Retina Flashcards
(35 cards)
Anatomía de la Retina
La retina es una estructura trasparente y delgada que se origina embriológicamente desde la capa externa e interna de la copa óptica, generando, entre los 25 a 35 días post fecundación, 2 estructuras bien definidas; la retina neurosensorial (RN), la cual contiene 9 capas internas, y el epitelio pigmentario de la retin (EPR), siendo esta la capa más externa.
Mácula
Se ubica dentro de las arcadas vasculares temporales con un tamaño aproximado de 5 a 6 mm, constituida principalmente por conos y escasos bastones. En la región central se encuentra la fóvea con un tamaño aproximado de 1,5 mm, con una concentració mucho mayor de conos, lo que genera una visión de alta definición.
Retina periférica
Se extiende por fuera de las arcadas vasculares hasta la ora serrata. Este segmento contiene poca densidad de conos y una mayor densidad de bastones.
Vítreo
El espacio vítreo se genera por dentro de la cavidad del globo ocular, presenta un volumen aproximado de
4 ml y representa los 4/5 del volumen ocular. Es una sustancia gelatinosa conformada casi en un 99%por
agua, ácido hialurónico y colágeno tipo II. El vítreo se encuentra firmemente adherido a la ora serrata (base vítrea), disco óptico y vasos retinales. Cumple una importante función en el metabolismo de tejidos oculares, ya que es la vía de distribución de metabolitos usados por el cristalino, cuerpo ciliar y retina
irrigación de la retina
tiene dos orígenes, siendo el tercio externo dependiente de la coroides, y los 2/3 internos de los vasos retinales que se originan de la arteria central de la retina
Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMRE)
Se genera una disminución de los fotoreceptores, alteraciones del EPR, acumulación de cuerpos residuales en la membrana basal, entre otros. Cuando los cambios se acompañan de una atrofia del EPR (presencia de drusas), y/o la presencia de membranas neovasculares (MNV), nos encontramos frente a una DMRE. La mayoría de los pacientes presentan enfermedades leves o moderadas (DMRE seca), las cuales evidencian una distribución de drusas (depósito de lípidos y fosfolípidos) en el polo posterior sin mayor compromiso macular central. Sin embargo, en formas más avanzadas, evidenciamos compromiso de la región foveolar (DMRE seca severa) o la presencia de una MNV (DMRE húmeda). Estas últimas pueden afectar la calidad visual de forma irreversible con disminución de AV, metamorfopsias y escotoma central
Tratamiento DMRE
no existe un tratamiento específico para esta enfermedad. Consumir dietas saludables, no fumar y evitar el sedentarismo son parte importante de las recomendaciones a estos pacientes. Multivitamínicos en dosis específicas han logrado demostrar una discreta disminución de la progresión de esta enfermedad. Los antiangiogénicos han demostrado gran utilidad en los pacientes con DMRE húmeda, cambiando el pronóstico visual de estos pacientes.
Desprendimiento de Retina
- separación entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario de la retina (EPR) subyacente. La incidencia del desprendimiento de retina es de 0,03-0,1%. Su frecuencia es mayor entre varones alrededor de la tercera edad debido a que existe una mayor frecuencia de desprendimiento de vítreo posterior (DVP). La incidencia en pacientes miopes es superior; se sitúa entre 0,7-6%.
- un 15% de los pacientes que han experimentado un desprendimiento de retina en un ojo, pueden desarrollarlo también en el ojo contralateral.
- Síntomas principales: fotopsias, miodesopsias o entopsias (moscas volantes), compromiso de campo visual, disminución de visión. Puede manifestarse días u horas previas. No hay dolor
- La derivación, diagnóstico y tratamiento precoz mejora de forma considerable el pronóstico visual del paciente.
Desprendimiento de retina regmatógeno (DRR)
Como lo indica su nombre (rhegma significa desgarro), se origina por un desgarro o rotura que afecta a todas las capas de la retina. Este permite la entrada y acúmulo de líquido subretinal (LSR), el cual genera una separación del EPR y la retina neurosensorial.
Desprendimiento traccional
Se produce por la tracción del humor vítreo o por una proliferación vítreo retinal sobre la retina. A diferencia del DRR, no es necesario la presencia de roturas retinales. Los pacientes con retinopatía diabética proliferativa están especialmente predispuestos a este tipo de DR.
Desprendimiento exudativo o seroso
Es el menos frecuente. La retina se desprende por procesos proliferativos de los vasos coroídeos. Dichos vasos pueden filtrar en diversas patologías oculares, tales como coriorretinopatía serosa central y vasculitis, entre otras. El líquido filtrado se ubica entre el EPR y la retina neurosensorial, generando el DR. el tratamiento indicado en estos casos es el de la enfermedad de base. El tratamiento va orientado a tratar la causa y la eliminación del líquido subretinal. El tiempo óptimo de manejo es entre los 15 a 20 días desde que se produce el DR. El tratamiento tiene éxito anatómico (retina re-aplicada) en el 90% de los casos, y una agudeza visual final de 20/20 a 20/50 en más del 50% de ellos.
Explante escleral o cirugía clásica
Consiste en colocar un explante, generalmente de silicona, en el sector de la esclera donde se ubica el desgarro, o en 360º (cerclaje o banda), cuya finalidad es crear una indentación de la esclera bajo el desgarro o agujero. Posteriormente, se debe utilizar láser o crioterapia para crear una cicatríz en la zona del desgarro. Su tasa de éxito es de alrededor del 90%.
Retinopexia Pneumática
Consiste en la inyección con aguja pequeña (26 o 30 G) de una burbuja de gas expansible asociado habitualmente a crioterapia para sellar la rotura. Su mayor ventaja, es que es mínimamente invasivo. Se utiliza principalmente con DRR con desgarros superiores. El éxito de esta cirugía es de 80% con sólo un procedimiento y se eleva al 98% si se repite.
Vitrectomía
Esta técnica consiste en entrar a la cavidad vítrea y sacar la mayor cantidad de vítreo de manera de liberar la tracción que produce sobre la retina. Esta técnica ha desplazado a la cirugía clásica en la mayoría de los casos. Se utiliza habitualmente para casos complejos. Se reaplica la retina durante el intraoperatorio y se realiza láser o crioterapia para sellar la o las lesiones. Su porcentaje de éxito es, al igual que las técnicas anteriores, de alrededor del 90%. Su principal complicación es la aparición de catarata en el postoperatorio y el aumento de la presión intraocular.
Fondo de Ojo (FO)
Es la visualización directa de la retina, sus vasos y nervio óptico que se puede realizar por visión monocular directa o binocular indirecta.
En el examen es importante de definir la presencia y características del rojo pupilar, la que indica, entre otros, la ausencia de opacidades de medios (hemovítreo, catarata, etc.). Con el oftalmoscopio directo (monocular) se puede observar el polo posterior, el cual incluye el nervio óptico, las arcadas vasculares y la región macular. Se puede realizar sin necesidad de dilatar la pupila del paciente.
Retinopatía Diabética
La retinopatía diabética (RD) es una complicación microvascular específica de la DM
Las lesiones características de la RD son las siguientes:
* Microaneurismas.
* Hemorragias prerretinales, intrarretinales y hemorragia vítrea.
* Arrosariamiento venoso (áreas alternadas de dilatación y constricción venosa)
* Alteraciones microvasculares intrarretinianas (IRMA).
* Exudados duros (depósitos de lípidos).
* Manchas algodonosas (infartos retinales)
* Neovascularización
principales factores de riesgo para la aparición y progresión de retinopatía diabética
- Mal control glicémico
- Hipertensión arterial
- Tabaco
- Glaucoma primario de ángulo abierto
- Oclusión venosa retinal
- Cicatrices coriorretinales
- Cirugía de cataratas
- Embarazo. En pacientes con diabetes pregestacional puede existir una mayor velocidad de progresión de
la enfermedad. Por ese motivo, se debe programar el embarazo para tener un control metabólico óptimo y
mantener controles oftalmológicos trimestrales durante este.
Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP)
Corresponde a aquellos pacientes que no han desarrollado neovascularización. Los podemos clasificar en leves, moderados y severos. Dicha clasificación permite predecir el riesgo de progresión, la perdida de la visión y determinar la necesidad de tratamiento.
Retinopatía diabética proliferativa (RDP)
La RDP es la etapa más avanzada de la enfermedad, la cual evidencia la respuesta angiogénica a la isquemia resultante del cierre capilar. La neovascularización retiniana se caracteriza normalmente por vasos de neoformación en el disco (NVD) u otros sitios (NVE), generalmente a lo largo de las arcadas vasculares
La evaluación inicial con sospecha de retinopatía diabética por parte de un médico general al paciente, debe incluir la siguiente información:
- Duración de la diabetes.
- Control glicémico pasado (última Hemoglobina Glicosilada).
- Medicamentos (especialmente insulina, hipoglicemiantes orales, antihipertensivos y fármacos hipolipemiantes).
- Historial sistémico (enfermedad renal, HTA, niveles de lípidos séricos, embarazo).
- Historial ocular: Agudeza visual, (debajo de 6/12 o 20/40 con corrección y/o agujero estenopeico, o
percepción por el paciente de pérdida de visión, requiere derivación inmediata). Antecedentes de cirugías o tratamientos médicos, o quirúrgicos oftalmológicos
clasificación de retinopatía diabética
Retinopatía Diabética: Hallazgos al fondo de ojo
RD no aparente: Sin lesiones
RDNP leve: Solo microaneurismas
RDNP moderada: microaneurismas y otros signos (por ej, hemorragias en manchas, exudados duros, manchas algodonosas), pero menos que en RD no proliferativa severa
RDNP severa: RD no proliferativa moderada con cualquiera de los siguientes:
1. Hemorragias intraretinianas (≥ 20 en cada cuadrante)
2. Rosarios venosos definidos (en 2 cuadrantes)
3. Anomalías microvasculares intraretinianas (en 1 cuadrante);
RDP: RD no proliferativa severa y 1 o más de los siguientes:
1. Neovascularización
2. Hemorragia vítrea o preretiniana
Clasificación/Reevaluación/Referencia a oftalmólogo
SIN RD 1 a 2 años NO
RDNP leve 12 meses NO
RDNP moderada 3 a 6 meses SI
RDNP severa < 3 meses SI
RDP < 1 mes SI
Tratamiento de la RD
El pilar fundamental del tratamiento es el adecuado control metabólico. Dependiendo de la severidad y presencia de complicaciones, las terapias más frecuentemente empleadas son la fotocoagulación laser, los antiangiogénicos intravítreos y la cirugía. La indicación de cada una de ellas es resorte del especialista.
Edema macular diabético
El EMD es una complicación importante que se puede presentar en cualquier etapa de la RD. Clínicamente se caracteriza por disminución moderada de la AV y metamorfopsias. Al fondo de ojo se puede observar
engrosamiento macular y exudados duros. La tomografía de coherencia óptica (OCT) es un examen que
evalúa las 10 capas de la retina. Es muy útil para el diagnóstico y seguimiento de engrosamiento, exudados y/o edema macular. La necesidad de tratamiento se determinará por la localización y compromiso clínico del paciente.
