Hartheelkunde Heelkunde/ Hartklep (incl endocarditis) Flashcards
(26 cards)
Hartklep
Basis
Bij wie klep heelkunde? (zelfs tot 80j)
○ Verwachtte levenskwaliteit is belangrijk
○ Zelfs op 80j mogelijk
§ meer short-term complicaties
§ Na 2-3j: weinig verschil in mortaliteit ivm. jongere patienten
Hartklep
Basis
Indicaties voor heelkunde (ernstig of symptomatisch)
§ Gedaalde LV EF (e.g., <50%)
§ Andere indicatie van ernst, e.g.,
§ A stenose >40 mm Hg gradient
§ A insufficientie LV dilatie
§ M stenose embolisatie risk
§ Symptomatisch
§ Als je toch al een CABG doet anyway (dan ga je rapper klep behandelen ook)
Hartklep
Basis
Vervang vs herstel
○ Vervang: vnl. A-klep stenose (>90%)
○ Herstel: vnl. M-klep en T-klep (>90%), ook voorkeur bij A-klep insufficientie
§ e.g., anuloplastie met prothese
Hartklep
Basis
Biologische vs mechanische klep
○ Biologisch (ideaal bij >70j; discussie bij 60-70j)
§ Dierlijke (xeno) of humane (homograft) oorsprong
□ Homo: voorkeur bij congenitaal (van lijk of transplant)
§ Pro: enkel aspirine (in sinusritme), geen geluid
§ Con: sneller calcificatie (leeftijdsafhankelijk!)
○ Mechanisch (ideaal bij jonge patient)
§ Uit kunststof
§ Pro: duurzaam, goede hemodynamiek
§ Con: maakt geluid, levenslang VKA, bloedings/thrombose risks
§ Enkel VKA; geen NOAC bij mechanische klep (blijvend bloeding/thrombose risk)
Hartklep
Basis
Pre-op voorbereiding (mond, echo, coro, medicatie)
○ Tandsanering: limitieer endocarditis risk
○ Echocardiografie: evalueer hartkleppen en hartfunctie
○ Coronarografie: sluit (asymptomatische) coronaire stenosen uit
○ Medicatie
§ Clopidogrel: stop 5d op voorhand
§ NOAC: stop 2 dagen op voorhand
§ Aspirine: mag blijven doorgegeven worden
Hartklep
Basis
Post-op medicatie (antico)
○ Mechanische klep
§ A-klep: Levenslang VKA met INR 2 - 2.5
§ M-klep: Levenslang VKA met INR 2.5 - 3.5
○ Biologische klep (of MV met anuloplastie) in sinusritme
§ Levenslang aspirine
§ M-klep: eerst 3 maand VKA
○ Biologische klep (of MV met anuloplastie) in VKF
§ A-klep: levenslang VKA met INR 2.5 - 3.5
§ M-klep: levenslang VKA met INR 2.5 - 3.5
Hartklep
Basis
Vitamine K antagonisten (stop voor op., vervang na 2d door LMWH, beide samen postop tot INR>2)
○ Belang van goede TTR: time in therapeutic range
○ maandelijkse INR controle (zelfcontrole of bij arts - weinig verschil in overleving)
○ Onderbreken tijdens operatie:
§ Afh. van werkingsduur
□ Acenocoumarol: 3d op voorhand
□ Warfarine: 5d op voorhand
□ Fenprocoumon: 7d op voorhand
§ Vervang vanaf 2d na stoppen door LMWH
§ Herstart vanaf 1d na post-operatief
□ Maar laat LMWH blijven doorgaan tot INR terug >2 is
Hartklep
A-klep (A vervanging meest freq. valve operatie)
Relevante anatomie
Fibreuze aorta-mitralis continuiteit
Hartklep
A-klep (A vervanging meest freq. valve operatie)
(vnl. vervang; betere overleving dan M-klep vervang)
SAVR (blijft de standaard; meer en meer biologische kleppen)
§ Surgical aortic valve replacement
§ Biologische klep bij >70j; mechanische klep bij jongere patienten
§ Nog steeds mogelijk op oude leeftijd (e.g., 80j)
§ Evolutie naar sutuurloze kleppen
□ Pro: kleine incisie, snellere operatie
□ Con: soms post-op AV block, soms lek of migratie van de klep
Hartklep
A-klep (A vervanging meest freq. valve operatie)
TAVI (vnl. >80j of hoogrisico patienten)
§ Transcatheter aortic valve implantation
§ Minder ingrijpend en geen ECC nodig
§ Maar duur (20.000 EUR) en weinig long-term data
□ Zeer beperkte indicaties: ernstig longlijden, porcelein aorta, 2e heringreep, …
Hartklep
A-klep (A vervanging meest freq. valve operatie)
Post-op (antico)
§ Complicaties (LV gehypertrofeerd door verklalkte klep)
□ ECC complicaties
□ Hypertensie: door LV hypertrofie; -> geef antihypertensiva
□ Diastole dysfunctie: door LV hypertrofie; -> geef BB (vertragen HR)
§ Revalidatie & endocarditis profylaxie
§ Medicatie: cf. basis
Hartklep
A-klep insufficientie (lichte voorkeur herstel)
Oorzaak
§ Prolaps van klepblaadje(s)
§ Dilatatie/aneurysma van aorta wortel
§ Endocarditis
Hartklep
A-klep insufficientie (lichte voorkeur herstel)
Operatie
§ Vaak doet heelkundige behandeling van aorta dilatatie al veel aan A-klep insufficientie
§ Vaker richting herstel gegaan (nog zelden bij geisoleerd)
§ Soms Ross operatie bij jonge patienten (vervang P klep instead, en zet P klep op A klep)
Hartklep
A-klep insufficientie (lichte voorkeur herstel)
Post-op (antico)
§ Complicaties (LV gedilateerd door insufficientie klep)
□ ECC complicaties
□ Afwachten om te zien of het LV terug in volume reduceerd
§ Revalidatie & endocarditis profylaxie
§ Medicatie: cf. basis
Hartklep
M-klep
- Tijdig herstel van degeneratieve M-klep kan overleving geven die zelfde is als referentiepop.!
○ Ischemisch vaak slechtere resultaten (door onderliggend coronair lijden & lage ventrikel functie)
Hartklep
M-klep
Relevante anatomie
○ Bicuspied
○ Fibreuze aorta-mitralis continuiteit
○ LCS loopt in de buurt (opletten bij chirurgie)
○ Chordae tendinea / papillary muscles geven verbinding met LV
□Slechte LV functie geeft bijna steeds ook M-klep insufficientie
Hartklep
M-klep
Soorten insufficientie afwijkingen
○ Ischemisch: klep op zich is OK, maar e.g., dilatie van annulus door ischemie
§ Dilatatie klepring
§ Geassocieerd met coronairlijden
○ Degeneratief: klep zelf is afwijkend
§ Chorda ruptuur
§ Endocarditis
Hartklep
M-klep
M-klep insufficientie (vnl. herstel)
Herstel (MVR) vs vervang (MVP, mitral valve plasty)
§ De meeste kleppen kunnen hersteld worden
§ Als oorzaak ischemisch is, is enkel een CABG mogelijks al voldoende
○ Matige ischemie: weinig extra voordeel van ook MVP te doen (enkel CABG)
Hartklep
M-klep
M-klep insufficientie (vnl. herstel)
MIVT (minder invasieve toegang; vaak voor geisoleerde M-klep operaties)
§ Minimally invasive mitral valve surgery
§ ECC wordt via de lies aangebracht
§ Indicaties
□ Geisoleerd MV herstel of MV vervanging
□ ASD met ostium secundum
□ Resectie van myxoom
§ Contra-indicaties
□ Indien geassocieerd met CABG
□ Acuut hartfalen
Acuut longoedeem
Hartklep
M-klep
M-klep insufficientie (vnl. herstel)
Post-op (antico)
§ Complicaties
□ ECC complicaties
□ Post-op kan LV functie verslechten -> geef inotropica & HF behandeling
§ Revalidatie & endocarditis profylaxie
§ Medicatie: cf. basis
Hartklep
Endocarditis kleplijden
- Relevante anatomie
○ RCA loopt in de buurt (opletten bij chirurgie)
○ Chordae tendinea (cf. M-klep) maar minder duidelijke papillary muscles - Voorkeur voor herstel
Hartklep
Endocarditis kleplijden
Niet zo goede prognose: 10j overleving…
○ 50% bij heelkunde voor linkszijdige endocarditis
○ 30% bij heelkunde op protheseklep (slechtere prognose)
Hartklep
Endocarditis kleplijden
Intracardiale devices moeten verwijderd worden
Intracardiale devices moeten verwijderd worden
Hartklep
Endocarditis kleplijden
Vroege heelkunde (<7d na start antibiotica) indien…
○ Ernstige klepdestructie met HF
○ (recidiverende) embolen
○ Grote vegetatie (>10mm)
○ Abces
○ AV block
○ Sepsis / resistente kiemen
