HC 11.2 Diagnostiek en behandeling gelokaliseerde tractus digestivus tumoren

Question 1

Waar komt slokdarmkanker met name voor?

Answer 1

Wereldwijd aanzienlijke spreiding. We zien een hoge incidentie in delen van China, Korea en Japan, het is waarschijnlijk genetisch en het is een andere vorm dan die met name in Europa voorkomt namelijk plaveiselcel carcinoom. In Europa is het adenocarcinoom fors toegenomen sinds de jaren ’80, dit heeft met name te maken met verandering van leefstijl.

Question 2

Wat zijn de kenmerken van slokdarmkanker in Nederland?

Answer 2

We zien in Nederland een sterk toename van het slokdarmcarcinoom, we zien met name een toename van het adenocarcinoom (het adenocarcinoom komt aanzienlijk vaker voor bij mannen), het plaveiselcelcarcinoom blijft in gelijke mate aanwezig. De kans op een oesophaguscarcinoom is 1,5%. Het betreft 2,7% van totaal aantal maligniteiten (het zit in de top 10). 65-70% van de mensen met een slokdarmcarcinoom is ouder dan 65 jaar en 4% is jonger dan 45.

Question 3

Wat is de overleving van slokdarmkanker?

Answer 3

Het is een slechte dodelijke tumor. Bij meer dan 50% is bij presentatie de tumor al hematogeen gemetastaseerd en is er dus geen curatie meer mogelijk. De 5-jaarsoverleving voor alle patiënten is 15% (dit is wel al langzaam verbeterd).

Question 4

Wat zijn de alarmsymptomen van slokdarmkanker?

Answer 4

• Hematemesis (bloed braken)
• Melaena (bloed bij de ontlasting)
• Braken
• Dysfagie (passageklachten)
• Odynofagie (pijn bij het eten)
• Persisterend hikken
• Foetor ex ore (slechte adem)
• Ongewild gewichtsverlies
• Anemie (microcytair)

Question 5

Wat voor lichamelijk onderzoek doen we bij verdenking op een slokdarmcarcinoom?

Answer 5

Soms vinden we palpabele lymfeklieren in de hals (metastasen op afstand), maar verder zijn er eigenlijk geen afwijkingen.

Question 6

Wat voor aanvullend onderzoek doen we bij verdenking op een slokdarmcarcinoom?

Answer 6

Een oesophago-gastro-duodenoscopie met biopsie is het eerste onderzoek van keuze. We doen biopten te bevestiging van diagnose.

Question 7

Hoe kunnen we een slokdarm carcinoom in delen in T-stadium?

Answer 7

Een slokdarm heeft daarbuiten niet zoveel buitenomgeving, omdat de slokdarm dicht bij de aorta en het hart ligt. Hierdoor groeit een slokdarmtumor snel in andere organen.
- T1 = intramucosaal
- T2 = muscularis propria
- T3 = door adventitia
- T4 = ander orgaan

Question 8

Hoe bepalen we het T-stadium van een slokdarmcarcinoom?

Answer 8

Endosonografie (EUS): is een kijkonderzoek met een echokop, dit is het beste om aan te tonen wat het T-stadium precies is. Maar het is wel een invasief onderzoek, en als we weten dat de tumor de slokdarm zo vernauwd gaat het onderzoek ook niet lukken. Met de MRI en de PET-CT krijgen we meer informatie waardoor we zien dat de EUS steeds minder vaak wordt toegepast dan vroeger.

Question 9

Waarom is een slokdarmcarcinoom agressief?

Answer 9

Bij slokdarmkanker kan een tumorcel al vroeg in een oppervlakkig lymfevaatje terecht komen en uitzaaien naar een lymfeklier. Naarmate de tumor groter wordt neemt de kans op lymfeklieruitzaaiing toe. Al bij een submucosale tumor (ook T1) is er al een reële kans op een lymfeklieruitzaaiing. Dus de tumor vertoond agressief gedrag. Metastasen op afstand komen ook vaak voor.

Question 10

Hoe kunnen we een slokdarm carcinoom in delen in N-stadium?

Answer 10

Bij het slokdarmcarcinoom zijn er gigantische veel regionale lymfeklieren. Omdat de slokdarm een lang orgaan is. Als het naar andere lymfeklieren metastaseert bijvoorbeeld naar diegene in de hals of in de buik dan zien we dat als metastasen op afstand.
- N0 = 0 verdachte klieren
- N1 = 1 of 2 verdachte klieren
- N2 = 3-6 verdachte klieren
- N3 = > 6 verdachte klieren
We doen meestal een PET-CT om vast te stellen of er lymfeklieren zijn aangedaan.

Question 11

Hoe stadiëren we metastasen bij een slokdarmcarcinoom?

Answer 11

Metastasen stadiëren we met een CT of met een PET-CT, meestal een PET-CT.

Question 12

Wat is de relatie tussen stadiëring en behandeling bij een slokdarmcarcinoom?

Answer 12

Dus als er uitzaaiingen zijn gaan we niet meer voor de genezing. Bij colorectaalcarcinomen zien we nog wel dat ze grote stukken uit de lever gaan verwijderen maar voor een slokdarmcarcinoom heeft dat geen zin.

Question 13

Hoeveel mensen met een slokdarmcarcinoom behandelen we in opzet curatief? En wat voor behandeling wordt het dan? Wat is het effect daarvan op de 5-jaarsoverleving?

Answer 13

50% is in opzet curatief en 50% is palliatief omdat die zich al presenteren met afstandsmetastasen. Wat is bij de mensen die een in opzet curatief behandelingstraject in gaan de kans op 5-jaarsoverleving?
55%
Een slokdarmresectie is (nog steeds) het belangrijkste onderdeel van een curatieve behandeling. Dit is echter wel complicatiegevoelig met aanzienlijke mortaliteit (4%) en hoge morbiditeit (> 50%). De patiënt moet dus operabel zijn (fit for surgery). Een slokdarmresectie wordt alleen in opzet curatief uitgevoerd. De operatie is te groot om toe te passen in de palliatieve behandeling (zoals bij T4 tumoren en bij metastasen op afstand).

Question 14

Wat is de gemiddelde overleving van iemand met een slokdarmcarcinoom die een palliatief behandelingstraject in gaat?

Answer 14

11 maanden

Question 15

Wat zijn de histologische types van het slokdarmcarcinoom?

Answer 15

Het is altijd een adenocarcinoom of een plaveiselcarcinoom, in 1% is het nog wat anders: melanoom, sarcoom of een gastro-intestinale stomaceltumor (GIST).

Question 16

Waar kun je het plaveiselcelcarcinoom vinden in de slokdarm? En wat zijn daarvoor de risicofactoren?

Answer 16

Plaveiselcelcarcinomen kunnen in de hele slokdarm gevonden worden. Risicofactoren voor de ontwikkeling zijn: roken, alcohol, corrosie (bv. na drinken van chemische middelen), radiotherapie in de hals- en thoraxregio, een KNO-tumor en achalasie. Achalasie is het ontbreken van de peristaltische beweging van de slokdarm.

Question 17

Hoe ontstaat een Barrett slokdarm?

Answer 17

Een Barrett oesophagus ontstaat door reflux (GERD). Reflux ontstaat bij een verslechterde werking van de lagere slokdarmsphincter (LES), waardoor maagzuur omhoog kan richting de slokdarm. Het epitheelweefsel is niet bestand tegen de lage PH van de maag, waardoor op den duur metaplasie zal ontstaan (plaveiselcel –> slijmbekercel).

Question 18

Hoeveel mensen met reflux krijgen een Barrett slokdarm? Hoeveel meer kans op een slokdarmcarcinoom heb je dan? Wat gebeurt er daarom?

Answer 18

Een op de 10 mensen met reflux ontwikkelt een Barrett oesophagus, waarmee de kans op slokdarmkanker 30-50x verhoogd. < 5% van de mensen met een Barrett oesophagus ontwikkelt een adenocarcinoom. Een Barrett oesophagus is endoscopisch duidelijk te onderscheiden van het normale epitheelweefsel. Controle wordt gedaan door één keer per twee jaar een scopie te doen

Question 19

Wat zijn de stappen tot het ontwikkelen van een adenocarcinoom in de slokdarm? Waar bevindt het zich? En wat zijn de risicofactoren?

Answer 19

De ontwikkeling tot een adenocarcinoom gebeurt in meerdere stappen: metaplasie, onzekere dysplasie (indefinitie), laaggradige dysplasie, hooggradige dysplasie, adenocarcinoom.
Het adenocarcinoom wat in de slokdarm kan ontstaan gaat uit van slijmbekercellen (ontstaan door metaplasie) en zit meestal distaal in de slokdarm bij de overgang naar de maag. Risicofactoren voor een adenocarcinoom in de slokdarm zijn een Barrett oesophagus, obesitas, roken, en eerdere radiotherapie.

Question 20

Hoe werkt EMR?

Answer 20

Hooggradige dysplasie of een vroegcarcinoom wordt endoscopisch verwijderd en daarna regelmatig gecontroleerd. De endoscope heeft verschillende tools om de tumor te verwijderen. Eerst wordt er een zoutoplossing onder de tumor ingebracht om deze op te liften. Daarna kan het als een soort poliep opgepakt worden. Wanneer de tumor dieper in de wand groeit, is de methode niet meer mogelijk. Deze methode heet een endoscopic mucosal resection (EMR).

Question 21

Hoe werkt ESD?

Answer 21

Een andere methode snijdt het weefsel rondom de tumor weg, waardoor de tumor loskomt en opgepakt kan worden. Deze methode is tijdsintensiever, maar hiermee kan het weefsel beoordeeld worden. Deze methode wordt endoscopische submucosaal dissectie (ESD) genoemd.

Question 22

Wat is de palliatieve behandeling van slokdarmkanker?

Answer 22

Als de levensverwachting langer dan 3 maanden is dan kiezen we voor radiotherapie voor dysfagie (de tumor heeft de tijd nodig om te slinken), als de levensverwachting korter dan 3 maanden is dan plaatsen we een stent (anders groeit de tumor door de stent heen of wordt de stent richting hartstructuren geduwd en kun je doodbloeden). En als de conditie het toe laat bespreken we palliatieve chemotherapie, gericht op levensverlenging, als je kijkt naar de gehele groep dan levert het maar een paar weken op.

Question 23

Wat is de curatieve behandeling van slokdarmkanker?

Answer 23

Neoadjuvante chemoradiotherapie gevolgd door een slokdarmresectie:
- Wordt bij > 90% van de patiënt gedaan en heeft een vijfjaarsoverleving van 50%.
- Voordeel van neo-adjuvante chemoradiotherapie is een betere vijfjaarsoverleving –> radicaler opereren, meer kans op totale resectie, minder metastasen op afstand.
Neoadjuvante chemotherapie gevolgd door slokdarmresectie:
- Bij contra indicaties voor radiotherapie, heeft een vijfjaarsoverleving van 30%.
Direct opereren:
- Bij vroegcarcinomen of bij contra indicaties voor chemo(radio)therapie.
Definitieve radiotherapie:
- Bij contra indicaties voor chemotherapie, maar is minder effectief dan definitieve chemoradiotherapie.
- Of mensen willen geen operaties
Vaak worden bij een radicale resectie ook locoregionale lymfeklieren meegenomen. Deze zitten verwerkt in het vet rondom de slokdarm heen.

Question 24

Op welke manieren kun je zorgen voor continuïteitsherstel?

Answer 24

• Optie 1 = buismaag
• Optie 2 = coloninterpositie (1%)
  Dit doen we bij tumorinfiltratie in de maag en slokdarm
  Of bij een eerdere maagchirurgie
  Je kunt het colon in het oude slokdarmbed, onder de huid of onder het sternum leggen.

Question 25

Welke operatie typen zijn er?

Answer 25

• Transhiatale resectie: operatie via buik en hals. Hierbij hoeft er niet in de thorax geopereerd te worden. Deze methode is niet mogelijk bij een te hoge tumor of bij een verdachte lymfeklier.
• Transthoracale resectie: operatie via buik en borstholte (eventueel ook hals). Dit doen we meestal.

Question 26

Welke mogelijkheden van chirurgie zijn er?

Answer 26

• Open chirurgie
• Compleet minimaal invasief (laparoscopisch en thoracoscopisch)
• Hybride (deel open / deel scopisch)
• Robot geassisteerd

Question 27

Wat is een voordeel van laparoscopische operatie t.o.v. open operatie?

Answer 27

Het voordeel van een (gedeeltelijk) laparoscopische operatie t.o.v. een open operatie is de verminderde kans op een pneumonie, minder bloedverlies en kortere opnameduur. Maar daarnaast heb je wel een grotere kans dat de verbinding niet goed is aangelegd en dat het gaat lekken.

Question 28

Hoe kun je kiezen welk type operatie je gaat doen?

Answer 28

Bij het maken van deze wordt rekening gehouden met kankergerelateerde factoren:
- Hoog-midden oesophagus gelegen tumor: altijd transthoracaal en cervicale naad.
- Hoog mediastinale lymfeklieren: altijd transthoracaal
- Meer tumorinfiltraatie in de maag waardoor kortere buismaag: intrathoracale naad.
- Bestraling bovenste mediastinum cervicale naad.
Daarnaast wordt er ook rekening gehouden met de patiënt gerelateerde factoren. Er kan sprake zijn van ernstige comorbiditeit, waardoor thoracotomie niet mogelijk en/of wenselijk is. In dat geval wordt er een transhiatale resectie gedaan.

Question 29

Wat zijn de complicaties van de slokdarmresectie?

Answer 29

Operatie van de slokdarm is een gecompliceerde en risicovolle ingreep met veel complicaties. De perioperatieve mortaliteit is <5%, maar de morbiditeit is hoger (> 50%). Complicaties die kunnen ontstaan zijn: wond infectie, nabloeding, naadlekkage, atriumfibrilleren, pneumothorax, atelectase, pneumonie, chyluslekkage, stembandparese.

Question 30

Waar wordt naar gekeken in het resectie preparaat?

Answer 30

Het resectiepreparaat wordt onderzocht door de patholoog onder de microscoop. Een aantal belangrijke vragen zijn hier:
- Is de kanker radicaal verwijderd? (er is in 95% van de gevallen een radicale resectie)
- Welke vorm is het?
- Zijn er lymfeklier uitzaaiingen?
- Is er een reactie op chemoradiotherapie (pathologische respons)?
- Als er nog kanker aanwezig is, wat zijn de behandelmethoden?
Pathologische complete respons is dat er geen tumor meer aanwezig is in het resectiepreparaat, dit komt vaker voor bij een plaveiselcelcarcinoom dan bij een adenocarcinoom. Dan heeft de tumor dus goed gereageerd op de chemo.