HC 10.7 Behandeling gemetastaseerd mammacarcinoom Flashcards
Heeft het screenen op metastasen zin?
Screening op metastasen heeft vaak geen meerwaarde, aangezien het eerder detecteren van de metastasen niet leidt tot een langere overleving. Wel leidt het tot ‘ziekteverlies’, iemand weet namelijk eerder dat er metastasen zijn en dus eerder dat diegene gaat overlijden. Op lokale metastasen wordt wel gescreend, want deze kunnen soms nog behandeld worden en kunnen dus wel tot behandelingswinst leiden.
Waarvan zijn klachten bij metastasen afhankelijk? En wat zijn voorbeelden hiervan?
Klacht is afhankelijk van de locatie van de metastasen
- Moe, malaise : algemeen
- Pijn : botmetastasen
- Dyspneu : longmetastasen
- Bloeding, ontsteking : huidmetastasen
- Slechte eetlust, vol gevoel : levermetastasen
- Hoofdpijn, insult : hersenmetastasen
Afstandsmetastasen worden meestal als gevolg van klachten vastgesteld.
Wat houdt de term oligometastatische ziekte in?
Detecteerbare afstandsmetastasen geen curatie mogelijkheid.
Mogelijke uitzondering: “oligometastastische ziekte”: beperkt op afstand uitgezaaide ziekte
- 3 metastasen in maximaal 2 verschillende plaatsen
- onafhankelijk van locoregionaal recidief
- Dit is een heel zeldzame presentatie
We weten niet zo goed hoe we deze patiënten moet diagnosticeren.
- Als we één grote metastase zien: dan kan je het nog in opzet curatief behandelen
- Bij 3-5 metastasen: agressief behandelen, maar lokale therapie moet mogelijk zijn.
Wat kunnen we doen als de prognose gunstig is bij een metastase?
- Poging tot in opzet curatieve behandeling: –> systemische therapie in combinatie met optimale lokale therapie
- Je moet beginnen met systemische therapie om te bewijzen of het aanslaat.
Op welke manieren kan recidief ziekteactiviteit zich manifesteren?
Metastatische ziekte (meer dan 3/5 afstandmetastasen): hiervoor is geen behandeling meer mogelijk.
Bij hoeveel mensen met borstkanker recidiveert de ziekte?
Uiteindelijk recidiveert 20-25% van alle borstkankers binnen 10 jaar. Dus jaarlijks ~3.500 patiënten in Nederland. Voornamelijk de hormoongevoelige mammacarcinomen zijn berucht om na lange tijd nog terug te komen
Wat is de overleving van een gemetastaseerd mammacarcinoom?
- Gemiddelde overleving: 2,5 - 3 jaar na vaststellen M+ diagnose
- 5-jaars overleving:
o 1989-1994: 15%
o 2005-2009: 23% - 10-jaars overleving:
o +/- 1980: 2%
o +/- 2009: 10%
Wat zijn de prognostische factoren op het moment van diagnose gemetastaseerd mammacarcinoom
- Leeftijd: leeftijd < 35 jaar heeft een ongunstige prognose, een leeftijd > 70 jaar heeft een gunstige prognose.
- Histologie: metaplastische tumoren (<5%) zijn heel agressief en ongunstig, mucineuze tumoren (<5%) zijn gunstig. Het zijn de twee uitersten.
- Ziektevrij interval: gunstig > 5 jaar, ongunstig < 2 jaar.
- Triple negatief mammacarcinoom: afwezigheid van de ER-, PR- en HER2-receptor op de tumor heeft een ongunstige prognose.
- Oestrogeenreceptor: ER+ is gunstig (gemiddeld bij +/- 10% van de mammacarcinomen)
- HER2-receptor: HER2+ was vroeger een ongunstige factor, maar met de komst van de anti-Her2-therapie is de aanwezigheid van deze factor gunstiger. Je doet het waarschijnlijk slechter, maar doordat er een goede therapie voor is doe je het op de lange termijn beter. Dus prognostisch slechter, maar predictief gunstig.
Wat speelt ook een rol bij de prognose van een gemetastaseerd mammacarcinoom?
Lokalisatie van de uitzaaiingen speelt ook een rol: hersenen zijn slechter, vaak snel klachten, medicijnen gaan moeilijk door de bloed-hersenbarrière. Daarnaast spelen vitale organen ook een belangrijke rol: long en lever.
Wat zijn de therapiemogelijkheden van een gemetastaseerd mammacarcinoom? En waardoor wordt dit bepaald?
Therapie mogelijkheden worden bepaald door ER/PR en Her2 receptorstatus
Chemotherapie kunnen we geven bij elke receptor status.
Wat zijn de behandelingsmogelijkheden van een gemetastaseerd mammacarcinoom en wie komen daarvoor in aanmerking?
Wat is de volgorde van palliatieve systemische behandeling bij een gemetastaseerd mammacarcinoom?
Alle patiënten met gemetastaseerd mammacarcinoom krijgen chemotherapie. Indien de tumor HER2 positief is, wordt anti-HER2-therapie in combinatie met een vorm van chemotherapie gegeven. Indien de tumor HR positief is, kan ook anti-hormonale therapie worden gegeven. Als een patiënt behandeld kan worden met anti-hormonale therapie, wordt dit altijd neo-adjuvant gegeven aan de chemotherapie. Indien botmetastasen geven we altijd borstversterkende medicatie.
Waarom bij voorkeur eerst anti-hormonale therapie bij gemetastaseerd BrC?
- Even effectief als chemotherapie (mits ER+)
- Indien effectief, vaak langer effectief dan chemotherapie
- Meestal minder bijwerkingen
- Steeds delende tumoren kunnen ER verliezen (dit kan bijvoorbeeld komen door het geven van chemotherapie)
Uitzondering: “visceral crisis”, als je enorm veel levermetastasen hebt bijvoorbeeld. Dan geven we wel eerst chemotherapie, omdat het bij anti-hormonale therapie even duurt voordat het aanslaat.
Waarom bij voorkeur systemische boven lokale therapie bij gemetastaseerd BrC?
- Op afstand gemetastaseerde ziekte: via bloed- en/of lymfbanen gedissemineerd. Het is dan ook logisch om via deizelfde weg te gaan behandelen dus middels systemische therapie.
- Zelden oligometastatisch (“topje van ijsberg?”)
- Zelden alleen lokaal progressie
Uitzondering: solitaire of oligometastatische ziekte
We doen dus altijd eerst systemisch, tenzij er symptomatische metastasen zijn die nu behandeling vereisen dan doen we eerst lokale therapie (bijvoorbeeld bij hersenmetastasen).
Wat is de definitie van een hormoongevoelig mammacarcinoom?
Definitie hormoongevoelig mammacarcinoom (BrC)
- Europa: meer dan 10% ER of PR positieve cellen
- USA: meer dan 1% ER of PR positieve cellen
Hoe hoger % ER/PR in de tumor, hoe meer kans op effectiviteit van anti-hormonale therapie. De incidentie van een hormoongevoelig mammacarcinoom bij de eerste presentatie is 70%.
Wat is de invloed van oestrogenen op het borstklierweefsel?
Oestrogenen hebben invloed op de borstklierontwikkeling. Oestrogenen worden premenopauzaal aangemaakt door de eierstokken. Postmenopauzaal maken de bijnieren oestrogenen aan met behulp van het enzym aromatase (deze zet androgenen om in oestrogenen). De hersenen hebben een centrale rol in de feedbackloop.
Wat is het effect van anti-hormonale therapie bij gemetastaseerd hormoonreceptor positieve borstkanker?
Wat zijn de bijwerkingen van anti-hormonale therapie: veroorzaakt door verlaging van vrouwelijke hormonen?
Climacteriële klachten = overgangsklachten. Je kunt ook van anti-hormonale therapie een vermannelijking krijgen. GnRH-agonist injectie geeft een verergering van de climacteriële klachten.
Wat zijn de werkingsmechanismen van chemotherapie?
Elke vorm van chemotherapie gaat een vorm van DNA-schade aanbrengen. Elke cel heeft de capaciteit DNA-schade te herstellen, er zijn 4 soorten DNA-herstelmechanismen. Een deel van de kankercellen kan bepaalde DNA-schade goed herstellen, dit is een mechanisme van resistentie. Chemotherapie geeft ook DNA-schade in gezonde cellen, wat toxiciteit geeft in snel-delende cellen. Dit zijn wel gezonde cellen en kunnen dus in principe elke vorm van DNA-schade herstellen. Afhankelijk van de lijn waarin de chemotherapie wordt gegeven, neemt de responskans af en eveneens de responsduur.
Hoe worden de bijwerkingen van chemotherapie behandeld?
Wat geven we tegen botpijnen?
De tumor produceert vaak stoffen die de osteoblasten remmen en de osteoclasten stimuleren. Bisfosfonaten doorbreken de vicieuze cirkel van tumorgroei en beschermen hierdoor het bot. RANK-ligand remmers worden gegeven om de activatie van osteoclasten te verminderen en zo ook botafbraak te voorkomen. Dit kan ook bereikt worden door denosumab: antistof gericht tegen RANK-ligand
