HPIM 313 - Pancreatite Aguda e crónica Flashcards Preview

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Flashcards in HPIM 313 - Pancreatite Aguda e crónica Deck (36):
0

Factores de risco par a pancreatite pós CPRE:

1.  Esfincterectomia da papila minor;
2.  Disfunção do esfincter de Oddi;
3.  História de Pancreatite pós-CPRE;
4.  Idade < 60 anos; !!!!!!!!!
5.  > 2 injecções de contraste no ducto pancreático;
6.  Endoscopista com pouca experiência.

1

Cálculos biliares, representa que qtdd de pancreatite aguda?

30-60%
 São a principal causa de PA;

Risco de PA em doentes c/ pelo menos 1 cálculo <5mm de diâmetro é 4x maior do que em doentes com cálculos de maior dimensão.

2

Hipertriglicridemia e risco de pancreatite:

Níveis séricos de TG > a 1000mg/dL (11.3 mmol/L) ;
Qualquer factor que promova aumento abrupto dos TG, pode precipitar crise de PA (ex álcool, fármacos, cetoacidose diabética, ACO)

Maioria dos doentes têm distúrbio no metabolismo lipidico não relacionada com PA ; mais susceptiveis a episódios recorrentes

Défice de apolipoproteína CII – maior incidência de Pancreatite aguda.

3

Etiologia da pancreatite, causas e %:

Cálculos biliares 30-60
Álcool 15-30
Pós-CPRE 5-20
Fármacos 2-5
Hipertrigliceridemia 1.3-3.8

4

Fases da pancreatite aguda:

Fase inicial
Activação intrapancreática de enzimas digestivas.
Lesão de células acinares.

2a fase
Activação, quimioatracção e sequestro de leucocitos e macrófagos no pâncreas;
Reacção inflamatória intrapancreática de gravidade variável.

3a fase:
Efeitos sistémicos das enzimas proteolíticas e citocinas libertadas pelo pâncreas.

5

Importância da Proteína Quimiotática dos monócitos (MCP-1) na pancreatite aguda:

-  Importante mediador inflamatório no processo patológico inicial da PA;
-  Determinante da gravidade da resposta inflamatória;
-  Promotor de falência orgânica.

6

Achados pulmonares na pancreatite aguda:

ACHADOS PULMONARES – em 10 a 20% -

Crepitações basais, atelectasias, derrame pleural (++ frequente ESQUERDA)

7

Achados raros que indicam a presença de pancreatite necrosante grave:

Sinal de Cullen Sinal de Turner
periumbilical flancos
hemoperitoneo catabolismo da Hb
azulada azul-vermelho-roxo verde-acastanhado

8

Quanto tempo amilase e lipase demoram a voltar a valores normais?

Amilase sérica total volta aos valores normais dentro de 3 a 7 dias mesmo se evidência de PA;

Isoamilse pancreática e lípase podem permanecer elevadas até 7 a 14 dias

9

% de hipocalcemia na pancreatite aguda:

25%

10

% de doentes com hiperbilirrubinemia na pancreatite aguda?

10%
Icterícia transitória

11

% de doentes que desenvolvem hipertrigliceridemia na pancreatite aguda:

5-10%
Níveis da amilase falsamente normais

12

O diagnóstico de PA requer 2 dos seguintes critérios:

1.  Dor abdominal típica;
2.  Elevação ≥ 3x da amilase E/OU lipase séricas;
3.  Achados imagiológicos confirmatórios.

13

Marcadores de gravidade da Pancreatite (não requeridos para dx):

-  Hemoconcentração (Hct > 44%);
-  BUN > 22mg/dL;
-  Sinais de falência orgânica.

14

Cetoacidose metabólica vs. Pancreatite aguda:

Muitas vezes acompanhada por dor abdominal e aumento da amílase sérica
Mimetiza fielmente a PA
Lipase não elevada

15

Critérios de gravidade da PA defenidos por:

Falência de orgão de pelo menos 1 sistema de orgãos:
1- PAS < 90 mmHg
2- PaO2 ≤ 60 mmHg
3- Creatinina > 2 mg/dL pós re-hidratação
4- Hemorragia GI > 500 mL/24h



Presença de 1 complicação local:
1- necrose
2- pseudocisto
3- abcesso

16

BISAP score nas 1as 24H (variáveis):

(B) – BUN >22 mg/dL;
(I) – Impaired mental status;
(S) – SIRS;
(A) – Age > 60
(P) – Pleural effusions

Presença de ≥3 factores associada a aumento substancial do risco de MORTALIDADE INTRA-HOSPITALAR

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Factores de risco para PA grave NA ADMISSÃO:

-  Idade > 60anos;
-  Obesidade (IMC > 30Kg/m2);
-  Comorbilidades;

-  Episódio inaugural;
-  Alcoolismo;

18

Marcadores de gravidade NA ADMISSÃO e 1as 24h:

-  BISAP e APACHE II score;
-  SIRS;
-  Azotemia;
-  Hemoconcentração;
-  Falência de órgão;

19

Marcadores de gravidade durante a HOSPITALIZAÇÃO:

-  Falência de orgão persistente > 48h
-  Necrose pancreática

20

1ª fase (1 a 2 semanas) da pancreatite aguda, como avaliar a gravidade:

- Gravidade definida por PARÂMETROS CLÍNICOS e não morfológicos;

-  Parâmetro clínico mais importante: falência orgânica persistente (>48horas), que é a causa comum de morte.

21

2a fase da pancreatite aguda (>2 semanas), como avaliar a gravidade?

- Gravidade definida por PARÂMETROS CLÍNICOS + MORFOLÓGICOS;

-  Parâmetro clínico mais importante: falência orgânica persistente;

-  Parâmetro morfológico mais importante – desenvolvimento de Pancreatite Necrotizante, sobretudo se prolonga a hospitalização ou requer intervenção invasiva ou medidas de suporte.

22

A importância do reconhecimento da PA interesticial vs necrotizante! Índice de gravidade por TAC:

3 a 5 dias depois da hospitalização
(Inicialmente pode não ser possível distinguir Pancreatite intersticial vs necrotizante)

Importante na identificação das complicações locais da Pancreatite
(Doentes com necrose infectada ou estéril têm maior risco de mortalidade)

23

A taxa de necrose infectada nos doentes com Pancreatite Necrotizante é de:

20%

24

Pancreatite recorrente, % e etiologias:

Aproximadamente 25% dos doentes com PA
As duas etiologias mais comuns: álcool e colelitíase
Numa série 2/3 dos doentes com PA recorrente idiopática tem na realidade doença da via biliar oculta – microlitíase
Defeitos genéticos podem estar implicados

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Pseudocisto que não regride espontaneamente pode originar várias complicações:

Dor
Ruptura
Hemorragia
Abcesso

26

Hemorragia de pseudocisto, sugerida por:

1 - aumento do tamanho da massa
2 – Sopro localizado sobre a massa
3 - diminuição súbita da Hb e Hct sem perda hemática externa obvia

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Pseudoaneurisma - Ocorrem em até 10% dos doentes com Pancreatite aguda:
Suspeita diagnostico quando:

Doente com Pancreatite e HDA sem causa óbvia;
TC revela lesão que capta contraste adjacente a um Pseudocisto;

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Localização de pseudoaneurismas associados a pancreatite aguda:

A. esplénica +++++
A. Pancreato-duodenal inferior ++
A. Pancreato-duodenal superior +

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Diagnóstico Diferencial (ascite pancreática) :

- Carcinomatose peritoneal
- Peritonite tuberculosa
- Pericardite constritiva
- Síndrome de Budd-chiari

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Ruptura do ducto pancreático posterior vs. Anterior:

Se disrupçõo do ducto POSTERIOR -> DERRAME PLEURAL Fístula pancreaticopleural Geralmente à esquerda, pode ser volumoso

Se disrupção ANTERIOR -> ascite pancreática

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COMPLICAÇÕES CARDINAIS da pancreatite crónica:

dor abdominal,
esteatorreia,
perda de peso
diabetes mellitus;

32

O tabaco na pancreatite crónica está claramente associado a:

1| progressão da doença na PC idiopática de inicio tardio 2| aumento da gravidade da doença na PC de etiologia alcoólica!

Associação forte entre tabaco e Pancreatite Crónica;
> susceptibilidade à auto-digestão pancreática;
Pré-dispõe à desregulação do canal CFTR nas células ductais;
É factor de risco independente e dose-dependente para a PC e PA Recorrente;

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Causa mais comum de pancreatite crónica clinicamente aparente no adulto:
E na criança:

Alcoolismo

Fibrose cística

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Exame diagnostico com melhor sensibilidade e especificidade na pancreatite crónica:

Teste de estimulação hormonal com secretina
anormal quando há perda de ≥ 60% da função exócrina;
BOA CORRELAÇÃO com início da dor

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INVESTIGAÇÃO DA ESTEATORREIA PANCREÁTICA:

Elastase Fecal-1
<100g por grama de fezes sugere fortemente insuficiência pancreática exócrina grave.

Biópsia do delgado
Normal