Oftalmología pediátrica Flashcards
(59 cards)
Características
- el desarrollo de la visión se completa entre los 8-9 años
- durante esta etapa el sist visual es modificable (neuroplasticidad)
- las desviaciones del desarrollo visual pueden generar ambliopía (falta de desarrollo visual), déficit o ausencia de estereopsis (percepción de profundidad), RDM
- la detección de cualquier patología en el periodo de neuroplasticidad permite que un tto oportuno sea más efectivo
Control del Niño Sano
- La agudeza visual, capacidad de discriminar entre dos puntos, y qué es lo que medimos en una cartilla de optotipos, llega a 0,5 a finales del primer año de vida y a 1,0 al término del segundo año.
- El reflejo de fijación, que es aquel por el cual posicionamos nuestros ojos de manera tal que sean nuestras fóveas las que se orienten hacia el objeto de atención en el espacio, aparece entre las 4 y 6 semanas de vida
- motilidad ocular es incompleta al momento de nacer de modo que es común observar que en las primeras semanas de vida el arco de movimiento horizontal sea pequeño y los movimientos verticales muy precarios. Esto aumenta gradualmente, y ya, al tercer o cuarto mes, reconocemos movimientos muy similares a los del adulto.
- alineamiento de los ejes visuales se debe exigir a partir del 6to mes. Como producto de la inmadurez es aceptable la presencia de estrabismos intermitentes y a veces de sentido variable durante los primeros tres o cuatro meses, pero es anormal todo estrabismo más allá de los 6 meses
- La estereopsis (visión de profundidad) surge alrededor de los 4 meses siempre que el resto de los parámetros visuales haya llevado un desarrollo normal hasta entonces.
Inspección
Evaluar la actitud general del niño, cómo se contacta visualmente con el examinador o sus padres, cómo deambula, cómo es su facie, si presenta o no tortícolis, nistagmus, alteraciones palpebrales, etc
Rojo pupilar
Es el examen individual más importante en manos del pediatra. Se determina si el rojo pupilar está o no presente y si es o no simétrico. Una alteración nos sugiere la presencia de alguna enfermedad a nivel de cualquiera de los medios trasparentes del ojo.
Examen de pupila
Evaluar si hay isocoria o anisocoria y la presencia y calidad de los reflejos fotomotores. Esto es
especialmente importante si existe la sospecha de que un lactante no ve, porque la existencia de un reflejo fotomotor conservado nos asegura una indemnidad de la vía óptica hasta nivel del núcleo geniculado lateral; no descarta eso sí la existencia de una ceguera cortical.
Pruebas de alineamiento ocular
Son básicamente dos, la Prueba de los Reflejos Corneales también conocida como Test de Hirschberg y el Cover Test.
Motilidad
Se exploran los movimientos verticales y horizontales mostrándole al niño un objeto o juguete llamativo.
Examen del Rojo Pupilar
Se recomienda hacer esta evaluación durante los dos primeros años de vida con el fin de detectar si existe alguna anomalía en el ojo. Estas anomalías incluyen tumor intraocular (retinoblastoma), opacidad del eje visual como catarata u opacidad de la córnea, vicios de refracción y otros. Estaspueden interferir con el adecuado desarrollo de las funciones mono y binoculares de los niños.
- consiste en proyectar la luz a través de las pupilas del paciente, la cual rebota en la retina y emerge nuevamente por la pupila. El examinador observará un reflejo rojo - anaranjado el cual debe ESTAR PRESENTE e IGUAL en ambos ojos
- La prueba del rojo pupilar ES INESPECÍFICA, dado que puede estar alterada por múltiples causas. Cuando el rojo pupilar se observa blanco de denomina leuocoria y obliga a descartar un retinoblastoma.
Test de Hirschberg
Consiste en iluminar de forma simultánea los ojos del niño, a una distancia de 30 - 40 cm, con una linterna o un oftalmoscopio directo. Se evalúa la posición en que está el reflejo DE LA LUZ EN LA CORNEA. Se toma como referencia su posición en relación con el margen de la pupila. Si los reflejos se observan de manera simétrica en la misma zona pupilar, entonces existe alineación ocular. Si uno de ellos se encuentra desplazado hacia temporal (reflejo hacia fuera) eso significará que dicho ojo presenta una endodesviación (ojo hacia adentro). Si el desplazamiento de reflejo es hacia el sector nasal de la pupila (reflejo hacia adentro), entonces el ojo tiene una exodesviación (ojo hacia afuera).
Cover Test
Consiste en que el menor debe fijar atentamente un optotipo u objeto pequeño que le ofrecemos como blanco de atención y entonces ocluimos un ojo observando si el ojo descubierto realiza o no algún movimiento de refijación. Si así ocurre, quiere decir que se encontraba desviado y según el sentido del movimiento supondremos hacia dónde estaba desviado (Ej.: si el movimiento corrector es hacia fuera significa que el ojo estaba en endodesviación). Esta prueba requiere estar seguros de que el niño esté atentamente mirando el objeto que le presentamos. El test de Hirschberg es más simple, pero puede dar falsos negativos en casos de estrabismos intermitentes.
Estimación de la Agudeza Visual
En los niños preescolares la estimación de la agudeza visual puede ser difícil. El método a utilizar dependerá de la edad del niño y de su cooperación. Las técnicas más frecuentemente usadas son la prueba de fijación, test de mirada preferencial y reconocimiento de optotipos.
Evaluación de capacidad de fijación y seguimiento
Es un método cualitativo para evaluar si el paciente logra fijar objetos y seguirlos. Se puede realizar de manera binocular, pero idealmente se debe realizar de manera monocular (ocluir un ojo para evaluar).
Se debe presentar un objeto, de tamaño medio y con colores llamativos. El objeto se debe presentar en posición primaria de mirada y luego moverlo a las distintas posiciones de mirada. La fijación central indica una buena fijación foveal y una fijación excéntrica indica una visión extremadamente baja, usualmente 20/200 o peor.
Test de mirada preferencial (Test de Teller)
Único método cuantitativo disponible para niños preverbales. Observación de respuesta visual al mostrar un patrón de líneas blanco-negro, que están alternadas y con el mismo ancho y que está inserto en una cartilla que es de color gris homogéneo. Cada cartilla tiene un nivel de dificultad distinto. Mientras mayor es la frecuencia del interlineado blanco-negro, más difícil se hace la observación del patrón, debido a que comienza a ser homogéneo con el gris de fondo en que está. Los resultados se grafican en un esquema que tiene definido un rango normal de respuestas según la edad del paciente.
Reconocimiento de optotipos
Para niños en edad verbal. Los dibujos de Allen o los símbolos de Lea son utilizados mejor en niños más pequeños (preescolares). Los optotipos HOTV y la E de Snellen se utilizan en niños entre 3 y 5 años y los optotipos numéricos o letras se reservan para niños escolares (mayores de 5 años). Siempre debe asegurarse de evaluar la agudeza visual monocular.
La medición de la agudeza visual con optotipos de Snellen, se consigue presentándoles una cartilla de optotipos en línea (con las “E” de Snellen) ubicada a 5 metros del paciente, y solicitándoles que nos muestren con su mano la dirección de las puntas de la letra.
El problema mayor lo representan los menores de 4 años o niños de cualquier edad que por diversas circunstancias no cooperan para este tipo de pruebas. En estos casos al menos debe estimarse si existe o no una diferencia importante de visión entre ambos ojos a través de la prueba de ocluir uno y otro ojo y comparar la conducta visual en cada caso.
Todo recién nacido debe experimentar un examen ocular al nacer, por la matrona o el médico a cargo durante el parto. Debe ser referido a un oftalmólogo en los siguientes casos:
- Prematuro
- Historia familiar de retinoblastoma, catarata congénita, glaucoma congénito
- Enfermedades sistémicas asociadas a enfermedades oculares (síndrome de TORCH, enfermedades metabólicas, etc.)
- Opacidad de los medios oculares (alteración del rojo pupilar)
- Presencia de nystagmus
Ambliopía
Alteración del sistema visual caracterizada por una reducción de la agudeza visual en uno o ambos ojos, secundaria a una estimulación inadecuada de un sistema visual inmaduro (primera década de vida). A menor edad, mayor posibilidad de desarrollar ambliopía. Tiene una prevalencia del 2 a 4 % en la población general. La limitación de la agudeza visual producto de la ambliopía es definitiva si no es tratada adecuadamente durante la infancia.
Mecanismos que causan ambliopía
- El primero es la distorsión de la imagen retinal. Por ejemplo, vicios de refracción, catarata.
- Interacción binocular anómala, en el cual los ojos reciben un estímulo visual diferente, ya sea imágenes
similares de claridad diferente o bien diferentes imágenes, como en el estrabismo.
causas de ambliopía
El estrabismo constituye aproximadamente el 40% de las causas de las causas de ambliopía.
Otra causa de ambliopía son vicios de refracción. Puede desarrollarse por la presencia de anisometropía (diferencia en el poder óptico entre un ojo y el otro), o vicios de refracción de moderada intensidad
ambliopía deprivacional
se desarrolla cuando la imagen está distorsionada o no llega a la retina, como por ejemplo las cataratas, opacidades corneales y ptosis palpebral. Corregir la causa de la ambliopía, como estrabismo, lentes, catarata, etc. Además, se debe mejorar el estímulo visual a la corteza visual, por medio de la oclusión o penalización del mejor ojo. La forma más común, es el parche autoadhesivo aplicado directamente sobre la piel periocular. Otros métodos son oclusores de plástico o telas aplicadas a los anteojos, lentes de contacto, filtros, etc.
Vicios de Refracción en la Infancia
- crece en sentido anteroposterior alcanzando un tamaño cercano al del adulto cerca de los 2 años de edad y continuando su crecimiento hasta cerca de la adolescencia
- niños son hipermetropes al nacer y esta condición disminuye progresivamente hasta alcanzar la emetropía en la infancia
- Los errores refractivos no corregidos junto con la ambliopía y el estrabismo son las causas más comunes de discapacidad visual entre los niños
- debemos sospechar la presencia de ametropías (necesidad de lentes) si el paciente refiere algunos síntomas como guiño de los párpados, cansancio al leer, acercamiento a los objetos, torpeza, falta de coordinación fina, estrabismo o mal rendimiento escolar. Los vicios de refracción determinan cefalea rara vez.
Leucocoria y Retinoblastoma
Leucocoria es un signo que sugiere que hay una mancha en el sistema de lentes del ojo, o la ocupación del espacio por una masa de cualquier tipo. Siempre representa una urgencia. Es la presentación más común del retinoblastoma. Este es la neoplasia maligna primaria intraocular más frecuente de la infancia, aproximadamente el 3 por ciento de todos los cánceres infantiles.
Deriva la transformación maligna de células retinianas primarias antes de la diferenciación final. Debido a que estas células desaparecen durante los primeros años de vida, el tumor raramente se observa después de los 3 años de edad. Puede ser hereditario o no hereditario.
retinoblastoma hereditario
explica el 40% de los casos. En estos casos un gen supresor tumoral ha mutado en todas las células del cuerpo. Cuando un suceso mutágeno posterior afecta al segundo alelo, la célula sufre transformación maligna. Debido a que todas las células precursoras de la retina contienen la mutación inicial, estos niños desarrollan tumores multifocales y bilaterales. También están predispuestos a sufrir cánceres no oculares
retinoblastoma no hereditario (somático)
explica el 60 % de casos. El tumor es unilateral, no transmisible, y no predispone al paciente sufrir cáncer no ocular secundario. Sí un paciente tiene un retinoblastoma solitario y sin antecedentes familiares, probablemente es no hereditario, de forma que el riesgo en los hermanos y la descendencia es del 1%.
tto de retinoblastoma
El tratamiento incluye enucleación (remoción completa del globo ocular incluyendo una porción del nervio óptico), quimioterapia sistémica y local, radioterapia y otros. Otros diagnósticos diferenciales de leucocoria son enfermedad de Coats, persistencia de vasculatura fetal y toxocariasis ocular.
