HPIM 304 - Hepatite Viral Aguda Flashcards Preview

Gastro - MJRS > HPIM 304 - Hepatite Viral Aguda > Flashcards

Flashcards in HPIM 304 - Hepatite Viral Aguda Deck (70):
0

Lesões morfológicas de todos os tipos de hepatite viral são semelhantes:

1. Infiltração panlobular com células mononucleares
(++ linfócitos, mas tb plasmócitos e eosinófilos)
2. Necrose de células hepáticas -> leva à formação de corpúsculos de Councilman/apoptóticos
3. Hiperplasia das células de Kupffer
4. Graus variáveis de colestase
5. Ocorre regeneração dos hepatócitos -> formação de rosetas ou pseudo-ácinos

1

Necrose hepática em ponte = necrose subaguda/confluente = hepatite de interface
O que é:

• Lesão histológica mais grave
• Áreas de desaparecimento de células hepáticas, com colapso do arcabouço de reticulina
• Ponte: retículo condensado +restos inflamatórios + hepatócitos em degeneração

2

associação entre necrose em ponte e prognóstico nos doentes com hepatite aguda!

Não está comprovada

3

Antigénios de hepatites que se encontram no núcleo:

AgHBc
AgHDV

4

Período de incubação das hepatites virais agudas:

A4, 5 a 6, 7, 8 a 12 semanas

Auto-estrada com banda desenhada

5

Febre nas hepatites virais agudas:

++ 38-39ºC (raramente 39,5ºC)

++ Hep. A e E (excepto se Hep. B antecedida por doença soro-like)

6

Recuperação completa bioquímica e clínica nas hepatites virais:

Hep. A e E: 1 a 2 M
Hep. B e C: 3 a 4M (75% dos casos com hepatites B e C auto-limitadas sem complicações) -> Nas outras pode haver demora a recuperar a BQ

7

AST e ALT nas hepatitis virais agudas:

• ↑↑ variáveis na fase prodrómica
• ↑↑ precede as bilirrubinas
• Níveis SEM relação com grau de dano hepático
• Níveis máximos: 400 - 4.000 UI -> aquando a fase ictérica e ↓↓ na fase de recuperação
• Diagnóstico de hepatite anictérica -> caract. clínicas e elevação das transamínases

8

Icterícia e bilirrubinas nas hepatites virais agudas:

Visível se valores B.total > 2,5 mg/dL
• ↑↑ até 5 a 20 mg/dL (pode aumentar mesmo com a ↓ aminotransferases)
• B. directa = B. indirecta
• Br > 20 mg/dL prolongada > doença grave

NOTA: anemia hemolítica subjacente -> valores mais altos (>30 mg/dL) não associados necessariamente a pior prognóstico

9

Tempo de protrombina (TP) nas hepatites virais agudas:

• ↑↑↑ PT:
defeito grave da síntese hepática
necrose hepatocelular extensa
prognóstico mais sombrio

Pode associar-se a aumentos apenas ligeiros das transaminases e bilirrubina

10

Anti-LKM1, 2 e 3 -> presentes quando?

Anti-LKM1 – HCV e HAI tipo 2
Anti-LKM2 – Hepatite toxica
Anti-LKM3 – Hepatite D

11

Prognóstico (hepatites viricas agudas) depende do vírus mas há factores que conferem mau prognóstico:

• Idade avançada
• Comorbilidades
• Ascite
• Edema periférico
• Encefalopatia hepática
• PT prolongado
• Albumina sérica muito baixa
• Hipoglicemia
• Hiperbilirrubinemia muito acentuada

12

Taxa de mortalidade de hepatite fulminante:

80%

13

Linhas importantes do tratamento de hepatite fulminante:

↓ ingestão de proteínas e administrar lactulose ou neomicina oral
Cobertura antibiótica profilática -> prolonga a sobrevida
Transplante ortotópico de fígado -> excelentes resultados

14

Diagnostico serologico hepatite D:

Ac anti-HDV

15

Diagnostico serologico hepatite C:

Ac anti-HCV
RNA HCV

16

Diagnostico serologico de hepatite A:

IgM anti-HAV

(!!) Falsos positivos – factor reumatóide

17

IgM e IgG na hepatite aguda:

Aumentadas em cerca de 1/3 dos doentes IgM (++) na Hep. A

18

Hepatite A após início da icterícia, o que ocorre?

↓↓↓ virémia, desaparece o vírus das fezes e ↓ infecciosidade

19

É possível o estado de portador em relação à hepatite A?

NÃO!

20

Imunização passiva Ig anti-HAV
. Quando administrar?

a) profilaxia pós exposição dos contactos íntimos o mais precocemente possível, eficaz até 2S após exposição

b) Surtos em creches (crianças ou funcionários) -> estímulo à profilaxia no centro e familiares das crianças (limita casos secundários)

21

Imunização activa da hepatite A com vacinas inactividadas:

Seguras, imunogénicas e eficazes
≥ 1 ano de idade
Protecção após 4 semanas após inoculação primária
Protecção prolongada (até 20 A)

Administrar quando: Exposição esperada, ex: viagem
- > 4 semanas antes -> vacina é a abordagem preferida
- < 4 semanas antes -> Ig + vacina

22

Genotipos da hepatite E:

5 genótipos:
1 & 2 -> + virulentos
3 & 4 -> atenuados e infecções subclínicas
5 -> não identificado em humanos

"1 serotipo apenas
Heterogeneidade do genoma até 25%"

23

Hepatite E, Diferença dos outros virus entéricos:

rara disseminação secundária de pessoa-a-pessoa de indivíduos infectados para os seus contactos íntimos

24

Prevalência da hepatite E:

Áreas endémicas – Ac anti-HEV ≤ 40%
Não endémicas:
Clinicamente extremamente rara, mas Ac anti-HEV até 20%
Não é responsável pelos casos de Hep. não A e não B

25

Taxas de mortalidade da hepatite E e % que evoluí para hepatite crónica?

Taxa de mortalidade -> 1-2%
Taxa de mortalidade grávida -> 10-20%

Não causam hepatopatia crónica!

26

Profilaxia da hepatite E:

- Não foi determinado se Ig previne Hep E

- Vacina recombinante disponível em áreas endémicas

27

Hepatite C, números de genes e de proteínas virais:

1 único gene -> várias open reading frames -> 1 poliproteína viral de 3000 aa

10 proteínas virais

28

Proteínas estruturais da hepatite C:

4 proteínas estruturais:
C – nucleocápside
E1 e E2 – glicoproteínas do envólucro
P7 – proteína de membrana (canal de Fe)

29

Região hipervariavel da hepatite C:

Genes E1 e E2 -> região hipervariavel

30

Replicacao e virioes em circulação na hepatite C:

Replicação -> Ritmo elevado (102 viriões/dia, T1/2 2.7 h)

Circulação -> títulos baixos (103 a 107

31

Diferença entre genotipos e quasiespecies:
Quantos genotipos tem a hepatite C:

- genótipos -> diferem em ≥ 30% na sua homologia de sequência
- quasispecies -> vírus dentro de um genótipo que diferem <30% e não podem ser classificados como novos genótipos

Genótipo 1 é o mais comum a nível mundial de hepatite C

32

Indicador mais sensível de infecção HCV:

RNA HCV

- ↑↑ poucos dias após exposição, antes do Ac anti-HCV
- persiste durante toda a infecção
- ocasionalmente, na infecção crónica, pode ser identificado intermitentemente

33

Crioglobulinémia mista essencial, mais na HCV ou HBV?

HCV

34

interacção do HCV com o metabolismo da glicose gera:

Esteatose hepática
Hipercolesterolémia
Resistencia à insulina
DM tipo 2

35

Hepatite C representa que fatia da hepatites crônicas?

40% das hepatites crónicas
Indicação + frequente para transplante hepático

36

Probabilidade de transmissão sexual e perinatal da hepatite C

≈ 5%, bem abaixo da P de infecção pelo HIV e HBV

37

Picadas acidentais, risco de infeção por HCV:

3%

38

HCV RNA
• Gold-Standart para diagnostico serologico
• Fica +:

Antes da elevação aguda nas transaminases
Antes do aparecimento de Ac anti-HCV
Indefinidamente (continua ou intermitentemente) na Hep.C crónica (e portadores inactivos)

39

Utilidade dos genotipos e do HCV RNA para prognóstico, gravidade e resposta a terapêutica da hepatite C:

HCV RNA e os genótipos NÃO são marcadores úteis de gravidade da doença nem do prognóstico mas são uteis para prever a resposta à terapêutica antiviral

40

Progressão para Hep. Crónica (Na hepatite C) influenciada por:

• Idade de aquisição
• Duração da infecção
• Imunossupressão (inc. HIV)
• Alcoolismo concomitante
• Esteatose hepática concomitante
• Co-infecção com outros virus hepáticos

41

Risco de CHC na hepatite C, mais quando:

• Quase exclusivamente nos doentes com cirrose
• Quase sempre após décadas, ++ 3 décadas de doença

42

% de hepatite C aguda que recupera:

15%

43

- Melhor tratamento para a Hep C crónica:

PEG – interferão + ribavirina

Esquema de 24S, começando 2-3 M após início
Eficácia superior ao esquemas padronizados com monoterapia e interferão

44

Profilaxia da hepatite C:

Ig é ineficaz -> não é mais recomendada para a profilaxia pós-exposição
Vacinação não é exequível na prática

45

3 formas particuladas de HBV :

Virão esférico duplamente protegido (SEC)
Formas esféricas e filamentares (S) as mais numerosas
Nucleocapsídeo central (CE)

46

Genotipos A, B e C na hepatite B -> associados a:

Genótipo A – Maior probabilidade de seroconversão
Genótipo B – dça de progressão mais lenta e menos probabilidade de CHC
Genótipo C – Maior probabilidade de CHC

47

Marcador detectável e sensível de replicação do HBV e infecciosidade:

Antigénio E (AgHBe)

48

Se AgHBe+, prognóstico de:
Se permanecer + e preditivo de:

• Maior infecciosidade e probabilidade de haver DNA HBV circulante
• Mães AgHBe+ -> 90% probabilidade de transmitir dça aos filhos
• Mães AgHBe- -> 10-15% probabilidade de transmitir dça aos filhos

preditivo do desenvolvimento de infecção crónica
(com replicação activa, infecciosidade e lesão hepática)

49

Período de janela da hepatite B:

• Tempo entre desaparecimento do AgHBs e surgimento do anti-HBs

Doença Apenas identificável pela presença de anti-HBc

50

Situações com anti-HBc isolado:

1. Infecção passada em que o antiHBs desapareceu (Maioria dos casos)

2. Período de janela (Raro)

3. Infecção com virémia (AgHBs) baixa (<1-5% Aguda; Raro na crónica)

4. Reacção cruzada/FR (ocasionalmente)

51

Anticorpo protector da hepatite B:

Anti-HBs

52

Quando e que AgHBe aparece e desaparece?

• simultaneamente ou logo após AgHBs
• coincide com altos níveis de replicação viral

AgHBe desaparece:
• Após elevação da ALT
• Antes do Ø do AgHBs

53

Marcadores serológicos e virológicos, Infecção crónica B:

• AgHBs persiste > 6M

• Ac anti-HBc é IgG

• Ac anti-HBs não é detectável ou é apenas em baixos níveis

54

Fase replicativa da hepatite B:

• Circulam as 3 formas do vírus

• DNA HVB -> marcador quantitativo

• AgHBe -> marcador qualitativo

55

Fase não replicativa da hepatite B:

• Ocorre numa taxa de 10%/ano
• Seroconversão do AgHBe
- Acompanhada de elevação da ALT (clearance imune mediado por lesão dos hepatócitos)
• Só circulam formas esféricas e tubulares
• DNA HBV integrado no genoma humano
• Níveis replicação <10^3
• Sem lesão hepática activa

56

Mutantes pre core, principais características:

Infecção CRÓNICA GRAVE + HBV DNA
Mutação mais comum -> TGG por TAG (G1896A) –> AgHBe não é traduzido
Maior progressão para cirrose
• Níveis de HBV DNA mais baixo (≤ 105 cópias/mL)
• Ac anti-Hbe+ e AgHBe -

57

Mutação de espace surge por:

Pressão selectiva da imunização (infecção por HBV apesar de vacinação prévia)
Receptores de transplantes hepáticos que receberam anti-HBs Ig

58

Transmissão peri natal de hepatite B:

Maioria no momento do parto
90% transmissão se mãe AgHBe+
10-15% se mãe ANTI-HBe+

10% in-útero
Não relacionada com aleitamento

59

Diagnostico serologico de hepatite B aguda:

AgHBs no soro
IgM anti-HBc (se níveis de AgHBs excessivamente baixos para serem detectados (raro!!)

60

Níveis de AgHBs -> Correlação inversa com a gravidade da doença clínica, exemplos:

• Imunossuprimidos -> ↑↑↑
• Dça Hepática crónica ligeira ->↓
• Dça Hepática crónica grave ->↓↓
• Hepatite Fulminante ->↓↓↓

61

Hepatite B e hepatite fulminante:

Responsável por 50% das Hepatites Fulminantes de causa viral (a maioria associada a co-infecção com HDV)

62

Probabilidade de hepatite cronica na hepatite B depende de:

idade (> recém nascidos),
S. Down,
HD crónica,
imuno-suprimidos (incluindo HIV)

63

Características clínicas e laboratoriais que sugerem a progressão de hepatite B aguda para crónica:

1) ausência de resolução completa dos sintomas, assim como persistência de hepatomegalia
2) presença de necrose hepática coalescente na biópsia hepática durante a hepatite viral aguda grave prolongada
3) ausência de normalização dos níveis séricos de transaminases, Blr e globulina 6 a 12M após doença aguda
4) persistência de AgHBe > 3 meses ou do AgHBs > 6M após hepatite aguda

64

Causas de episódios semelhantes a hepatite aguda em indivíduos com hepatite B crónica:

Sobreinfecção com HDV
Seroconversão AgHBe a Ac anti-HBe
Reactivação espontânea
Emergência de mutante pré-core -> e nestes doentes a evolução pode caracterizar-se por exacerbações periódicas!

65

O vírus da hepatite D pode infectar de duas formas, quais:

Co-infecção: Simultânea -> AgHBs do dador = AgHBs receptor
Super-infecção (sobreinfecção): quando infecta pessoa já infectada com HBV -> AgHBs dador ≠ AgHBs receptor -> HDV assume o AgHBs do receptor

66

Transmissão da hepatite D:

Regiões Endémicas (países Mediterrânicos)
Contacto intimo+++

Regiões não endémicas
Transmissão percutânea +++

67

Co-infecção HBV + HDV riscos:

Não eleva a probabilidade de evoluir para crónica
Não eleva a mortalidade
Mortalidade Hep.B + Hep.D -> 5%

68

Sobreinfecção HBV crónica + HDV riscos:

• Transforma Hep.B crónica inactiva ou leve em grave e cirrose
• ↑↑↑ risco de hepatite fulminante
• ↑↑↑ mortalidade (20%)
• Risco cirrose (4%/ano)
• Risco CHC (2.8%/ano)

69

Genotipos da hepatite D:

Há 7 genotipos, todos do clínica semelhante.
O genotipo 1 e o mais comum