Motivo de consulta: Dolor torácico Flashcards
(29 cards)
¿Qué datos generales debes preguntar siempre?
- Nombre y edad
- Hábitos tóxicos
- Fármacos y enfermedades crónicas
- Alergias
- Cirugías previas
Paciente con dolor torácico. ¿Qué preguntas son obligatorias?
- Inicio y características: súbito vs. progresivo, opresivo vs. punzante vs. urente/quemante
- Irradiación: brazo izquierdo, mandíbula, espalda, epigastrio
- Factores desencadenantes: ejercicio, esfuerzo, comidas, esfuerzo respiratorio
- Síntomas asociados: disnea, diaforesis, náuseas, síncope, palpitaciones, fiebre, dispepsia
Examen físico básico del paciente con dolor torácico
- Signos vitales: FR, FC, PA bilateral, SpO₂, T°
- Inspección: angustia, posición (ortopnea), uso de musculatura accesoria
- Palpación / Percusión: dolor reproducible (costocondritis), crepitación subcutánea (neumotórax), matidez (derrame pleural)
- Auscultación pulmonar: crepitantes (neumonía), murmullo disminuido (neumotórax/derrame), sibilancias (asma/EPOC)
- Auscultación cardíaca: soplos, galope S3/S4, roce pericárdico (pericarditis)
- Vascular: ingurgitación yugular, edemas, pulsos asimétricos (disección aórtica), ITB < 0,9
ITB: índice tobillo-brazo
Pruebas complementarias de inicio ante dolor torácico
- ECG inmediato: descartar isquemia, pericarditis, BRI
- Troponinas serícas (evaluar repetir según cinética)
- Rx tórax (posteroanterior + lateral): consolidación, cardiomegalia, vasculatura pulmonar
- Oximetría y gasometría arterial: si disnea o sospecha TEP
- Hemograma, ProtCR, dímero-D: si TEP probable
- Ecografía: si hay matidez o sospecha derrame pleural o pericárdico, colapso de cavidades derechas (IC)
BRI: bloqueo de rama izquierda | IC: insuficiencia cardíaca
Red Flags ante dolor torácico
Manejo inmediato
- Dolor opresivo + cambios ECG (isquemia)
- Hipotensión + taquicardia + pulso desigual (disección aórtica)
- FR > 30 x’ + SpO₂ < 90 % (TEP masivo, neumotórax a tensión)
- Cianosis, sudor profuso, confusión (isquemia severa, shock)
- Roce pericárdico + pulsos paradójicos + ingurgitación yugular (taponamiento cardíaco)
- Matidez unilateral + ausencia de murmullo + desviación traqueal (neumotórax a tensión)
Paciente con dolor torácico sin Red Flags ¿cuál es el manejo inicial?
- Oxígeno suplementario (si SpO₂ < 94 %)
- Aspirina masticable 300 mg + clopidogrel/ticagrelol (si SCA)
- Nitroglicerina sublingual 0,4 mg c/5’ × 3 (si isquémico)
- Morfina IV 2–4 mg c/5–10’ (alivio sintomático si isquémico o edema agudo de pulmón)
- Betabloqueante IV/VO (metoprolol 5 mg IV/5’ × 3 si SCA sin contraindicación)
- Enoxaparina SC 1 mg/kg c/12 h (si SCA sin contraindicación)
- Ibuprofeno VO/IM 600 mg c/8 h (si costocondritis)
- Omeprazol VO 20 mg/día (si sospecha úlcera referida)
SCA siempre doble antigregación + anticoaluación
Hombre 60 años, tabaquista, se despierta con dolor opresivo precordial irradiado a brazo izquierdo, diaforesis y náuseas, dura > 20’, no calma con reposo
Infarto agudo de miocardio (SCA – IAM)
- Confirmación: ECG alterado +/- troponina elevada
- Manejo inicial: aspirina 300 mg masticable + clopidogrel/ticagrelol, nitroglicerina SL, morfina IV (discutible), metoprolol IV, enoxaparina SC, traslado urgente a centro con hemodinamía
- Si el traslado se prevee mayor a 2 h considerar fibrinolíticos (alteplasa) < 30’
- SCA siempre doble antigregación + anticoaluación
Mujer 45 años con disnea súbita, dolor pleurítico lateral derecho y taquicardia > 120 x’, SpO₂ < 90 %, antecedente quirúrgico, reposo o viajes prolongados, ingesta de estrogenos, dolor o edema de miembro inferior unilateral
Tromboembolismo pulmonar
- Confirmación: angio-TAC pulmonar (score de Wells)
- Manejo inicial: oxígeno suplementario, enoxaparina 1 mg/kg SC c/12 h, considerar fibrinolítico si hay inestabilidad hemodinámica
Hombre 50 años con dolor tóraco‐interescapular muy intenso de inicio súbito, transfixiante o “en punta de lanza”, presión arterial 80/50 mmHg, pulsos femorales desiguales, ITB < 0,9
Disección aórtica
- Confirmación: angio-TC tórax o Eco-Doppler transesofágico
- Manejo inicial: betabloqueante IV (metoprolol 5 mg IV), vasodilatador (nitroprusiato IV), control estricto de PA, cirugía urgente
PA: presión arterial
Joven 25 años con disnea súbita, dolor pleurítico agudo, en puntada del costado, matidez a la percusión y murmullo disminuido, sin fiebre o tos
Neumotórax espontáneo
- Confirmación: Rx tórax: línea pleural + colapso pulmonar
- Manejo inicial: toracostomía, con aguja si desviación traqueal (tensional), con tubo de drenaje si hay tiempo
Hombre 28 años positivo para COVID-19 reciente, fiebre, tos productiva, crepitantes basales bilaterales y dolor pleurítico moderado, percusión mate limitada a bases, columna sonora
Neumonía
- Confirmación: Rx tórax: infiltrados bilaterales; leucocitosis
- Manejo inicial: amoxicilina-clavulánico 875/125 mg VO c/12 h +/- claritromicina 500 mg VO c/12 h x 5-7 días, oxígeno suplementario y analgesia
Considerar puntaje CURB-65
Alternativa: azitromicina 1 g/día x 3-5 días
Mujer 30 años con fiebre 38,5°C, dolor izquierdo atenuado con la inspiración o la posición inclinada hacia adelante (plegaria mahometana), roce pericárdico a la auscultación, antecedente de CVAS
CVAS: cuadro de vía aérea superior
Pericarditis aguda
- Confirmación: ECG con elevación difusa de ST , eco-cardio muestra leve derrame pericárdico
- Manejo inicial: AINEs (ibuprofeno 600 mg c/8 h), colchicina 0,5 mg/día, reposo y evitar esfuerzo
El dato casi patognomónico es el alivio del dolor al inclinarse
Mujer 35 años, taquipnea (FR 30), respiración superficial, SpO₂ > 95%, sudoración, labilidad emocional o llanto, sensación de angustia, ansiedad o muerte, aparente mejoría ante el relato y escuha activa. Sin hallazgos en el examen físico respiratorio o cardíaco. ECG normal
Crisis de ansiedad / hiperventilación
- Confirmación: mejoría clínica con tecnica de respiración, benzodiazepinas y/o escucha activa
- Manejo inicial: respiración en bolsa de papel, reforzar respiración diafragmática, lorazepam 1–2 mg IM
Paciente 50 años con antecedente de artritis reumatoide, dolor pleurítico persistente que mejora al inclinarse hacia adelante, roce pericárdico tenue, ruidos cardiacos levemente atenuados, sin otros hallazgos
Pericarditis reumatoidea
- Confirmación: ECG con elevación difusa de ST, eco-cardio muestra leve derrame pericárdico
- Manejo inicial: AINEs (diclofenac 75 mg IM/VO), colchicina 0,5 mg/día, evaluar tratamiento reumatológico
Hombre > 40 años, obeso, con dolor en hipocondrio derecho irradiado a hombro derecho, posterior a ingesta copiosa o abundante en grasas, no cede con analgésicos, 4-6 horas de evolución, fiebre 38°C, Murphy positivo
Colecistitis aguda (dolor referido a tórax)
- Confirmación: ECO: vesícula engrosada, líquido perivesicular, doble pared
- Manejo inicial: ayuno, AINEs (ketorolac 30 mg IV), antibiótico (ceftriaxona 1 g IV + metronidazol 500 mg IV c/8 h), colecistectomía temprana
Criterios Tokyo 2018
Hombre 30 años con golpe directo en tórax tras accidente, dolor costal localizado, crepitación subcutánea en región torácica
Neumotórax traumático +/- contusión pulmonar
- Confirmación: Rx tórax: aire libre en cavidad pleural +/- zonas opacas
- Manejo inicial: drenaje pleural con tubo de tórax, analgesia con paracetamol o AINEs, balance hídrico estricto para evitar congestión pulmonar
Hombre 65 años con antecedente de cáncer de pulmón, dolor pleurítico progresivo, pérdida de peso, matidez a la percusión, columna mate, vibraciones vocales disminuidas, sin otros hallazgos
Derrame pleural maligno (dolor torácico referido)
- Confirmación: ECO pleural + toracocentesis (células malignas en citología)
- Manejo inicial: drenaje pleural paliativo, quimioterapia según protocolo oncológico
Mujer 30 años con antecedente de reflujo crónico, pirosis intensa, regurgitación ácida y dolor retroesternal quemante, sin síntomas agregados, sin desencadenante conocido, empeora con los nitratos (nitroglicerina). ECG normal
Reflujo gastroesofágico (esofagitis)
- Confirmación: endoscopia digestiva alta con erosiones esofágicas
- Manejo inicial: omeprazol 20-40 mg VO/día, dieta blanda, elevar cabecera de cama, investigar y tratar Helicobacter pylori
Existen controversías, pero si una epigastralgia se sospecha como IAM de cara inferior, además, del ECG obligado, se puede evaluar la respuesta a nitroglicerina, si el dolor calma es cardíaco, si empeora es gástrico
Mujer 55 años con diabetes y antecedentes de arritmia, refiere disnea súbita y dolor torácico que no sabe precisar, sin irradiación, sin sudor, náuseas o vómitos. Presenta edema de miembros bilateral infrapatelar ++
Infarto agudo de miocardio (hasta demostrar lo contrario)
- Confirmación: ECG alterado + troponina elevada
- Manejo inicial: aspirina 300 mg masticable + clopidogrel/ticagrelol, nitroglicerina, morfina (controvertido), betabloqueante, enoxaparina, traslado a centro con hemodinamia urgente (si se prevee traslado > 2 h, considerar fibrinolíticos como alteplasa)
La edad en una mujer, diabética (presentaciones atípicas) obligan a descartar IAM, incluso ante ausencia de dolor, la disnea es casi un sinónimo del mismo
SCA siempre doble antigregación + anticoaluación
Score TIMI
Cardiología
Estratificar pronóstico en SCA sin elevación ST o angina inestable
- Edad ≥ 65 años
- ≥ 3 factores de riesgo (HTA, DM, tabaquismo, dislipemia, antecedentes familiares)
- Enfermedad coronaria documentada (estenosis ≥ 50 %)
- AAS (aspirina) en últimos 7 días
- ≥ 2 anginas en 24 h
- Elevación troponina
- Cambios ECG isquémicos (ST ≥ 0,5 mm)
Es suficiente recordar que son 7 parámetros y su interpretación
Interpretación:
- 0–2 puntos: bajo riesgo (mantengo terapia farmacológica)
- 3–7 puntos: elevado riesgo (solicitar revascularización)
Score de Wells
Uso y criterios
Tromboembolismo pulmonar (suficiente saber esto, no necesario de memoria, se busca)
- Signos clínicos trombosis venosa profunda (edema unilateral) (+3)
- TVP / TEP previo (+1,5)
- FC > 100 x’ (+1,5)
- Inmovilización (> 3 días) / cirugía reciente (+1,5)
- Hemoptisis (+1)
- Cáncer activo (+1)
- Probabilidad clínica de TEP más probable que otras causas (+3)
- ≤4 puntos: baja sospecha → solicitar dímero-D
- 4 puntos: alta sospecha → angioTC pulmonar directa
Score CURB-65
Uso y criterios
Severidad en neumonía
* Confusión
* Urea sérica > 42 mg/dL (BUN > 19)
* Respiratory rate (FR) ≥ 30 x’
* Blood pressure (PA) sistólica < 90 mmHg o diastólica ≤ 60 mmHg
* 65 años o más
Criterios independientes de internación: SpO2 < 94%; Intolerancia VO; Incapacidad o deterioro social
FR: frecuencia respiratoria | PA: presión arterial
- 0–1 punto → manejo ambulatorio
- 2 puntos → considerar ingreso
- ≥ 3 puntos → ingreso hospitalario, valorar UCI
Paciente con sospecha de SCA: dolor opresivo precordial que irradia a brazo, diaforesis, náuseas, ECG con alteraciones isquémicas
Terapeutica inicial
Doble antiagregante + Anticoagulante
Antiagregantes
- Aspirina 300 mg masticable (dosis única). Ingerir rápido. Contraindicada en alérgicos
- Clopidogrel/Ticagrelol: 300 mg (dosis ataque)
Anticoagulante
- Exonaparina SC 1 mg/kg c/12 h (HBPM)
- Heparina no fraccionada
- Fondaparinoux
HBPM: heparina de bajo peso molecular (elección)
Paciente con dolor torácico isquémico, PA 130/80, con terapia doble antiagregante y anticoagulante
Manejo del dolor
- Nitroglicerina sublingual 0,4 mg c/5’ × 3 (SL). Precauciones: hipotensión ortostática, cefalea, uso de sildenafil (viagra)
- Morfina IV 2-4 mg c/5-10’ (max: 10 mg/día). Precauciones: depresión respiratoria, náuseas (controlar FR)
- Betabloqueantes o calcioantagonistas
La primera línea es nitroglicerina
