimação é devido a estase e fermentação e não por refluxo. Acalásia é o oposto de DRGE!
Se for disfagia de evolução em meses ou semanas, suspeitar de CANCER - tumor de esôfago, que é mais ativo.
25
Principal etiologia de Acalasia...?
**Doença de Chagas**, causada pelo protozoário ***Trypanosoma Cruzi*** transmitido pelo vetor **Triatomíneo** (`Barbeiro`)
26
Sobre Escore de Eckardt
1. Para que é usado?
1. Quais sintomas são avaliados?
[Escore de Eckardt](https://dracarolinesaad.com.br/wp-content/uploads/2019/11/diag-escore-eckardt.png) é usado para avaliar a gravidade de ACALASIA.
Avalia os seguintes sintomas cada um com pontos de 0 a 3 (4 níveis):
Disfagia
Dor torácica
Regurgitação
Perda de Peso
27
Qual patologia tem clínica semelhante a acalásia?
Adenocarcinoma de esôfago
28
[Esofagografia baritada com sinal de bico de pássaro](https://www.researchgate.net/profile/Jose-Santos-88/publication/274720064/figure/fig1/AS:391852667752459@1470436364356/Figura-67-1-Megaesofago-dilatacao-do-orgao-com-afi-lamento-distal-tipo-bico-de-passaro.png). Qual o DX? Ela é o padrão ouro para essa doença ou não? Se não, qual o PO?
Acalasia
Padrão Ouro: manometria de esôfago.
29
Explique a **Classificação de Chicago** de *Acalasia*
**Tipo I** - clássica, Homens, boa resposta QX a **miotomia de Heller**.
**Tipo II** - compressão esofágica uniforme, *Mulheres*, **melhor resposta** a QQ tto.
**Tipo III** - espástica vigorosa, Homens, **pior resposta** a QQ tto.
30
Cite 3 complicações de acalásia.
1. Esofagite
1. Aspiração broncopulmonar
1. Carcinoma Escamoso de Esôfago
31
Quais os possíveis TTO de acalásia?
* Injeção de Toxina Botulínica
* Balão Endoscópico
* Miotomia endoscópica perioral
* Laparoscopia (Miotomia de Heller) associada a fundoplicatura de Toupet (posterior270º) ou Dor (anterior180º)
* Esofagectomia
32
Defina Refluxo Gástrico
Retorno involuntário do conteúdo de estomago ou intestino para o esôfago
33
Defina DRGE
Conjunto de sinais/sintomas causados por refluxo gástrico reiterado.
34
Cite 5 fatores de risco farmacológicos e 5 alimentícios para DRGE.
* AINEs, Anticolinérgicos, Beta-agonistas, Morfina e Teofilina.
* Alcool, café, gorduras, chocolate, menta,Refrigerante e cítricos.
35
Cite 4 complicações de DRGE
* Estenose
* Hemorragia
* Metaplasia/Displasia
* Adenocarcinoma
36
# Qual o DX...?
Paciente com
* Pirose
* Regurgitação
* Disfagia+Odinofagia
* Dor Torácica
* Extraesofágicas (pulmonares)
DRGE
37
Cite 4 doenças relacionadas como manifestações extraesofágicas (atípicas) ao DRGE
* Laringite
* Tosse crônica
* Asma
* Erosões Dentais
38
Principal complicação do DRGE...?
Esofago de Barret que deságua no adenocarcinoma de esôfago.
39
Paciente jovem sem sinais de alarme com clínica típica (pirose) de DRGE. Como se realiza o DX de DRGE?
Tratamento de Prova com IBP por 8 semanas. Se melhorar, era DRGE e já foi tratada. Se não melhorar, investigar melhor.
40
Quais as principais indicações de EDA na DRGE?
Não é pra DX! Usar se idade >50 anos ou se sinais de alarme presentes ou se tratamento fracassou.
41
Explique a [Classificação de Los Angeles de esofagite](https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQyT055Bnhth0CTGMJ0I5aS7GIMopr6yvKEPQ&s).
* Grau A: lesões <5mm
* Grau B: lesões >5mm
* Grau C: Erosão confluente entre pregas mucosas <75% da circunferência do esôfago
* Grau D: Erosão >75% da circunferência do esôfago
42
Explique a **Classificação de Savary Miller** para DRGE (Graus I-V)
I-Lesão única em uma só prega.
II-Lesão não circular em mais de uma prega longitudinal
III-Lesão erosiva/exudativa
IV-Lesão crônica com úlceras ou estenose de esôfago
V-Esofago de Barret
43
Cite modificações de estilo de vida para TTO não farmacológico de DRGE
* Evitar comidas gordurosas, ácidas, chocolate ou menta.
* Evitar comer rápido (comer menor quantidade mais vezes).
* Mastigar bem os alimentos
* Evitar alcool, refrigerantes, café.
* Realizar exercício moderado diário (30min)
* Evitar tabagismo
* IMC<25
* Deitar apenas 3h após ingestão de alimentos
* Elevar cabeceira da cama ao se recostar
44
Principal tratamento farmacológico para DRGE
IBP e antagonista de H2 (cimetidina/ranitidina)
45
Principais técnicas QX de TTO de DRGE...?
Fundoplicatura Nissen(360º), Toupet (270º), Dor (180º) combinadas a plastia hiatal se a DRGE for associada a Hérnia Hiatal
46
Cite 2 fatores de risco para Hernia Hiatal
Idade e Obesidade (principalmente obesos pelo aumento da PIA)
47
Qual a classificação para Hérnia de Hiato?
[Normal (85%), Deslizante, Rolamento, Mista, Complexa](https://fabioisrael.com/wp-content/uploads/2023/11/TIPOS-DE-HERNIAS-HIATAIS.png)
48
Clínica de Hérnia de Hiato...?
50% cursa com DRGE
Pode haver sintomas pulmonares como tosse, broncoaspiração, pneumonias, dispneia.
Grande parte é simplesmente assintomática e o diagnóstico ocorre incidentalmente em RX toráxico (MASA RETROCARDIACA CON UN NIVEL HIDROAEREO).
49
Qual o exame para DX de hérnia hiatal?
Esofagograma baritado (com contraste de bário) em posição prono
50
Qual o tratamento para hérnia de hiato?
Tipo I-assintomática: tto expectante.
Tipo I com refluxo: IBP/antiH2. Se recorrente, tto QX.
Tipos II,II, IV: tto QX
Obs: QX (sempre correção com fundoplicatura para barreira antirrefluxo)
51
Defina Divertículo de Zenker e sua epidemiologia.
* **Falso(pseudo)** divertículo con desarrollo en el **triangulo de Killian**, entre el musculo constrictor inferior de la faringe y el musculo cricofaringeo.
* +Comum em homens com mais de 60a.
52
Por que o Divertículo de Zenker é um falso divertículo?
Porque envolve as camadas *mucosa e submucosa*, mas **não a muscular**.
53
Etiogenia de D. Zenker...?
Aumento de P. Deglutição + Aumento de P. Hipofaríngea = Herniação
54
# Provável DX...?
Paciente com...
Disfagia 🡪alimentos “atorados” 🡪tos recurrente 🡪 pérdida de peso
Aspiración
Regurgitación
Degluciones ruidosas
Perforación
Hemorragia
Presencia de borborigmos a nivel cervical
Halitosis por estasis de los alimentos
Divertículo de Zenker
55
Como DX divertículo de Zenker?
Esofagograma baritado
56
Conduta em Divertículo de Zenker?
Só em PCTs sintomáticos.
* Miotomia do m. cricofaríngeo eliminando o saco.
* Divertículotomia endoscópica
* Divertículopexia (prende o divertículo virado de boca pra baixo para não entrar mais comida)
57
Defina Esôfago de Barret
Transformación metaplásica del epitelio esofágico escamoso estratificado lesionado por esofagitis para epitelio columnar con células intestinalizadas o caliciformes.
É uma lesão **premaligna** que pode evoluir para **Displasia** e **Adenocarcinoma**.
58
Principal fator de Risco para Esôfago e Barret...?
DRGE crônica
59
Quando realizar seguimento endoscópico com biópsias?
Se presença de Esôfago de Barret com linguetas >1cm.
Não se faz seg. End. em DRGE não complicada nem em DRGE provocada por hérnia de Hiato.
60
Regra (py) de seguimento endoscópico com biópsia no Esôfago de Barret SEM displasia...?
Linguetas <1cm: sem seguimento.
Linguetas 1-3cm: 5-5anos
Linguetas >3cm: 3-3anos
Linguetas >10 cm: encaminhar a centro de referência.
61
Regra (py) de seguimento endoscópico com biópsia no Esôfago de Barret COM displasia...?
Se baixo grau:6-6 meses e Ablação.
Se alto grau: 3-3 meses
62
Complicações de Esôfago de Barret (3)?
* Úlcera de Barret
* Estenose de Barret
* Adenocarcinoma
63
# Qual a Conduta em E. Barret se EDA com biópsia detecta...?
1. Metaplasia sem displasia
1. Metaplasia com displasia de **baixo** grau
1. Metaplasia com **displasia de alto grau** *limitada* a mucosa
1. Metaplasia com **displasia de alto grau** que passa a submucosa
1. IBP/fundoplicatura + seguimento 3-5 anos
1. IBP/fundoplicatura + seguimento 6-6meses
1. ***Ablação*** + seguimento 3-3 meses
1. Esofagectomia
64
# Verdadeiro ou Falso?
Tratamento com IBP para DRGE/Esofagite não regride o Esôfago de Barret/Metaplasia Intestinal Esofágica
Verdadeiro. Além disso, o IBP também não reduz o risco de aparecimento de adenocarcinoma
65
* Paciente com odinofagia e dor torácica. Provável diagnóstico?
* Como DX?
* Esofagite ulcerada.
* Efetuar EDA com biópsia das úlceras para descartar malignidade.
66
Quais TTO para Esôfago de Barret disminuye la aparición de displasia y la progresión de la ya existente?
* Cirurgia Antirrefluxo (fundoplicatura nissen, toupet ou dor)
* Ablação
* Esofagectomia
67
Cite os principais fatores correlacionados a:
1. carcinoma escamoso
1. adenocarcinoma
1. Tabaco/álcool, Genética P57
1. DRGE, Esôfago de Barret e Obesidade, Genética P53
68
Clínica de Câncer de Esôfago?
* Idade >50
* disfagia progressiva em meses (para sólidos apenas)
* odinofagia
* perda de peso
69
Quais exames auxiliam no DX de Ca. Esôfago?
* RXTórax (ver metástases)
* **Esofagograma baritado** (ver estreitamentos/irregularidade na mucosa: **SINAL DA MAÇÃ MORDIDA no carcinoma escamoso**)
* Ecografia (identifica metástases hepáticas)
* TAC/RNM (ver metástases)
70
Melhor método para DX de Câncer de Esôfago?
EDA com biópsia
71
Explique o TNM de estadiamento tumoral
* T:tumor invasivo: lâmina própria (1), muscular (2), adventícia(3) e estruturas adjacentes (4).
* N: (**0** não); (**1**:1-2); (**2**:3-6); (**3**:7 ou mais) gânglios linfáticos
* M: não (0)ou sim(1) metástases a distância
OBS: **Tis**: displasia de alto grau (seria entre T0 e T1)
72
Conduta no Ca Esôfago
[Ver anotação da turma](https://docs.google.com/presentation/d/1MaBf290XVnVBCqsAo8MRZCnm6dZAXwYR/edit#slide=id.p18)
73
Tratamento para Ca Esôfago?
QX - Esofagectomia
Radioterapia
Quimioterapia
74
Melhor tratamento para pacientes com CA Esôfago Cervical (no terço superior)?
Quimiorradioterapia
75
Paliativo para Ca Esôfago inoperável...?
Paliativo para disfagia: endoprótese ou braquiterapia.
76
Diverticulite: Escore de Hinchey (modificada por Kaiser)?
Estágio 0 : Não complicada espessamento parietal e discreto borramento da gordura;
Estágio Ia: Inflamação/fleimão pericólico confinado, sem aparecimento de abscesso
Estágio Ib: Abscesso pericólico, confinado ao mesentério;
Estágio II: Abscesso pélvico à distância;
Estágio III: Peritonite purulenta pela ruptura do abscesso; (TTO:ATB+CX urg/lavagem laparoscópica.)
Estágio IV: Peritonite fecal.
77
Conduta em abcesso...?
Drenagem > atb > colono > CX
78
Principal causa de isquemia mesentérica aguda?
Obstrução por embolo.
* embolia arterial mesentérica é a causa mais comum de isquemia mesentérica aguda, representando até 50% dos casos.
* A trombose arterial mesentérica é responsável por 15 a 25% dos casos.
79
DX padrão ouro diverticulite?
TC
80
Fístula mais comum na diverticulite aguda?
Colovesical.
81
Paciente comparece apresentando dor abdominal intensa e súbita, não condizente com um exame físico aparentemente "bom". Provável diagnóstico?
## Footnote
Pode haver **acidose metabólica** (desequilíbrio ácido-base)
Isquemia Mesentérica Aguda
82
Paciente que come e sente dor "geralmente mas nem sempre" em hipogástrio/região mesoinferior abdominal. (come e doi), com histórico de **aterosclerose**. Provável DX?
## Footnote
Qual o tratamento?
Angina mesentérica: isquemia mesentérica crônica.
## Footnote
Revascularização do segmento intestinal
83
Paciente queixa de sangramento vivo anal. Investigar quais suspeitas?
* Hemorroida interna (indolor)
* Fissura anal (há dor)
84
Principal queixa anal: DOR. Pensar em quais provaveis doenças?
Trombose/hemorroida externa (nódulo violáceo)
abscesso anorretal (abaula: aumentando pus)
## Footnote
Se sangrar com dor aguda/intensa: pensar em fissura anal.
85
Hemorroida interna doi? Porque?
NÃO! Não doi porque fica **acima da linha pectínea** e nessa região existe enervação visceral. Não há dor nem sensibilidade à temperatura. Apenas sensibilidade à pressão.
86
Paciente com queixa de sangramento indolor + prolapso anal. Provável diagnóstico?
Doença hemorroidaria interna.
87
Como se faz o diagnóstico da hemorroida interna?
Se PCT >45 anos com sangramento anal: fazer COLONO! (risco de cancer). Depois da colono trata a hemorroida.
88
Quais os graus de hemorroida interna?
* G1-sem prolapso (dieta+hábitos+escleroterapia)
* G2-redutivel espontaneamente(ligadura elástica/escleroterapia)
* G3-redutivel manual(hemorroidectomia/PPH)
* G4-irredutivel(hemorroidectomia aberta (sem pontos:Milligan-Morgan) ou fechada(com pontos em fios absorvíveis:Ferguson))
* Mista
89
Descreva o ciclo da fissura anal
Lesão(dor) > Hipertonia > Isquemia > Lesão... etc
90
Qual o local mais comum de fissura anal?
Linha média posterior.
## Footnote
Fissura anal fora da linha média, pensar em doença de Crohn ou IST.
91
Qual a tríade da fissura anal crônica?
Fissura
Plicoma
Papilite hipertrófica (pregas anais hipertróficas)
## Footnote
O diagnóstico é clínico.
92
Qual o tratamento para fissura anal?
* < 6semanas (aguda): dieta com fibras + anestésico + vasodilatador (isossorbida / diltiazem/ nitrato)
* > 6semanas (crônica): tópico + CX
93
A principal queixa do paciente é um "orifício extra" proximo à região anal. Prováveis diagnósticos?
* Doença pilonidal (região sacro: cofrinho)
* Fístula anorretal (outra região anal qualquer)
94
Qual o tempo máximo ideal para ficar no vaso sanitário?
5 minutos.
95
Paciente com DOR PERIANAL + nodulo azul-arroxeado externo anal. Provavel diagnóstico?
## Footnote
TTO??
Trombose hemorroidaria externa.
## Footnote
* Se <72 hs: CX (excisão local do vaso. NÃO fazer trombectomia)
* Se não tiver tempo ou se for mais que 3 dias, optar por TTO conservador (analgesia+venotonico+banho de assento.
96
Paciente com DOR PERIANAL + nodulo azul-arroxeado externo anal. Provavel diagnóstico?
## Footnote
TTO??
Trombose hemorroidaria externa.
## Footnote
* Se <72 hs: CX (excisão local do vaso. NÃO fazer trombectomia)
* Se não tiver tempo ou se for mais que 3 dias, optar por TTO conservador.
97
# V ou F
As glândulas de Chiari tem relação com abcesso anorretal.
V
98
Paciente comparece com queixa de dor perianal + abaulamento + (talvez febre). Provavel DX?
Abcesso anorretal
99
# V ou F
O abcesso anorretal pode ser
1. perianal
1. interesfincteriano
1. supraelevador
1. isquiorretal.
## Footnote
Abcesso em ferradura é bilateral, pois acomete ambos os lados anais.
V
## Footnote
V
100
Como se realiza o DX de abscesso anorretal?
## Footnote
TTO?
Clínico + RM + Sedonalgesia
## Footnote
Drenagem (SEMPRE) + ATB (se celulite/sepse/imunossuprimido.
101
Paciente com orifício na fenda hiperlúdea + pús + pelos. DX??
## Footnote
TTO?
Doença pilonidal
## Footnote
Depilação laser + evitar traumas + higiene + [drenagem+ ATB SE evolui p/ Abscesso].
Se crônico: excisão cirúrgica com ou sem retalho.
102
De onde se origina a fístula anorretal?
Regra: um abscesso nas glândulas de Chiari que cronificou.
## Footnote
Ela jamais aparece no "cofrinho". É sempre dos lados.
103
Explique a regra de **Goodsall-Salmon**
* Fístulas em região **Posterior**: trajeto **Curvilíneo**
* Fístulas em região **Anterior**: trajeto **Retilíneo**
104
Qual o tratamento para fístula anorretal?
Fístula simples: inter e transesfincteriana baixa: fistulotomia
Fístula complexa: Seton cortante/PLUG.
## Footnote
OBS: se fístula da doença de Crohn: usar seton não cortante (drenante)
105
# V ou F
As fístulas mais comuns são as interesfincterianas.
Verdadeiro
106
Descreva como identificar a classe e volume de sangue perdido em uma hemorragia com base em dois sinais vitais básicos (e quais são eles)
Pressão Arterial (PA):
pacientes normotensos são classes I ou 1I; pacientes hipotensos, classes Ill ou IV.
2. O outro parâmetro a ser avaliado é a
Frequência cardíaca (FC): FC < 100 bpm, classe l; entre 100-120 bpm, classe II; entre 120-140 bpm, classe III; ≥ 140 bpm, classe IV.
Classe 4: perda sanguínea >40%
107
Qual a causa mais comum de sangramento no intestino delgado?
Doença de Crohn
108
A causa mais comum de uma hemorragia digestiva baixa é diverticulite aguda. V ou f?
Falso. É doença diverticular. A diverticulite é uma complicação da doença diverticular.
109
Hemorragia digestiva alta é quatro vezes mais comum do que a HDBaixa.
V
110
Lactente de 6 meses apresenta enterorragia (sangue vivo nas fezes, indício em regra de HDB). Qual o exame deve ser escolhido para descobrir o diagnóstico provável?
Mapeamento com Tc99m: cintilografia com pernectato de tecnecio.
É o melhor método para detectar divertículo de Meckel em crianças e bebês.
111
Paciente em endoscopia digestiva alta apresenta hemorragia/ coágulo unicamente em fundo gástrico.
A clínica é hematemese e hipotensão. Provável DX?
Lesão de Dieulafoy. É uma má formação vascular, devido a uma artéria aberrante. O tratamento é na própria EDA, cauterizando ou com clipes elásticos.
112
Síndrome de Mallory-Weiss. Localização das lesões?
Junção esôfago-gástrica.
113
Se USG na gestante para apendicite for conclusivo qual o próximo exame exame?
RNM
OBS: a regra é homem ou mulher não gestante: TC!!!
114
Paciente comparece com apendicite simples há menos de 48hs. Conduta?
E se for complicado (com abcesso ou fleimão?)
Apendicectomia + ATB profilático.
Abcesso: drena + ATB + colono + apendicectomia tardia
Fleimão : ATB + colono + apendicectomia tardia
Peritonite difusa: vc emergência +ATB 4-7 dias.
115
# V ou F
Colonoscopia é preferível para diagnosticar sangramentos leves a moderados. Angiografia é preferível nos sangramentos maciços (devendo nesse caso ser excluída causa de sangramento digestivo alto antes)
116
Qual a principal causa de apendicite aguda?
**Obstrução** por **fecalito**. COm 12-24hs evolui para sofrimento isquêmico.
## Footnote
A clássica apresentação da apendicite aguda é a dor periumbilical que migra para FI direita.
117
Manobra semiológica para apendicite.
Sinal de **Blumberg**: dor à descompressão no ponto de McBurny
Sinal **Rovising**: comprime FIE e doi FID.
Sinal de **Dunphy**: paciente tosse e sente dor em FID
Sinal de **Lenander**: positivo em doenças inflamatórias intestinais. **T retal > T axilar+1**
118
Explique a classificação de Hinchey modificada
0: ausência de complicações : ambulatorial.
1ou mais: interna, dieta zero, hidratação parenteral.
I-A: fleimão
I-B:abcesso pericolico
II - abcesso > 4cm, pélvico OU a distância
3-Peritonite purulenta (TTO: possível fazer lavagem peritoneal)
4-Peritonite fecaloide
A drenagem do abcesso se efetua apenas se o abcesso > 4cm.
Se for menor é só ATB, mas em todo caso, acima de fleimão, INTERNA!
Tratamento em casa: dieta líquida e analgesia oral.
Qualquer peritonite (3-4) o TTO é sigmoidectomia com reconstrução a Hartmann.
119
Quais situações se opera a diverticulite aguda eletivamente?
* Paciente imunodeprimido
* paciente com fístula colovesical
120
Colite isquemica é doença vascular de pequenos vasos que afeta o cólon, diferente da isquemia mesenterica, que é doença de grandes vasos e visualmente é possível ver a isquemia do trecho intestinal (intestino delgado-cólon transverso). Verdadeiro ou falso
Verdadeiro.
OBS: colite isquêmico é a doença vascular intestinal mais prevalente.
121
Principal causa de isquemia mesenterica (delgado) aguda é embolia. V ou f?
V
122
Exame clínico para DX isquemia mesenterica aguda?
Qual o exame mais usado?
Qual o padrão ouro?
Lenander reverso: Tretal < Taxilar em 1 grau.
Acidose metabólica
Taquipneia
Irritação peritoneal é achado tardio.
Leucocitose, lactato elevado.
Fator de risco : histórica clínica com aterosclerose, FA, IC, uso de cocaina, paciente em UTI com noradrenalina ou outros vasoconstritores.
Exame mais usado: angioTC
Padrão ouro: angiografia mesenterica seletiva.
123
Perfil de paciente que pode desenvolver colite isquemica
Clínica e DX e tratamento?
Paciente idoso que passou por período de hipo perfusão. OU paciente que passou por cirurgia para tratamento de aneurisma de aorta abdominal.
Pode apresentar dor diarreia mucossanguinolenta, febre, distensão abdominal.
DX: retossigmoidoscopia. (Thumberprinting tb pode usar)
Tto
124
Qual a 1 e 2 principais causas de pancreatite aguda?
1- biliar
2- alcoólica
OBS: em gestante com hipertrogliceridemia > 1000mg/dl suspeitar fortemente.
125
Clínica de pancreatite aguda? e o laboratório?
E exame de imagem?
Como fecha o diagnóstico?
Dor abdominal em barra, náuseas e vômitos (doença dos vômitos)
Láb: elevação amilase e lipase(mais específica)
Img: TC USG (verifica colelitiase)
Pra fechar o DX tem que ter 2/3 entre clínica, Lab ou Img.
126
Bilirrubina, amilase e lipase são avaliadas pelos critérios de Ramson da pancreatite?
NÃO!
OBS: pCR elevado > 150 por mais de 48hs: pancreatite grave!
127
Sintetize a classificação de Atlanta de gravidade da pancreatite aguda.
Leve: sem falência orgânica.
Moderadamente grave: com falência orgânica que se resolvem até 48 horas.
Grave: falência orgânica que dura mais de 48 horas.
128
TTO de pancreatite aguda leve?
Interna+suporte( hidratação dieta ZERO, HV, correção DHE, ácido base.
129
Tratamento de pancreatite aguda moderadamente grave grave?
CTI!!! Tem falência orgânica!
Nutrição, analgesia.
Via de regra NÃO faz ATB.
Indicação de ATB na pancreatite aguda: se houver necrose infectada como complicação: optar por IMIPENEM (porque tem melhor penetração no parênquima pancreático)
130
Qual a principal causa de pancreatite **crônica**?
Alcoólica
131
Qual a clínica de pancreatite crônica?
Dor, esteatorreia devido a menor secreção enzimática, icterícia, colangite.
A função pancreática é avaliada através da Elastase fetal.
132
Tratamento de pancreatite crônica?
Suspender álcool e tabagismo.
Extra ato orri: reposição oral de enzimas e IBP
Hipoglicemiante oral ou insulina
Dor analgesia
133
Paciente com pancreatite aguda em tratamento. Apresenta coleção peripancreatica com **gás no interior e realce periferico** com administração de contraste Venoso. DX e conduta?
WON infectado / pseudocisto. Conduta: drenagem percutânea trata coleção infectada com gás no interior
134
Qual o tratamento padrão para pancreatite aguda (doença dos vômitos) sem complicação?
Dieta zero, hidratação venosa e analgesia.
135
Amilase sobe muito após alguns dias internado em paciente com pancreatite aguda. O que se espera do diagnóstico com esse fato?
Não se pode afirmar nada. Não há relação de elevação da amilase com o prognóstico. Ela serve apenas para diagnóstico
136
Pancreatite auto imune por IgG4 se apresenta como lesão pseudo tumoral na cabeça do pâncreas. No contexto de pancreatite, ela pode causar a síndrome colestatica (icterícia, coluria e acolia fecal). Verdadeiro ou falso?
Verdadeiro
137
ALT > três vezes o limite serico superior e AST tb (mas não tão específico) no contexto de um paciente com pancreatite, indicam a etiologia de cálculo biliar como causa da pancreatite. V ou f?
Verdadeiro
138
Paciente com PARADA DE FEZES E FLATOS, ABDOME DISTENDIDO E DOLOROSO... Historico de apendicectomia aos 8 anos. provavel diagnóstico?
Obstrução Intestinal.
Se classifica em mecanica ou funcional, mas como a suspeita são bridas/aderências, provavelmente é mecânica.
139
Qual o ponto classifica a hemorragia digestiva em alta ou baixa?
A divisão é no ângulo de Treitz
140
PCT com vômitos precoces (até alimentos não digeridos) e , parada de fezes e flatos, dor abdominal mas pouca distensão intestinal. Provavel DX?
Obstrução intestinal alta. Total (porque pararam os flatos também).
141
PCT com vômitos tardios e mesmo fecaloides, parada de fezes e flatos, dor abdominal (em cólica) e muita distensão intestinal. Provavel DX?
## Footnote
Quando seria uma obstrução parcial?
Obstrução intestinal baixa total.
## Footnote
Quando houvesse passagem de flatos (não há interrupção de flatos, só de fezes.
142
# V ou F
A presença de **estrangulamento** de alças intestinais significa **isquemia**. Incluso hérnias intestinais.
Verdadeiro
143
Paciente com dor abdominal em cólica, parada de fezes e flatos, **peristalse aumentada** e **timbre metálico à auscultação**. provavel dx?
Síndrome de Luta tentando vencer a Obstrução Intestinal
144
Cite um exame obrigatório na suspeita de obstrução intestinal, mas que não é obrigatório na apendicite nem na diverticulite aguda?
Toque retal! sempre feito na suspeita de obstrução intestinal, procurando fezes, massa ou fecaloma.
## Footnote
Tratamento por obstrução por fecaloma: remoção do fecaloma.
145
Ao toque retal ante a suspeita de obstrução intestinal, se a ampola retal estiver vazia, com a provavel classificação da obstrução intestinal? E se estiver cheia?
AR **Vazia**: obstrucao intestinal **mecânica**
AR **Cheia**: obstrução intestinal **funcional**.
## Footnote
OBS: é a provavel etiologia. Não é patognomônico!!!
146
Como se faz o DX de obstrução intestinal?
Clínica + Imagem.
## Footnote
Laboratório ajuda bastante.
147
# IMPORTANTE!
Qual o distúrbio hidroeletrolítico acido base mais comum no quadro obstrutivo?
Alcalose metabólica hipoclorêmica.
Motivo: vômitos constantes.
## Footnote
Outras modificações laboratoriais: hipoKalemia: perda de sódio e água. MOTIVO: Sistema Renina angiotensina aldosterona. SRAA.
**Alerta**: se lab presente** acidose metabólica**: **suspeitar** de **ISQUEMIA**!!!
148
Qual a rotina de RX em abdome agudo?
## Footnote
Como diferenciar no RX obstrucao de intestino delgado ou grosso?
Torax AP + abdome pé/deitado
## Footnote
Delgado:dilatação central concentrica ate 5cm de dilatação +pregas coniventes em pilha de moedas.
Grosso:distensão periférica grosseira com haustrações
149
Qual o tratamento genérico para obstrução intestinal?
## Footnote
E se Obstrução mecânica?
E se obstrução funcional?
Essencial em TODOS:
1. D0: Dieta zero,
1. HV: hidratação venosa,
1. SNG: sonda nasogastrica,
1. DHE: disturbios hidroeletroliticos,
1. DAB: disturbios acido-basicos.
## Footnote
Obst. Mec
* Parcial e Não complicada: conservador 24/48h
* Total ou Complicada (ex: acidose metabólica): CX
Obst. Funcional
* Conservador
150
Qual a principal causa de obstrução intestinal no delgado?
## Footnote
E qual a principal causa de obstrução intestinal em geral?
Bridas/Aderências
## Footnote
Bridas/Aderências TAMBÉM! Afinal obstruções do delgado são MUITO mais comuns que obstruções colônicas, o que torna bridas/aderências TOP 1 das causas de obstrução.
ALERTA: HC historia clinica de historico de cirurgia abdominal previa é principal fator de risco para bridas/aderências.
151
Paciente com pneumobilia, cálculo biliar ectópico e distensão do delgado.
Provável DX?
**Tríade de Rigler**: caracteriza o Íleo Biliar.
## Footnote
Deve haver colecistite aguda presente.
152
Tríade de Rigler?
pneumobilia, cálculo biliar ectópico e distensão do delgado
153
Qual a principal causa de cancer de cólon?
Câncer.
154
# V ou F
O volvo de sigmoide é uma obstrução em alça fechada, ou seja, em 2 pontos simultaneamente.
## Footnote
Quais achados no RX e no enema baritado?
V
## Footnote
RX: Grão de café
Enema baritado: bico de pássaro.
155
Qual o **tratamento** para volvo de sigmoide?
* Não complicado: descompressão+sigmoidectomia "eletiva"
* Complicado: cirurgia.
156
Criança de 9 meses (3meses-6 anos) com dor paroxística/intermitente intensa, fezes avermelhadas de aspecto mucoso (=fezes com aspecto de geleia de framboesa), distensão abdominal e massa em formato de salsicha. Provavel DX?
## Footnote
Qual a causa nessa faixa etária?
Intussucepção intestinal
## Footnote
Idiopática!
157
Quais as 2 principais causas de hemorragia digestiva em criança?
* Divertículo de Meckel (só sangramento)
* Intussucepção intestinal (sangra+obstrução)
158
Sinal de Dance?
Referente a Intussucepção Intestinal.
É uma sensação de esvaziamento em FID.
159
Como se fecha o DX de intussucepção intestinal?
## Footnote
Qual o tratamento?
USG: sinal do alvo: sinal do pseudorim(parece mas não é).
## Footnote
Redução com enema (bário, hidrossolúvel ou ar)
Refratário ou adulto: CX.
160
Qual o local mais comum de intussucepção intestinal?
Válvula Íleocecal
161
Paciente idoso, com comorbidades, geralmente em pós cirúrgico, após melhora do quadro principal evoluiu com sintomas característicos de obstrução intestinal total. Ao toque retal, ampola retal com fezes presentes. Provavel DX?
## Footnote
Qual o principal fator de risco dessa doença?
Obstrução intestinal funcional (íleo paralítico: todo o intestino fica parado).
## Footnote
Pós Operatório, principalmente se abdominal.
Inflamação e infecção são outros fatores de risco.
Tratamento: suporte.
162
Como diferenciar ílio paralítico de pseudoobstrução colônica aguda (Síndrome de Oglivie)?
## Footnote
Qual o **tratamento** na Síndrome de **Oglivie**?
* No **íleo** **paralítico** **TODO O INTESTINO** paralisa. A história é um pós-cirurgico.
* Na **Síndrome de Oglivie**, **apenas o Colon** paralisa. O PCT é grave,em CTI/UTI, sepse.
## Footnote
1. **suporte**
1. SE NÃO houver melhora em até 72hs, faz **neostigmina**
1. Se não melhorar: **descompressão colônica com COLONOSCOPIA**
1. Se não melhorar: **Cecostomia**
163
Como é a estrutura da parede posterior abdominal que tem correlação com as hérnias abdominais? (3)
## Footnote
Quais os 3 canais presentes nessa parede?
1. Fascia transversalis
1. Músculo Transverso
1. Músculo Oblíquo Interno
## Footnote
Canal Inguinal Interno (inicio do canal inguinal)
Canal Femoral
164
O que está presente na parede anterior abdominal com importância crucial quanto às hérnias abdominais?
Aponeurose do Músculo Oblíquo Externo
## Footnote
O Anel Inguinal Externo fica nessa Aponeurose do MOE e constitui o FIM DO CANAL INGUINAL
165
Qual o conteúdo básico do canal inguinal no homem e na mulher?
* H: conduto espermático
* M: ligamento redondo do útero
166
Qual a hérnia abdominal mais comum?
Hernia **INdireta**! (se anuncia pelo canal inguinal **INterno**.
## Footnote
É a mais comum no H, M, no Idoso e na Criança.
167
Qual a etiologia da hernia inguinal indireta?
Defeito congênito: persistência do conduto peritônio-vaginal
168
# V ou F
A hérnia inguinal indireta é típica da infância (maior prevalência), mas pode ocorrer em qualquer faixa etária
## Footnote
Qual a conduta?
V
## Footnote
**Conduta**: Na infância as hérnias são as indiretas e têm risco de encarceramento, portanto elas são tratadas sempre com **CX**. O que não se faz é o reforço da parede posterior (pois a criança vai crescer).
Se a hérnia estiver **encarcerada**, pode tentar ANTES uma **REDUÇÃO MANUAL** e em seguida, ainda **na mesma internação, efetuar a CX**.
OBS: É DIFERENTE DA HERNIA UMBILICAL NA INFANCIA, QUE TEM CONDUTA DE OBSERVAÇÃO ATÉ OS 6 ANOS DE IDADE.
169
Qual a fisiopatologia da hernia inguinal direta?
Enfraquecimento da parede posterior abdominal.
Se anuncia pelo Triângulo de Hasselbach na Fascia Transversalis.
170
Quais os **limites do triangulo de Hasselbach**?
* Ligamento Inguinal
* Vasos epigástrios inferiores
* Borda lateral do músculo reto abdominal
171
# V ou F
1. Hernia Inguinal Direta se anuncia MEDIALMENTE aos Vasos Epigástrios Inferiores.
1. Hernia Inguinal Indireta se anuncia LATERALMENTE aos Vasos Epigástrios Inferiores.
1. V
1. V
172
Quais os limites do canal femoral?
* Ligamento Inguinal (SUP)
* Ligamento Lacunar (MED)
* Veia Femoral (LAT)
* Ligamento Pectíneo (COOPER) (BASE)
173
# V ou F
A hérnia femoral tem maior prevalência em mulheres do que em homens, mas a hérnia mais comum em mulheres é a hérnia inguinal indireta, sendo mais **comum à DIREITA** e de **operação OBRIGATORIA** pelo alto risco de **encarceramento**.
V
## Footnote
Alerta: A hérnia femoral tem alta mortalidade quando operada de urgência!
174
Descreva a classificação de Nihus
1. Nyhus Tipo I: **Indireta** com Anel Profundo **Normal (até 2cm)** (tipica da infância)
1. Nyhus Tipo II: **Indireta** com Anel Profundo **Alargado** (sem alterações no Triangulo de Hasselbach)
1. Nyhus Tipo III: Defeito na Parede Posterior
* A: Hérnia **Direta**, que por si só já representa enfraquecimento da parede posterior, fáscia transversal.
* B: Hérnia **Indireta** com Anel Profundo tão alargado que invade a parede posterior, distorcendo a anatomia do Triângulo de Hasselbach.
* C: Hérnia **Femoral**.
1. Nyhus Tipo IV: Recidivada
A: Hérnia Direta.
B: Hérnia Indireta.
C: Hérnia Femoral.
D: **Recidivas** combinadas.
175
Descreva o TTO de hérnia inguinal / femoral redutível
Se homem assintomatico/sem impactos na vida: observação
Se sem gravidade e homem com sintomas/impactos na vida: CX eletiva.
Se mulher: sempre opera por VLC(videolaparoscopia)
## Footnote
A técnica de McVay é usada.
Outra técnica para hérnia femoral é Plug Femoral.
176
Descreva o TTO de hérnia inguinal / femoral encarcerada
Redução Manual
## Footnote
Desde que NÃO haja sinais de estrangulamento, ou seja, se não houver:
* Sinais FLogísticos
* Instabilidade Hemodinâmica
* Irritacao Peritoneal (investigar sinal de Geneau de Mussy)
* Tempo de encarceramento > 8hs
177
Descreva o TTO de hérnia inguinal / femoral estrangulada
CX Emergencia Inguinotomia
Se reduzir espontaneamente à anestesia? VLC (videolaparoscopia ou laparotomia exploratória se sinais de irritação peritoneal generalizada)
178
Descreva a Técnica de Shouldice em abordagem anterior de TTO de hérnia abdominal
Imbricação de músculos
## Footnote
Bem resistente mas demanda muita experiencia para fazer os pontos.
179
Descreva a Técnica de **Lichenstein** em abordagem anterior de TTO de hérnia abdominal
Tela livre de tensão.
Fixa a tela principalmente no **ligamento inguinal**.
## Footnote
É a escolha **preferida** em abordagem anterior (exceto hernia femoral, onde se usa preferencialmente McVay)
180
Descreva a Técnica de McVay em abordagem anterior de TTO de hérnia abdominal
sutura o tendão conjunto no ligamento pectineo (Cooper)
## Footnote
Preferida para hernia femoral
181
Defina iguinodinia e descreve quais os principais nervos acometidos
Dor cronica 4-6 semanas após cirurgia de correção de hernia inguinal.
Nervos acometidos:
* ileoinguinal,
* ilio-hipogastrio e
* ramo genital do genitofemoral.
182
Preferir tela microporosa para correção de hérnias ou a tela macroporosa e porque?
A tela macroporosa é mais leve em densidade (menor densidade), tem menor gramatura, leva menos material e por isso causa menor inflamação.
183
A **hérnia umbilical** na criança é congênita, de fechamento espontâneo até os 6 anos de idade se tiver **menos de 2 cm** e por isso em regra a conduta é **expectante**. Em quais situações é indicada cirurgia de hérnia umbilical em crianças?
* Persistencia da hérnia após os 6 anos
* Hernia > 2cm
* Derivação Ventriculo Peritoneal (devido ao aumento intraabdominal)
* Presença concomitante de hérnia inguinal
* Necessidade de outra cirurgia abdominal
184
Quando se indica cirurgia de hérnia umbilical em adulto?
Hérnias grandes, encarceradas ou adultos sintomáticos.
185
Hernia epigástrica. Localização e clínica?
* Sobre a linha alba, pouco abaixo do apendice xifoide.
* Clinica: dor desproporcional ao tamanho (costuma aparecer como vários pequenos defeitos)
186
Hernia de Spiegel. Dx e TTO?
* DX: Imagem (é difícil determinar clinicamente pela localização lateralizada dela).
* TTO: Cirurgia sempre (alto risco de encarceramento)
187
Hernia de **Grynfelt** e Hernia de **Petit**. Localização?
1. **Grynfelt**: Triangulo lombar superior.
- borda inferior da 12 costela
- musculos paraespinhais
- musculo obliquo interno
2. **Petit**: Triangulo lombar inferior.
- borda sup da crista iliaca
- musculo obliquo externo
- musculo grande dorsal
188
Defina Hernia de Littre
O conteúdo é o divertículo de Meckel.
189
Defina hérnia por deslizamento.
Órgãos fazem parte do conteúdo herniário.
## Footnote
Perceba que a hernia de Littre, de Amyand e de Garangeot são espécies de hernias por deslizamento.
190
Defina hernia de **Amyand**
O conteúdo é o **apêndice**.
191
Defina hérnia de **Garangeot**
Hérnia **femoral** com **apêndice** cecal como conteúdo.
192
Defina hérnia de **Richter**
hérnia com conteúdo sendo a borda antemesentérica de alça intestinal
193
Defina hérnia de **pantalona**
Hérnia mista.
194
Hidrocele comunicante e não comunicante.
* Essencial no exame físico/anamnese?
* DX
* Diferença
* Conduta?
* An/EF: Avaliar/perguntar se **choro altera volume?**.
* DX: transiluminação testicular (lanterna no testículo)
* H. **Comunicante**: **choro altera volume**. TTO: **CX**
* H. **Não Comunicante**: choro não altera volume. TTO: Expectante (reabsorvida em 12 meses).
195
Quais estruturas constituem o Y invertido na visão posterior do peritônio referente a hérnias?
* Vasos epigástrios inferiores
* Vasos deferentes
* Vasos espermáticos
Além disso, há o trato ileopúbico (= canal inguinal)
196
**Classificação de Johnson** modificada de úlcera gástrica?
1. tipo I - curvatura **menor**
1. tipo II - corpo **gástrico+incisura+duodeno.**
1. tipo III - **prépilórica**
1. tipo IV - **alta na curva menor** (acima do tipo I)
1. tipo V - induzida por **fármacos** em qualquer ponto do estômago
197
Paciente comparece com queixa de:
* **hematêmese** (vivo ou com coágulos em grãos de café)
* **melena** (fezes amolecidas, escurecidas)
* **Hematoquezia**/**Retorragia**
Se grave pode haver síncope ou dispneia, antes das hemorragias. (nesse caso pode haver complicação cardiovascular decorrente da hipovolemia)
Provável DX?
## Footnote
* **hematoquezia** refere-se à presença de sangue fresco nas fezes durante a evacuação
* **rectorragia** descreve a perda de sangue pelo ânus sem que haja necessariamente uma evacuação
HDA - Hemorragia digestiva alta
198
Diferença de HDA e HDB (hemorragias digestivas alta e baixa)
HDA - antes do angulo de Treitz
HDB - depois do angulo de Treitz
199
Principais causa de HDA por ordem de prevalência?
1. **Úlcera péptica**
1. Varizes esofágicas
1. Esofagite
1. Tumores
200
Sinais precoces de shock hipovolemico?
Taquipneia
taquicardia
PA baixa
pulso periférico fraco
atraso de enchimento capilar >2segundos
pela pálida/fria
Oliguria
201
Sinais tardios de shock hipovolemico
Rebaixamento de nível de consciência
pulso débil/ausente
Cianose central (labios lingua mucosas)
hipotensão
bradicardia
202
# V ou F
até 50% de pacientes tem varizes esofágicas no momento do DX de cirrose.
V. Por isso ENDOSCOPIA EDA em todo pct com suspeita de cirrose a cada 1-3anos.
203
Principal local de presença de varizes esofágicas?
União gastroesofágica
204
Indicações de profilaxia primária e tto para varizes esofágicas?
PCT varizes com pontos vermelhos, médias ou grandes
PCT child C com varizes de qualquer aparência ou tamanho.
TTO:betaloqueadores ou ligadura endoscópica com bandas elásticas LEB.
1 linha:betablock NÃO selectivos(propranolol e nadolol)
Carvedilol: alfa/beta bloqueador: reduz pressão portal E reduz o tonus hepático.
Sessões de LEB - ligadura com banda elástica endoscópica:repetidas a cada 3 semanas até erradicar as varizes e reaplicação se reaparecerem.
205
Indicação de profilaxia secundária a HDA?
TTO?
Inicia-se imediatamente após a solução do episódio de HDA.
TTO: betabloqueantes não cardio seletivos e LEB ligadura endoscópica com bandas
206
# HDA - hemorragia digestiva alta
Medidas de TTO
* Assegurar vias aéreas
* Repor volemia (avaliando necessidade de coloides e controlando volume para não causar elevação de PA e novo sangramento)
* Indicação de concentrado de hemácias: se HB< 7g/dL (idosos cardiopatas tranfunde se Hb < 9g/dL)
* EDA em até 12 horas.
* IBP IV profilático até a EDA descartar úlcera péptica
* Vasoativos (Somastostatina, terlipressina) vasopressores esplenicos reduzem a pressão portal
* **Profilaxia ATB** (**norfloxacino** **oral** OU **Ceftriaxona** **IV** 5 dias: **obrigatória**!
207
Balão Sengstaken-Blakemore - EDA. Indicações , Efeitos Adversos. Tempo máximo?
Indicação: Hemorragia grave recidivante
Ef.Adversos: Necrose/Perfuração esofágica
T. Máx: 24hs
208
hemorragia **persistente/recorrente** (fracaso de duas ligaduras de bandas) ou hemorragia massiva sem controle por medicamentos. Conduta?
TIPS: shunt portosistêmico intrahepático transjugular
209
Varizes gástricas são mais perigosas que varizes esofágicas.
* Local no estômago?
* TTO?
* complicações?
* Se falhar o TTO?
* Fundo e cárdia.
* Injeção endoscópica de cianoacrilato
* embolias
* TIPS precoce.
210
derivação cirúrgica mais utilizada contra hipertensão portal
Esplenorrenal distal (de Warren)
211
Artérias responsáveis por hemorragia em úlcera
* Gástrica (mas comumente localizada na curvatura menor- dói com alimentos)
* Duodenal (dói em jejum e à noite, podendo despertar o paciente de dor. Alivia bastante com antiácido.)
* Artéria gástrica esquerda
* artéria Gastroduodenal
212
Fator de risco para úlcera gástrica ou duodenal
1. Infecção por H.Pylori
2. Aines
Outros:
Tipo sanguíneo o
Tabagismo
Antecedentes familiares de úlcera
213
Diagnóstico de úlcera:
Endoscopia digestiva alta EDA
214
Úlcera. Tratamento
* IBP inibidor de bomba de prótons (omeprazol pantoprazol, ezomeprazol)
* Antagonista H2 (cimetidina, ranitidina)
215
Complicações de úlcera
Hemorragia
Perfuração (mais comuns nas úlceras na **parede anterior do duodeno**, mas **maior mortalidade nas úlceras gástricas**)
Obstrução pilorica
216
Fatores de risco de perfuração de úlcera por ordem de importância
Aines
Tabaco
Cocaina
217
Paciente com dor epigástrica súbita, abdômen em tábua, sepse com antecedentes de AINES ou úlcera peptica.
Provável DX
Úlcera peptica perfurada.
218
Tratamento de úlcera peptica com base na Classificação de Forrest?
Indicação do tratamento endoscópico com internação por até 72 hs
* Todas as úlceras com sangramento ativo – Forrest IA e IB;
* Úlceras com vaso visível mesmo sem sangramento – Forrest IIA;
* Tratamento para Forrest IIB, apenas se o coágulo for facilmente removido com lavagem e tiver evidência de algum vaso visível ou sangramento ativo;
Daqui pra trás em todos IBP IV
* Forrest IIC e III não necessitam de internação.(pontos de hematina e base limpa). Pode tratar com IBP oral e se estiver assintomático vai pra casa com a prescrição de IBP.
219
Hemorragia digestiva por lesão de Dieulafoy
Hemorragia gástrica volumosa pulsátil por um defeito na mucosa normal devido a uma anomalia vascular de uma artéria de grande calibre na sub mucosa gástrica.
220
Síndrome de Mallory Weiss. Definição , DX , tratamento
Ruptura da mucosa esofagogástrica devido a vômitos intensos associada ao alcoolismo.
DX: história de náusea e vômitos intensos + Hemorragia DA = EDA confirmando.
TTO: antiemeticos e sintomáticos.
221
Prevenção de recidivas de úlcera peptica
Tratamiento con IBP durante 4 semanas en la úlcera duodenal y 8 en la gástrica.
Ulcera gástrica: realizar controle endoscópico posterior para assegurar cura.
Investigar e tratar la infección por H. pylori.
Tratamiento etiológico (gastropatía por AINE, gastrinoma...).
222
HPylori. Cepa relacionada a câncer? Gene de toxina vacuolizante?
* CagA
* VacA
223
H Pylori. Padrão ouro para DX não invasivo?
**teste respiratório com ureia 13C** é considerado padrão ouro para o diagnóstico não invasivo
224
HPylori. Padrão ouro teste invasivo DX?
Biópsia gástrica.
225
HPylori. Cepa relacionada a câncer? Gene de toxina vacuolizante?
* CagA
* VacA
226
Testes de DX de HPylori não invasivos/estudos baritados?
## Footnote
Todos indiretos
* Teste da ureia respiratória (aliento) marcada com C13
* Antígenos fecais
* Provas sorológicas
227
V ou F.
Em úlcera duodenal por HPylori NÃO se repete EDA após o fim do TTO de 4semanas para confirmação da úlcera.
Na úlcera gástrica por HPylori DEVE fazer a EDA após o fim do TTO de 8 semanas.
Em úlcera gástrica SEMPRE se colhe material para biópsia na EDA.
Tratamento de **TTO HPylori sem úlcera deve ser sempre confirmada** erradicação por teste da urease (invasivo por EDA) ou teste da ureia respiratória (se desnecessário EDA).
V
V
V
V
228
Testes de DX de HPylori invasivos/em EDA
Biópsia/histologia (direto)
Teste rápido da Urease (indireto)
Cultivo (direto)
229
Indicações de erradicação/tto de HPylori
HPylori positivo COM:
* Histórico pessoal de Úlcera péptica
* Linfoma MALT gástrico baixo grau
* Dispepsia funcional
230
Aumentam risco de câncer gástrico (5)? (PAGAH)
1. PTI - purpura trombocitopênica idiopática
1. Antecedentes pessoais e familiares de câncer gástrico
1. Gastrite atrófica/Metaplasia
1. Anemia ferropriva/megaloblástica (B12)
1. HPylori
231
Tratamento padrão 1ª linha (**TTO HPylori**)?
(OBS: no BR o metronidazol entra como segunda linha)
## Footnote
E se alérgicos à penicilina?
**14 dias**:
* **IBP** 12/12hs (**omeprazol** 20mg, lansoprazol 30mg, pantoprazol 40mg, esomeprazol 20mg, dexlansoprazol 60mg.)
* **Amoxicilina** 1g 12/12 horas +
* **Claritromicina** 500mg 12/12 horas +
* **Metronidazol** 500mg 12/12 horas (PY)
**2ª linha - 14 dias**:
* IBP
* Amoxicilina 1g 12/12 horas +
* Subcitrato de Bismuto 240mg 12/12 horas +
* Levofloxacino 500mg 1x/dia
## Footnote
* Metronidazol 500mg 12/12 horas ou 400mg 8/8 horas +
* Subcitrato de Bismuto 120mg 6/6 horas ou 240mg 12/12 horas +
* Tetraciclina 500mg 6/6 horas
2linha:
* IBP
* * **Claritromicina** 500mg 12/12 horas +
* Levofloxacino 500mg 1x/dia
232
V ou F?
Confirmação da erradicação do HPylori é recomendável em todos os casos, sendo extremamente obrigatória nos casos de úlcera peptica complicada com HDA.
Os métodos de confirmação da ureasa é usado quando se faz EDA.
Confirmação de erradicação é feita via de regra pelo teste respiratório ou antígeno de fezes (testes indiretos não invasivos)
V
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V
233
V ou F
La mayoría de los pólipos son asintomáticos; cuando presentan clínica, lo más frecuente es que ocasionen hemorragia. Los pólipos vellosos además pueden cursar con una diarrea secretora.
Todo pólipo adenomatoso é pré maligno.
V
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234
Pólipos. Classificação morfológica e histológica
Pediculados (tienen un tallo de implantación longitudinal y alargado
Sésiles (tienen una base de implantación amplia y protruyen hacia la luz del colon
Planos (tienen una base de implantación amplia pero apenas protruyen
Desde el punto de vista histológico, los pólipos de colon pueden clasificarse en neoplásicos y no neoplásicos.
235
Carcinoma in situ e invasivo. Diferenciação?
El carcinoma in situ, o carcinoma intramucoso, corresponde a un pólipo neoplásico de alto grado en el que las células carcinomatosas no sobrepasan la capa muscular de la mucosa y, por tanto, no tienen capacidad de diseminación.
El carcinoma invasivo es aquel que se extiende a la capa submucosa y, por consiguiente, posee capacidad de diseminación.
236
Pólipos serrados. Classificação? Malignizam?
Serrado séssil maligniza
Serrado tradicional maligniza
Serrado hiperplasico NÃO maligniza
237
DX e TTO de pólipos?
Colonoscopia.polipectomia e análise histológica.
238
Complicações da polipectomia endoscópica
Hemorragia e perfuração
239
Pólipo sincrônico e pólipo meta crônico?
Sincrônico: de aparecimento simultâneo ao primeiro, mas que não foram vistos na primeira colonos copia.
Meta crônico: re aparece após um intervalo de tempo
240
Principal fator de risco para câncer Colo retal?
Antecedentes familiares e pessoais de câncer Colo retal
241
Causas mais frequentes de HDB hemorragia digestiva baixa?
## Footnote
E em pacientes jovens?
Fissura anal
Hemorroidas
## Footnote
DII - doença inflamatória intestinal e colites infecciosas.
242
# V ou F
* A hemorragia por doença diverticular é a causa mais frequente de HDB hemorragia digestiva baja massiva (distal ao ângulo de Treitz) em idosos.
* Em HDB grave, deve-se providencias 2 dois acessos venosos calibrosos periféricos.
* Em HDB grave, efetuar assim que possível EDA após reanimação volêmica.
* Em HDB grave, efetuar angioTC na vigência de instabilidade hemodinâmica. Se detectar o foco da hemorragia, tratar com arteriografia terapêutica: embolização seletiva.
* Em HDB, realizar a colonoscopia dx preferencialmente em até 48hs da entrada do paciente, sempre hemodinamicamente estável e após preparo adequado.
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243
# Defina
* Retorragia
* Hematoquezia
* Melena
* Retorragia: sangue vivo brilhante, fezes normais. Sugere origem anorretal.
* Hematoquezia: sangue vermelho escuro misturado às fezes. Indica HDB do colon ou bem próxima dele.
* Melena: fezes escuras mal cheirosas. Podem indicar HDA, delgado ou mesmo cólon.
244
Descreva o sistema de irrigação **arterial** anal
## Footnote
Drenagem venosa do terço **1/3 superior**?
* Arteria Hemorroidal **superior**: deriva da arteria **mesentérica inferior**. Parte superior do reto.
* Arteria Hemorroidal **média**: Entra na parte inferior do reto. Segue ao lado das arterias** iliacas internas**.
* Arteria Hemorroidal **inferior**: Irriga os músculos do esfíncter anal. Segue ao lado da **arteria pudenda interna**.
## Footnote
Drenado para o sistema **portal**. Os dois terços **2/3 inferiores** são **drenados** para a circulação sistêmica (veia iliaca interna **VII** que segue para veia **cava**.
245
# V ou F
* O tratamento de hemorroidas só é indicado se forem sintomáticas, uma vez que hemorroidas fazem parte naturalmente da anatomia anorretal.
* Hemorroidas posparto são consequencia em especial do esforço durante o trabalho de parto.
* **Cancer** retal no terço **superior** gera metástase **hepática**. **Cancer** no terço **inferior** retal gera metástase **pulmonar** diretamente. O motivo é a drenagem venosa desas regiões (veia **porta** e **ilíaca interna>cava**, respectivamente)
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246
Hemorroidas. Fatores de risco.
Muito tempo em pé.
Muito tempo sentado
Constipação / diarreia e esforço evacuatório.
247
Diferença de hemorroida interna e externa?
H. Interna: acima da linha dentada/pectinea. Geralmente indolores.
H. Externa: abaixo da linha dentada/pectinea. Mais frequentes. Geralmente doloridas.
248
Hemorroidas. TTO não medicamentoso?
## Footnote
Medicamentoso?
Graus 1-2: Fibra alimentar, amolecimento das fezes, hidratação, supressão de esforços, evitar sedentarismo, banhos mornos de assento.
## Footnote
Laxantes. Corticoides (5-7dias na fase aguda) Anestésicos.
249
Paciente comparece com queixa de dor distensiva (desgarradora) ao evacuar/fezes. Eventualmente espasmo anal.
Ao exame físico, tensão muscular anal evidente ao toque anal.
Provável diagnóstico?
Fissura anal
250
# V ou F
* A localização lateral de uma fissura anal crônica pode indicar uma doença como Crohn, VIH, sífilis, tuberculose ou leucemia.
* A localização mais comum da fissura anal é posterior no plano sagital abaixo da linha pectínea/denteada.
* A fisiopatologia da fissura anal parece indicar fezes duras, dor,contração muscular, espasmo, isquemia.
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251
Fissura anal. TTO?
Amolecimento de fezes
Banos de assento mornos
Analgésicos
Relaxadores musculares tópicos (isossorbida tópico)
252
# V ou F
Retocolite ulcerativa está limitada ao cólon e à mucosa. Por outro lado, a Doença de Crohn pode afetar qualquer parte do aparelho digestivo e também pode se manifestar com febre além de ser transmural.
Na doença de Crohn pode haver fístulas, o que não ocorre na retocolite ulcerativa.
Pseudopólipos são mais comuns na retocolite ulcerativa do que na doença de Crohn.
Retocolite ulcerativa é mais comum do que a doença de Crohn.
As doenças inflamatórias intestinais DII podem ter manifestações extraintestinais.
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253
Relacione tabaco e as doenças inflamatórias intestinais
* Doença de **Crohn**: **tabaco** **piora** o quadro (**tabacrohn**).
* Retocolite ulcerativa: tabaco é protetor
254
Cite manifestações extraintestinas das doenças inflamatórias intestinais
* Fígado - Infiltrados gordurosos
* Vias Biliares - Colangite Esclerosante/Colangiocarcinoma (Retocol.ulc.)
* Artrite
* Sacroilite
* Espondilite Anquilosante
* Piodermia Gangrenosa (Retocol.ulc.)
* Uveíte/episclerite/conjuntivite
## Footnote
Exceto os indicados, as demais manifestações intestinais são mais comuns na Doença de Crohn
255
TTO medicamentoso Doença Inflamatória Intestinal
* Leve/Moderada: sulfasalazina, 5-ASA, Metronidazol. Corticoesteroides em exacerbação. 2ª linha: azatioprina y la 6-mercaptopurina.
* Moderada/Grave: infliximab (anticorpo monoclonal baseado na inibição de TNF-α
256
Retocolite ulcerativa. Sinal RX?
Sinal em Tubo de chumbo (perda das mascas haustrais no segmento afetado, tornando a parede intestinal lisa)
257
Retocolite ulcerativa. Classificação em relação à extensão das lesões.
Proctite: limitada ao reto: até 15 cm do ânus.
Colite esquerda: reto, sigmoide, colon descendente até o ângulo esplênico.
Colite extensa: além do ângulo esplênico.
258
Retocolite ulcerativa. DX?
Colonoscopia com biopsia: pseudopólipos e mucosa ulcerada.
## Footnote
Só usar colonoscopia FORA da fase aguda (risco de perfuração intestinal)
Retocolite ulcerativa tem risco baixo de cancer de colon, mas tem risco maior do que a doença de Crohn.
259
# V ou F
* Estenose intestinal em paciente com retocolite ulcerativa é maligna até prova em contrário.
* Displasia intestinal identificada configura indicação de proctocolectomia total.
* Lesões anais são comuns na DC, mas costuma poupar o reto. O contrário ocorre na retocolite ulcerativa.
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260
Principal complicação da doença inflamatória intestinal
Megacolon toxico: dilatação obstrutiva > 5,5cm associada a toxicidade sistêmica (dor abdominal, peritonite generalizada, febre, taquicardia, choque, distensão abdominal).
261
Retocolite ulcerativa crônica de longa data. TTO?
proctocolectomia restauradora com anastomose anal com bolsa ileal
262
Doença de Crohn. Características
* Transmural
* Boca ao anus
* Lesões salteadas
* Fístulas
* Granulomas não caseosos
* 40-50% pct tem o reto saudável
* Locais mais comumente afetados: ileo terminal, ceco, delgado.
* Estenose
* Manifestações perianais
263
Anticorpos associados com maior frequencia a DC ou Retocolite ulcerativa?
* Retocolite Ulcerativa: p-Anca
* DC: ASCA
264
Neoplasia maligna mais comum no sistema gastrointestinal?
carcinoma colorretal
265
# V ou F
* 3/4 do CA Colorretal aparece após o angulo esplênico (colon descendente em diante)
* Teste de sangue oculto nas fezes é rastreio para ca colorretal, que será seguido de colonoscopia se positivo.
* Colonoscopia é rastreio de ca colorretal, que deve ser feito após os 45 anos, pelo menos a cada 10 anos.
* Até 25% dos pcts com DX de ca colorretal tem metástase no momento do DX. Por isso é necessário TC abdomen.
* Na polipose adenomatosa familiar, há mutação do gene APC.
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266
Pct com mais de 50 anos apresenta:
alteração de hábito intestinal
perdida de peso,
sangramento retal
anemia sem causa conhecida
Pode haver historia clinica de doença inflamatoria intestinal DII (DC ou RU) de longa data
Provavel DX?
Cancer colorretal
267
Sintomas intestinais com relação à localização de ca colorretal?
Ceco/ascendente:sangue oculto/anemia de causa desconhecida
Transverso: obstrução (complicação mais freq de ca colorretal)
Descendente:hematoquezia/constipação
Reto:tenesmo/retorragia
## Footnote
Em todos pode estar associada perda de peso involuntária em período de meses.
Complicações de ca colorretal: obstrução, perfuração e hemorragia.
268
antígeno carcinoembrionário (CEA). Definição e valores normais.
* antígeno carcinoembrionário (CEA) é um marcador tumoral, uma proteína que pode estar elevada no sangue em pessoas com certos tipos de câncer, especialmente no câncer colorretal, mas também em outros tipos de câncer.
* normais em adultos não fumantes quando abaixo de 2,5 ng/ml e em fumantes abaixo de 5,0 ng/ml.
269
Estadiamento TNM Ca colorretal
* **T(tamanho)**:X-indefinido
0-sem sinal de ca.
1-submucosa
2-muscular própria
3-subserosa
4-a-peritonio visceral
4-b-outros órgãos
* **N(ganglios linfaticos)**: x-indefinido
0-sem metastases em ganglios/linfonodos
1-1-3 metástases ganglios regionais
2- 4 ou mais metástases em ganglios regionais
* **M (metastases)**:x-indefinido.
0- sem metástases a distância
1- com metástases a distância
270
Critérios de Amsterdam para estratificar o risco de desenvolver a Sx De Lynch de cancer colorretal. Auxilia a identificar qual paciente fará o teste genético.
* 3 ou mais parentes com câncer associado ( câncer colorretal , ou câncer de endométrio , intestino delgado, ureter ou pelve renal);
* 2 ou mais gerações sucessivas afetadas;
* 1 ou mais parentes diagnosticados antes dos 50 anos;
* 1 deve ser parente de primeiro grau 1º dos outros dois;
* A polipose adenomatosa familiar (PAF) deve ser excluída em casos de carcinoma colorretal;
* Os tumores devem ser verificados por exame patológico.
271
Cirrose. Definição
Doença hepática terminal definida anatomopatológicamente como presença de nódulos de regeneração rodeados por fibrose grado 4 (F4), que alteram a circulação intrahepática aumentando la resistencia ao fluxo sanguíneo através dos sinusoides.
272
# V ou F
* Elastografia é uma técnica não invasiva apta a diagnosticar cirrose hepática
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273
Principal causa de cirrose?
Alcoólica - abuso de alcool.
## Footnote
Principal causa viral de cirrose: HCV. Também é a causa mais comum de hepatopatia crônica e a principal indicação de transplante de fígado.
274
Paciente com:
* desnutrição
* hipoalbuminemia
* atrofia testicular
* aranhas vasculares
* ginecomastia
* hipotensão arterial
* eritema palmar (palmas das mãos vermelhas)
* fetor hepaticus (cheiro de "rato" (mofo, doce, sulfuroso))
* ascite
* Icterícia
* perda de massa muscular
Provável DX?
Cirrose hepática descompensada
275
Achados laboratoriais em cirrótico?
* Hipoalbuminemia
* anemia
* Hipergamaglobulinemia
* pancitopenia (plaquetopenia)
* alargamento de INR e tempo de protrombina
* elevação discreta de transaminases
* hipocalemia
* hiponatremia
* hipoglicemia com hiperinsulinemia.
276
Child-Pugh. Classificação?
* Bilirrubina Total (2-3)
* Albumina (3,5-2,8)
* Atividade de Protrombina (70-40) / IIN: (1,7-2,2)
* Encefalopatia (Não-Leve-Grave)
* Ascite (Não Leve Grave)
## Footnote
Child A 5-6
Child B: 7,8,9
Child C: 10-15
