HPIM 295 - DII Flashcards Preview

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Flashcards in HPIM 295 - DII Deck (59):
0

A mortalidade d DII é + ALTA:

1ºs anos da doença
Doença longa duração [cancro colon]

1

CU e o tabaco:

• Fumador: risco 40% do Não-fumador
• Ex-fumadores têm risco > 1,7 x a não-fumadores

2

Risco vitalício de familiar 1º grau com DII ser afectado:

10% (igual a doença celíaca)

3

CU e DC associadas a que síndromes genéticos:

• S. Turner
• Imunodeficiências severas [Sínd. Wiskott-Aldrich e Doença granulomatosa crónica]
• Hipogamaglobulinémia
• Deficiência selectiva IgA
• Angioedema hereditário

4

Patogenese geral da DII:

DII é considerada uma resposta inapropriada à flora microbiana endógena intestinal, com ou sem algum componente de auto-imunidade

5

% de factores de risco genético que são partilhados pela CU e DC:

1/3

6

Doenças e Factores Risco partilhados com DII:

1. Artrite Reumatóide (TNFAIP3)
2. Psoríase (IL23R,IL12B)
3. Espondilite Anquilosante (IL23R)
4. DM tipo I (IL10,PTPN2)
5. Asma (ORMDL3)
6. LES (TNFAIP3,IL10)

7

Múltiplos mecanismos fisiológicos envolvidos na indução de tolerância oral:

Delecção/anergia de céls T antígeno-reactivas
Activação de céls T CD4+ que:
o Suprimem a inflamação [céls reguladoras T FoxP3+]
o Secretam citocinas inibitórias → IL10 e TGF-β

8

Existem 3 principais tipos de Céls T CD4+, quais são e quais as doenças e factores relacionados a cada tipo:

Th 1 - IFN-y - Inflamação transmural Granulomatosa “DC-like”

Th 2 - IL 4, IL 5, IL 13 - Inflamação mucosa superficial “CU-like”

Th 17 - IL 17, IL 21 - Recrutamento de Neutrófilos

Macrófagos - TNF, IL 6

9

Factores de indução das vias das citocinas:

IL 12 - TH1

IL 4, IL 23 - TH2

IL6 e TGF-β - TH17

10

Parte do intestino mais envolvida pela DC:

Ela pode envolver qualquer parte do TGI [+ íleo terminal]

11

% de pancolite na CU:
Envolvimento do intestino delgado??

Pancolite: 20%
Inflamação estende-se 2 a 3cm para o íleo terminal [ileíte por contracorrente]: 10 a 20%

12

CU, áreas envolvidas e percentagens:

Cólon distal: 30 a 40%
Recto e rectosigmoide: 40 a 50%
Pancolite: 20%, pode envolver o íleo!

13

DC, que partes do TG envolve?

Intestino Delgado: 75%
Íleo terminal: 90%
Só intestino delgado: 30 a 40%
Delgado+ Cólon: 40 a 55%
Só Cólon: 15 a 25%
Recto frequente/ Poupado!

14

Inflamação ligeira e grave na CU, como se evidencia:

Inflamação ligeira
Eritema, granulação

• Inflamação grave
Edema, hemorragia, ulceração

15

Inflamação ligeira e grave na DC, como se evidencia:

Inflamação ligeira
Úlceras aftosas, superficiais

• Inflamação grave
Fusão de úlcerações em estrela -> aspecto “pedra calçada” com ilhas de mucosa normal

16

Colite Ulcerosa, correlação histologia e clínica:

Os achados histológicos correlacionam-se muito bem com o aspecto endoscópico e a evolução clínica!

17

2 características de Cronicidade da CU:

o Arquitectura das criptas distorcida: criptas bífidas, número reduzido, com lacunas entre a base da cripta e a muscular da mucosa
o Agregados linfóides basais com plasmócitos

18

Lesões + precoces da DC:

úlceras aftosas
abcessos crípticos focais com agregados indefinidos de MØs

19

Granulomas NÃO CASEOSOS, CU ou DC? E importância

DC
em todas as camadas, gânglios linfáticos, mesentério, peritoneu, fígado, pâncreas
o Patognomónicos
o Raro nas biópsias
o a ressecção cirúrgica revela granulomas em 50% dos casos

20

Sintomas da proctite da CU:

Rectorragia isolada ou com muco, misturada ou não nas fezes
Tenesmo
Dor Abdominal RARA
Obstipação COMUM na doença distal: trânsito proximal torna-se + lento

Proctite raramente causa aumento PCR!

21

Sintomas da colite da CU:

Diarreia nocturna/pós-prandial
Se doença severa: fezes líquidas com sangue, pus e matéria fecal
Sangue misturado nas fezes
Dor Abdominal: Geralmente desconforto, Dor grave em crises graves

Doença moderada a severa: Náuseas, vómitos, febre, Anorexia e perda ponderal

Dor intensa NÃO é um sintoma proeminente!

22

Lactoferrina fecal e Calprotectina fecal. Importância:

Lactoferrina fecal
o Marcador altamente sensível e específico para detectar inflamação intestinal

Calprotectina fecal
o Correlaciona-se muito bem com INFLAMAÇÃO HISTOLÓGICA
o Prevê recorrências
o Detecta bolsite (“pouchitis”)

23

Leucocitose e CU:

Leucocitose: NÃO é indicador específico de actividade da doença

24

%: doença catastrófica como apresentação inicial de CU:

15%

25

Megacolon tóxico na CU.
%, factores desencadeantes, local, risco e tratamento

5%
•Cólon direito/transverso com > 6 cm, com perda de haustras
• Desencadeado por narcóticos ou desequilíbrio electrolítico
• 50% resolve com terapêutica médica
• Se refractária: Colectomia urgente
• Risco: PERFURAÇÃO!

26

Jejunoileítem (DC), a Diarrreia é Característica da doença activa!
Ocorre por:

1. Sobrecrescimento bacteriano [fístulas e/ou estase por oclusão]
2. Mal-absorção ácidos biliares por patologia/ausência ileal
3. Inflamação mucosa com fraca absorção aquosa e maior secreção de electrólitos

27

Colite e doença perianal (DC), a diarreia ocorre por:

Diminuição complacência rectal --> Diarreia

28

Dilatação de estenoses cólicas ou ileais por balão:
Melhor resposta em, taxa de perfuração e quais as que se dilatam:

Melhor resposta: estenoses ≤ 4cm ou em anastomoses
Taxa perfuração: 10%
A maioria dos endoscopistas dilatam apenas estenoses fibróticas [e não as relacionadas com inflamação activa]

29

Teste de 1ª linha na avaliação de suspeita de DC e complicações

Enterografia por TC

30

Complicações DC:

Perfuração Rara: 1-2%
• +++ Íleon terminal, ocasionalmente no jejuno ou consequência de megacólon • Peritonite da perfuração livre [+ se cólon] pode ser fatal
Abcesso Frequente: 10-30%
Terapia standard: Drenagem percutânea guiada por TC • Apesar de drenagem adequada, a MAIORIA necessita de ressecção Cx
Obstrução intestinal 40% [muito mais comum que na CU]
Hemorragia maciça
Mal-absorção
Doença perianal severa

31

Utilidade da serologico na DII:

Os marcadores serológicos apresentam uma Utilidade apenas marginal no Diagnóstico de DC e CU e na previsão do curso da doença

Factores clínicos ao diagnóstico são + úteis na previsão da história natural da DC do que os marcadores serológicos!

32

DC com:
I2 + OmpC + ASCA positivos:

↑ probabilidade de CirurgiaID

33

Crianças com DC positiva para as 4 respostas imunes [ASCA, OmpC, I2 e anti-CBir1+]:

Doença mais agressiva
Menor tempo de progressão para perfuração interna e/ou estenose

34

Condições independentes associadas com DC incapacitante após 5 anos:

Se à apresentação:
• Necessidade inicial de uso de CT
• Idade < 40 anos
• Doença Perianal

35

% Colite indeterminada:

inicialmente é impossível distinguir CU de DC em 15% dos casos

Na MAIORIA dos casos, o tipo de colite torna-se evidente mais tarde!

36

Manifestacoes extra intestinais de dII que se correlacionam-se com a actividade da doença:

Eritema nodoso [lesões cutâneas surgem APÓS início dos sintomas intestinais]
Artrite periférica

37

Artrite periférica e espondilite anquilosante mais comuns na DC ou CU?

DC

38

Colangite esclerosante primária, relação com DII:
E evolução para carcinoma da CEP:

5% dos doentes com CU (mais raro na DC)
50 a 75% CEP têm DII: Colonoscopia MANDATÓRIA

Doentes com DII e CEP têm maior risco CCR, devendo ser avaliados ANUALMENTE por colonoscopia e biópsia
10 a 15% evoluem para colangiocarcinoma → Não podem ser transplantados

39

Manifestações extra intestinais mais frequentes na DC face a CU:

Eritema nodoso [15%]
Proeminências cutâneas perianais
Lesões da mucosa oral
Espondilite Anquilosante [10%]
Episclerite [+ colite de Crohn]
Artrite Periférica [15 a 20%]
Manifestações urológicas [cálc. Oxalato de Cálcio 10 a 20%] Amiloidose Litíase Biliar [10 a 35%]

40

Manifestações extra-intestinais mais frequentes na CU face a DC:

Fracturas [45% na CU vs 36% na DC]
CEP [5% vs 50-75%]
Pioderma Gangrenoso [1 a 12%]

"FCP"

41

Manifestações extra intestinais igualmente prevalência na DC e CU:

Sacroileíte,
Uveíte,
Esteatose hepática [50%]

SEU

42

Papel dos glicocorticoides na manutenção da remissão da CU ou DC:

Não tem qualquer papel na manutenção

43

1ª linha de tratamento para CU leve a moderada:

Sulfassalazina e outros agentes 5-ASA

44

Papel dos corticoides na DC:

Indução de remissão em doença MODERADA a GRAVE
Taxa de remissão: 60 a 70%

45

Papel dos corticoides na CU:

Indução de remissão em doença MODERADA a GRAVE, refractária a 5-ASA

46

Antibióticos na DC:

1ª LINHA: DC activa inflamatória, fistulosa e peri-anal

- Pode prevenir recorrência após ressecção ileal

- Curtos períodos de tempo [metronidazol e ciprofloxacina]

47

Metronidazol [15 a 20mg/Kg/dia 3id, mantida durante MESES] na DC, efeitos secundário:

• Náusea
•Gosto metálico
•Reacção dissulfiram-like
•Neuropatia periférica (pode por vezes manter se mesmo após remoção)

48

Indicações da azatioprina e 6-MP na DII:

Tx DII dependente de corticóides [2/3 sucesso]
Tx manutenção na DC e CU
Tx doença perianal activa e fístulas na DC
Profilaxia pós-operatória DC

49

Efeitos secundários da azatioprina e 6-MP:

1. Pancreatite [3-4%] --> PRECOCE e total/ REVERSÍVEL [1ªs semanas tratamento]
2. Rash, febre, náuseas
3. Hepatite
4. Mielossupressão [++ leucopenia] --> TARDIA; “dose-dependente”  Hemograma
5. Linfoma [4x ↑] --> 2º a fármaco? doença?

50

Mecanismo de acção do metotrexato:

diidrofolato redutase, resultando em menor síntese de DNA!
Outras propriedades anti-inflamatórias relacionadas com menor produção de IL-1!

51

Indicações do metotrexato na DII:

Só para Doença de Crohn:

• Indução remissão e redução da dose Corticóide

• Manutenção remissão

52

Tacrolimus eficaz na DII nos seguintes casos:

• CRIANÇAS com DII refractária
• Adultos com envolvimento extenso do delgado
• Adultos dependentes de Corticóides / CU ou DC refractária
• DC fistulizante

53

Ciclosporina na DII indicações:

Colite Ulcerosa SEVERA REFRACTÁRIA a Corticóides IV
• Indução de remissão [2 a 4mg/dia] -> resposta: 82%
• Pode ser uma Alternativa a colectomia!!
• Manutenção de remissão -> mais eficaz usar azatioprina/6-MP

54

Indicações dos biológicos (ex infliximab) na DII:

Doença de Crohn moderada a severa refractária a outra tx
o Melhoria: sintomas, qualidade de vida
o↓ incapacidade, fadiga, depressão, Cx e internamento
CU moderada a severa
Espondilite Anquilosante!

55

Repouso intestinal + Nutrição parentética total =
Na DII quando e útil?

útil na DC activa [não reduz a inflamação na CU!]

Tão eficaz como corticóides na indução de remissão
NÃO tem utilidade na manutenção

56

Alimentação entérica elementar, vantagens e desvantagens na DC:

• Tão eficaz quanto GCT ou NPT

• Providencia nutrição ao intestino

• Ausência das complicações da NPT

• Sabe mal

57

Rastreio de vigilância de neoplasia:
Colonoscopia anual/bienal na CU e DC após:

• 8-10 anos pancolite
• 12-15 anos de colite esquerda

58

As evoluções de DC e CU durante a gestação CORRELACIONAM-SE principalmente com:

a actividade da doença no momento da concepção