Hc 7 Boek

Question 1

Geschiedenis van de dialectische gedragstherapie;

Answer 1

Dialectische gedragstherapie (DGT) is in de jaren ’80 ontwikkeld om mensen met een hoog risico op
zelfmoord en met complexe klinische problemen te behandelen. Hierbij lag de nadruk op het
helpen van chronisch suïcidale personen om een leven op te bouwen dat zij als de moeite waard
beschouwden. Er werd gekozen voor een behandelfocus op borderline persoonlijkheidsstoornis
(BPS), omdat deze stoornis een grote overlap had met suïcidaal gedrag

Question 2

Dialectische gedragstherapie heeft 2 uitgangspunten die niet bleken te werken;

Answer 2

1. Het leven van chronisch suïcidale mensen was vaak al ondraaglijk. De behandeling begon
   dus met een focus op verandering om de diepe en vele problemen van deze mensen te
   ‘repareren’. Hoewel verandering nodig was, werd dit door de cliënten ervaren als
   ontkrachtend en ondraaglijk—> wanneer mensen gevraagd worden om te veranderen raken
   ze emotioneel ontregeld (verbaal aanvallen, zelfbeschadiging), omdat ze dit zien als een bedreiging voor hun eigen identiteit en waarde.
2. Omdat de focus op verandering averechts werkte, was het alternatief een sterke focus op
   de volledige aanvaarding van de emoties, cognities en gedragingen van de cliënt, waarbij
   verandering niet nodig was. Dit werd echter weer gezien als een ontkrachting van het lijden
   van het individu; als de therapeut volledige acceptatie communiceerde en geen manieren
   voorstelde waarop de cliënt kon veranderen, leek het alsof de therapeut de diepte van het
   lijden bij de cliënt niet begreep en geen hulp aanbood.

Question 3

Gezien het falen van het focussen op verandering of acceptatie, kwam de behandeling tot de
oplossing van evenwicht tussen de twee:

Answer 3

cliënten én therapeuten moesten het leven van de
cliënt op dit moment accepteren en tegelijkertijd strategieën voor verandering leren, zodat het leven
van de cliënt kon verbeteren

Question 4

Linehan zocht naar technieken om zowel therapeuten als hun cliënten te leren de werkelijkheid te
accepteren zoals die was, terwijl ze aan verandering werkten. Dit leidde tot;

Answer 4

contemplatieve
gebedspraktijken en zen om het bewustzijn en de acceptatie van het huidige moment te vergroten.
Linehan nam de taak op zich om zen- en contemplatieve gebedspraktijken om te zetten in gedrag dat mensen met een hoog risico op zelfmoord en met complexe klinische problemen zouden kunnen vertonen
- Zen —> mindfulness
- Contemplatieve gebedspraktijken—> vaardigheden voor acceptatie van de realiteit

Question 5

Er zijn drie raamwerken die bijdragen aan de DGT-theorie;

Answer 5

(1) dialectiek, (2) sociale gedrags-
theorie en (3) zenpraktijk

Question 6

1) Dialectische filosofie

Answer 6

Dialectiek = het doelgericht omgaan met (schijnbare) tegenstellingen
De dialectiek wordt gebruikt als een theoretisch raamwerk dat de focus van DGT op technieken voor zowel acceptatie als verandering bijeen kan houden (omdat acceptatie en
verandering twee totaal verschillende dingen zijn); DGT kan worden gezien als een
overtuigingsproces dat door de therapeut wordt geleid via een dialoog met de cliënt; de
therapeut probeert de cliënt ervan te overtuigen zijn wereldbeeld en gedrag te veranderen
om de therapiedoelen te bereiken; de therapeut identificeert de tegenstrijdigheden in het
standpunt van de cliënt, en helpt de cliënt een nieuw standpunt te ontwikkelen waarbij deze
tegengestelde opvattingen samenkomen

Question 7

DGT gaat uit van de biosociale theorie, wat leidt tot de volgende implicaties

Answer 7

• DGT-cliënten kunnen niet los van hun omgeving worden begrepen
• De interactie tussen een kind met verhoogde biologische emotiegevoeligheid en een
invaliderende omgeving zorgt voor een hoger risico op de ontwikkeling van stoornissen
• Wanorde of ontregeling wordt veroorzaakt door meerdere factoren, en niet door op
zichzelf staande factoren
• Casusconceptualisaties omvatten bij DGT meerdere factoren die hebben bijgedragen
aan de etiologie (= ontwikkeling) van ontregeling

Question 8

De meest fundamentele dialectische spanning is die tussen acceptatie en verandering

Answer 8

• Individuele therapie; elke sessie moet een evenwicht zijn tussen de focus op
acceptatie en verandering
• Groepstherapie; er ontstaat vaak spanning tussen het accepteren van cliënten zoals ze zijn en het aandringen op verandering in hun gedrag, zodat hun individuele gedrag het therapeutische proces voor andere cliënten in de groep niet verstoort
• Artsen; ze accepteren elkaars grenzen, maar tegelijkertijd dagen ze die grenzen ook uit
wanneer een cliënt meer klinische inspanning nodig heeft

Question 9

2)vBasis in de sociale gedragstheorie;

Answer 9

Sociale gedragstheorie = om een bepaalde emotie te begrijpen en te reguleren, moet men
de ahecten, cognities en gedragingen begrijpen die optreden als onderdeel van die emotie
—> dit model vormt de basis voor het gedragsmodel van DGT. Hierdoor omvat de gedragsanalyse bij DGT een beoordeling van variabelen bínnen individuen, maar ook in hun omgeving

Question 10

Ketenanalyse

Answer 10

een grondige, stapsgewijze bevraging van de omgevingsvariabelen of
triggers, cognitieve reacties en fysiologische reacties die verband houden met bepaald doelgedrag; zodra de therapeut inzicht heeft in de componenten die van
invloed zijn op het (disfunctionele) gedrag, kan de keten worden ‘opgelost’, waarbij de
cliënt en de therapeut zich richten op alle ‘schakels’ van de keten (omgeving, cognitief,
aoectief, gedragsmatig) die kunnen worden veranderd, zodat het doelgedrag in de
toekomst kan worden vermeden.

—> Alle ontregelde gedragingen en cognities die therapiedoelen vertegenwoordigen, kunnen
in verband worden gebracht met ontregelde emoties en omgevingscomponenten; DGT als
behandeling voor de ontregeling van emoties maakt gebruik van veranderingen in het
emotionele systeem door de gedrags-, cognitieve en omgevingscomponenten te
beïnvloeden

Question 11

Linehan ontwikkelde het biosociale model van emotie-ontregeling;

Answer 11

het model omvat twee
factoren die met elkaar interacteren:
1. Een individu dat biologisch kwetsbaar is voor verhoogde emotionele reacties
2. Een invaliderende sociale omgeving die het kind niet leert hoe het moet reageren op
emoties en emoties moet begrijpen, accepteren, tolereren en beheersen. —> Zelfbeschadiging wordt vanuit dit perspectief gezien als een disfunctionele (maar
ehectieve) manier om lijden te reguleren bij gebrek aan functionele emotieregulatie
vaardigheden

Question 12

3) Fundament in de zenbeoefening en contemplatief gebed

Answer 12

Zenbeoefening in DGT komt voort uit Linehans zoektocht naar een techniek van acceptatie
die geen bijbedoeling van verandering zou hebben. Hoewel CGT ehectief is in het aanleren
van veranderingsgerichte technieken, is het niet hun kracht om acceptatietechnieken aan te
leren. Linehan kwam erachter dat zenbeoefening en contemplatieve gebedslessen tot
acceptatie leidde. Hierbij werd er gekozen voor zenbeoefening, omdat deze goed aansloot
bij de kern van DGT
• ‘Wise Mind’
• mindfulness-meditatie

Question 13

Wise mind

Answer 13

afgeleid van de Zen-leer dat ieder individu een inherent vermogen tot
wijsheid heeft. Het idee was niet dat de therapeut aan een proces begint om een cliënt te leren wijs te zijn, maar dat de cliënt dat vermogen al in zich had en dat het de rol van de therapeut was om hem te helpen de barrières weg te nemen en de gewoonte te ontwikkelen om toegang te krijgen die wijsheid

Question 14

Mindfulness meditatie

Answer 14

in kleine stukjes die cliënten konden leren en oefenen. De focus
ligt hierbij op acceptatie van de werkelijkheid zoals die op dit moment is, zonder oordeel
en met volledig bewustzijn deelnemen aan de werkelijkheid; dit soort bewustzijn leidt
tot de vaardigheid om precies te beschrijven wat wordt waargenomen i.p.v. wat wordt
geïnterpreteerd

Question 15

Er is het meeste onderzoek gedaan naar de ehectiviteit van DGT bij borderline;

Answer 15

een stoornis die gekenmerkt wordt door een ontregeling van emoties, wat alg gevolg ook zorgt voor cognitieve- en gedragsontregeling (zelfbeschadiging, zelfmoordpogingen); bij borderline-patiënten is DBT effectief gebleken bij het terugdringen van ziekenhuisopnames, suïcidaal- en zelfbeschadigend gedrag en bij het verbeteren van indicatoren voor emotiedisregulatie (depressie, hopeloosheid, angst, impulsiviteit). DGT is ook aangepast aan andere bevolkingsgroepen en ehectief gebleken bij depressie, eetstoornissen, middelenmisbruik, ADHD, gedetineerden en stalkingdelinquenten
(omdat veel stoornissen gekenmerkt worden door emotionele disregulatie)

Question 16

DGT als transdiagnostische behandeling

Answer 16

Gezien het succes van DGT in het verminderen van emotie ontregeling, waarbij emotie ontregeling een veelvoorkomende factor is binnen veel stoornissen, wordt DGT voorgesteld als een
transdiagnostische behandeling voor emotie ontregeling; omdat DGT effectief is gebleken in het
verminderen van emotie ontregeling bij borderline (= één van de meest uitdagende klinische
groepen) kun je veronderstellen dat DGT succesvol is in het verminderen van emotie ontregeling in
andere klinische groepen

Question 17

DGT als modulaire behandeling; modulariteit;

Answer 17

een strategie die in verschillende domeinen (informatica, architectuur) wordt
gebruikt voor het oplossen van complexe problemen, waarbij een complex probleem wordt
opgesplitst in kleinere deelproblemen die geïsoleerd opgelost worden, en waarvan de oplossingen
vervolgens kunnen worden opgenomen in de volledige oplossing voor het oorspronkelijke
‘complexe’ probleem à DGT is conceptueel modulair op meerdere niveaus (tabel)

Question 18

Functie behandeling —> verschillende therapievormen

Answer 18

• vaardigheid vergroten —> vaardigheidstraining
• verbeteren + behouden van motivatie—> individuele therapie
• verzekeren van verandering door behandeling—> coaching buiten de sessie
• motivatie van therapeuten vergroten—> overleg met therapeutenteam
• aanpassen aan omgeving om voortgang te ondersteunen—> familie-interventie

Question 19

Daarnaast worden strategieën gegroepeerd in acceptatiestrategieën, veranderingsstrategieën en
dialectische strategieën. Deze strategieën worden dan weer gegroepeerd in:

Answer 19

• Kernstrategieën
• Communicatiestrategieën
• Omgevings managementstrategieën

Question 20

Ten derde is de structuur van vaardigheidstraining ook modulair en doorlopen vaardigheidstrainers een opeenvolging van verschillende
sessiesecties:

Answer 20

1. Welkomst + gesprek terwijl deelnemers zich bij de groep
   voegen
2. Korte mindfulness-oefening gevolgd door feedback op de
   ervaring
3. Huiswerk doornemen en oplossen van problemen als het
   huiswerk niet is afgemaakt
4. Aanleren van nieuwe vaardigheden en sessieoefeningen
5. Nieuwe huiswerkopdracht voor de volgende week
6. Afsluiten met een activiteit.

De inhoud van de vaardigheidstraining is modulair omdat de vaardigheden zijn georganiseerd in
verschillende modules (mindfulness, ontregeling van emoties, emotieregulatie, noodtolerantie).

Question 21

Waarom is DGT ontwikkeld?

Answer 21

Tenslotte is DGT ontworpen om zich te richten op mensen met complexe, multidiagnostische
klinische problemen. Het was voor DGT niet haalbaar om aparte behandelmethoden te
ontwikkelen voor de vele klinische problemen, waardoor DGT is ontwikkeld om te voorzien in wat bij
andere behandelingen ontbrak. Hierdoor wordt DGT gebruikt naast andere evidence-based
behandelingen, om op zichzelf staande klinische problemen te behandelen

Question 22

DGT en de algoritmische kenmerken van gedragsbeoordelingstaken;

Answer 22

Een nauwkeurige en geldige gedragsbeoordeling is een kerncomponent van DGT, want interventies
zijn waarschijnlijk inehectief als het probleem niet goed is geïdentificeerd à DGT heeft
gedragsbeoordelingstechnieken ontwikkeld die een bepaalde structuur volgen die kan worden
weergegeven door een algoritme = een proces of een reeks stappen die moeten worden gevolgd bij
probleemoplossende operaties à op het gebied van DGT kan een algoritme worden gebruikt om
ervoor te zorgen dat de beoordeling alle stukjes informatie blootlegt die nodig zijn om het
probleem te definiëren
- ketenanalyse; een therapeut of cliënt kan een ketenanalyse uitvoeren om inzicht te
krijgen in de stappen die leiden tot zelfbeschadigend gedrag. Zodra alle schakels in de keten
van ineoectief gedrag aan het licht zijn gekomen, kunnen de therapeut en de cliënt
samenwerken om erachter te komen hoe ze een schakel het beste kunnen veranderen,
zodat een vergelijkbare reeks van initiële gebeurtenissen tot een andere uitkomst leidt
- ontbrekende schakelsanalyse

Question 23

Ontbrekende schakelsanalyse

Answer 23

(missing links-analyse) wordt uitgevoerd om het
ontbrekende gedrag te identificeren dat ertoe heeft geleid dat het verwachte gedrag niet
heeft plaatsgevonden; kan worden gebruikt om de ontbrekende schakels te identificeren
die ertoe hebben geleid dat de cliënt het huiswerk niet heeft gedaan zoals afgesproken. Op
basis van deze specifieke schakels worden probleemoplossende vaardigheden aangeleerd.
—> De DGT-vaardigheidstraining is zo gestructureerd dat er aan het einde van elke sessie huiswerk
voor het oefenen van vaardigheden wordt opgegeven

Question 24

Plaatje ontbrekende schakelanalyse

Answer 24

voorbeeld van
stappen die ondernomen
worden gedurende de
sessie om de ontbrekende
schakel te identificeren
waarom de cliënt zijn
huiswerk niet gemaakt
heeft. Dit is ook een
voorbeeld van een
algoritme

Question 25

DGT in vergelijking met andere therapieën wb zelfmoord

Answer 25

Vergeleken met ‘Treatment As Usual’ (TAU), gemeenschapsbehandeling en psychodynamische behandeling was DGT superieur in het verminderen van zelfmoordpogingen

Question 26

NSSI

Answer 26

(= Non Suicidal Self-Injury = zelfbeschadiging) is ook een gedragsdoel bij DGT. Er zijn namelijk aanwijzingen dat NSSI een risicofactor is voor latere zelfmoordpogingen—> DGT resulteerde in een verminderde NSSI vergeleken met controle-omstandigheden

Question 27

Zelfmoordgedachten

Answer 27

constructies die verband houden met latere zelfmoordpogingen en zelfmoorden à DGT vermindert de zelfmoordgedachten aanzienlijk

Question 28

Een andere belangrijke overweging is de impact van DGT op de behandelingskosten

Answer 28

DGT zorgt voor een aanzienlijke vermindering van het aantal bezoeken aan de spoedeisende hulp, het aantal intramurale ziekenhuisopnames wegens suïcidaliteit en het aantal dagen dat in het ziekenhuis wordt doorgebracht na opname

Question 29

Eén studie evalueerde ook de impact van DGT op constructen waarvan werd gedacht dat ze alleen veranderd konden worden door inzichtgerichte psychotherapieën

Answer 29

DGT had een voordeel t.o.v. de controleconditie op de ontwikkeling van een positief introject door individuen (= zelfbevestiging en eigenliefde)

Question 30

DGT en middelen

Answer 30

Er is steeds meer bewijsmateriaal ter ondersteuning van de ehectiviteit van DGT bij borderline-patiënten en mensen die lijden aan middelenafhankelijkheid. DGT is ook ehectief gebleken bij stoornissen die vaak samen voorkomen met borderline, zoals depressie en angst

Question 31

DGT bij woede

Answer 31

In verschillende onderzoeken werden geen verschillen gevonden tussen DGT en de controlebehandeling wat betreft het verminderen van woede, impulsiviteit en prikkelbaarheid, hoewel beide behandelingen ehectief waren

Question 32

Er is bewijs dat de vaardigheidstraining de ehectiviteit van DGT verbeterd

Answer 32

DGT vergroot vaardig gedrag vergeleken met standaard groepstherapie, TAU of een wachtlijst. Bovendien is gebleken dat een toename in het gebruik van vaardig gedrag de zelfmoordpogingen, woedebeheersing en depressie volledig mediëert • Behandeling met alleen DGT-vaardigheden is ehectief gebleken bij borderline-stoornis, behandelingsresistente depressie, eetbuistoornis, gedetineerde vrouwen die kindermishandeling hebben meegemaakt, ADHD met hyperactiviteit, bipolaire stoornis en transdiagnostisch bij stemmings- en angststoornissen

Question 33

Uitdaging DGT

Answer 33

Toen er uit onderzoek naar voren kwam dat DGT een e>ectieve behandeling was voor suïcidaliteit en borderline, werden de inspanningen gericht op de verspreiding van de behandeling in de gemeenschap. Zo werd er een trainingsinstituut opgericht om de training in DGT voor therapeuten te standaardiseren. Maar ondanks het toenemende aantal DGT-teams en artsen blijft de realiteit dat veel mensen die DGT-behandeling nodig hebben, er geen toegang toe hebben. Mensen met een acute behoefte aan onmiddellijke behandeling kunnen meerdere maanden op wachtlijsten worden geplaatst

Question 34

er zijn verschillende barrières voor de verspreiding van behandelingen:

Answer 34

1. Lage beschikbaarheid door een tekort aan opgeleide therapeuten 2. Het intensieve proces van het uitvoeren van ehectiviteitsstudies bij de overgang van het onderzoekslaboratorium naar de klinische praktijk 3. De hoge kosten van face-to-face therapie 4. De logistiek die gepaard gaat met het contact zoeken van cliënten met professionals 5. Het stigma op de GGZ dat mensen weghoudt van het zoeken van professionele hulp. 2 oplossingen;

Question 35

1) Geautomatiseerde psychotherapie als optie voor de verspreiding van DGT- behandelingen

Answer 35

Als reactie op de problemen bij het verspreiden van DGT is geautomatiseerde psychotherapie (CP) ontstaan. CP geeft de belofte om op zijn minst enkele van de belemmeringen aan te pakken voor de verspreiding van DGT —> een behandeling die volledig via software wordt geleverd, vereist namelijk geen training, verveelt niet, blijft trouw, kan gemakkelijk worden gerepliceerd en kan gemakkelijk worden bijgewerkt. Daarnaast kan CP beschikbaar worden gesteld aan personen in nood, ongeacht de geografische locatie, op voorwaarde dat er computers en internetverbinding beschikbaar zijn. Het uitvoeren van een activiteit op een computer is vergeleken met het krijgen van therapie door een arts ook meer privé. Daarnaast vonden mensen het ook gemakkelijker om gevoelige informatie aan computers te vertellen dan aan een therapeut (zelfmoordrisico, strafblad) —> gezien de grote vraag naar DGT en het tekort aan de beschikbare middelen voor een face-to-face behandeling, zou de ontwikkeling van een CP-versie van DGT de verspreiding ervan aanzienlijk kunnen verbeteren

Question 36

2) Het hoge potentieel van DBT voor automatisering en de initiële resultaten

Answer 36

DGT, vooral de vaardigheidstraining, heeft verschillende kenmerken die het een goede kandidaat voor automatisering maken (modulariteit en algoritmische kenmerken) • Vanuit technologisch perspectief impliceert de modulariteit van de behandeling dat verschillende componenten via verschillende technologieën kunnen worden geïmplementeerd • Alle behandelcomponenten of -technieken die in algoritmische vorm kunnen worden beschreven, kunnen eenvoudig worden geïmplementeerd in een geautomatiseerde workflow. —> Recentelijk heeft onderzoek een geautomatiseerde versie gecreëerd van één van de modules van vaardigheidstraining, om het zelfleren van de DGT-vaardigheden aan te tonen. In dit onderzoek werden voor alle uitkomsten grote ehectgroottes gevonden, behalve voor angst (middelgroot ehect). Deze bevindingen suggereren dat training in DGT-vaardigheden haalbaar en ehectief kan zijn wanneer deze wordt gegeven in een computergestuurde vorm, waarbij er een hoge betrokkenheid is met lage uitvalpercentages

Question 37

Hoewel de fundamentele principes bij de ontwikkeling van DGT onveranderd blijven, zijn de vorm van de behandeling en de manier van uitvoering en verspreiding aan het veranderen.

Answer 37

- DGT is gevoelig voor de nog onopgeloste uitdagingen die het leveren van behandeling aan alle mensen in nood in de weg staat à het ontwikkelen en uitproberen van nieuwe mogelijkheden voor de verspreiding van DGT is een cruciaal onderzoeksdoel (CP) - Het aanpassen van DGT aan een geautomatiseerde, online omgeving benadrukt ook het belang van het begrijpen van de mechanismen van verandering in de behandeling. Daarnaast is een beter begrip van de behandelingscomponenten die het meest bijdragen aan verandering ook belangrijk à zodra deze behandelingsmechanismen en -componenten beter worden begrepen, kan onderzoek manieren ontwikkelen waarop deze kunnen worden geïmplementeerd in een geautomatiseerde omgeving - Een beweging in de richting van transdiagnostische behandelingen is ook een manier om DGT uit te breiden naar een bredere klinische groep. Vanaf het begin heeft DGT de nadruk gelegd op ontregeling van emoties als een cruciaal behandeldoel voor mensen met hoge suïcidaliteit en borderline. Echter is een ontregeling van emoties onderkend als een kenmerk bij verschillende diagnoses —> DGT is ehectief gebleken op het verminderen van de emotionele ontregeling, waardoor het in een goede positie is om dit kenmerk in een transdiagnostische benadering aan te pakken