Trauma ocular Flashcards
(28 cards)
Epidemiología
- puede ser por mecanismos contusos o penetrantes sobre el globo y estructuras periféricas, puede haber
compromiso de función visual permanente o no. El trauma ocular grave GES tiene garantía de acceso de
confirmación diagnóstica de 12 horas y de tratamiento de 60 horas. De ellos en la unidad de trauma ocular (UTO)
Primera Aproximación al Trauma
- es fundamental tener una historia clínica detallada, dentro de lo posible, que nos oriente a lo que debemos buscar y lo más urgente a descartar.
- En general los traumas faciales son de alta energía y mucha veces comprometen vía aérea y/o sistema nervioso central, por lo que un paciente comprometido de conciencia, antes de nuestra evaluación, debe de tener una evaluación neurológica y descartar el riesgo vital. Una vez descartado éste daño, se comienza con la exploración oftalmológica.
Evaluación Clínica del paciente con trauma
- Enfocada en el mecanismo de trauma y circunstancias.
- Conocer elementos injuriantes: metal contra metal–>sospechar cuerpo extraño intraocular (CEIO), material orgánico, plástico, etc.
- Conocer existencia de patología ocular previa.
- Conocer patologías sistémicas concomitantes
- Historia clínica que nos permita diferenciar entre compromiso severo o menos grave:
o Severo: Disminución de AV, dolor, fotofobia, diplopía (Sospechar fractura)
o Menos grave: Secreción, sensación de ardor, prurito, lagrimeo
Examen Físico
- No aplicar presión para no herniar contenido intraocular
- Observar estructuras perioculares
- Observar párpados, en especial márgenes y puntos lagrimales
- Palpar rebordes orbitariosà ver si hay fractura
- Evaluar motilidad ocular y presencia de diplopíaà trauma contuso puede generar fracturar de órbita y con esto, en el rasgo de fractura puede quedar un músculo atrapado y afectar motilidad
Examen Ocular
Determinar AV en cada ojo, tiene valor pronóstico y valor médico legal
o Evaluar tamaños pupilares, reflejos, DPA nuevo pudiese significar neuropatía óptica traumática
o Evaluar lesiones de conjuntiva y globo ocular
o Realizar rojo pupilar y fondo de ojo.
Trauma Ocular Cerrado
Cuando hay trauma ocular cerrado contuso se produce compresión antero-posterior y se produce distensión compensatoria, ambos mecanismos producen daño. En trauma cerrado puede dañarse cualquier estructura interna del ojo.
Lesión conjuntival
- Desgarro conjuntival asociado o no a hemorragia subconjuntival
- Sospecha: antecedente trauma por objeto corto punzante
- Presencia de hemorragia subconjuntival no da mayor gravedad
- Si está todo normal se puede tratar ambulatorio, si es >10 mm o cualquier otro signo de alarma que pueda indicar que no solo es lesión conjuntival se debe derivar y eventual exploración quirúrgica, si laceración conjuntival es mayor a 10 mm se debe sutura dentro de las 24 horas.
Contusión Periocular
Objeto romo que contunde al globo ocasionando daño, si solo es contusión hay equimosis palpebral.
* A todos estos pacientes hay que hacer un examen completo porque puede haber otra lesión asociada
con compromiso intraocular.
* Contusión leve–> AINES, reposo, hielo
Compromiso Intraocular de Polo Anterior
- Uveítis traumática
- Hifema Traumático
- Rotura del esfínter pupilar
- Iridodiálisis–> rotura o desgarro del iris en el sector más periférico
Catarata traumática
Desde lesión inaparente con aspecto estrellado después de una semana, hasta casos con rotura capsular y masas libres en cámara anterior. Según compromiso visual y estado de capsula puede requerir cirugía de urgencia en casos de masas libres o electiva. En niños hay que tener cuidado para evitar ambliopía.
Luxación de cristalino
Puede ser parcial o total por rotura de bandas zonulares (puede quedar en cámara anterior o en vítreo). Se generan en traumatismos graves por la onda de presión hacia delante o hacia atrás generada por la contusión. Por otra parte, en la exploración puede verse el cristalino descentrado, iridodonesis (temblor del iris) o facodonesis (temblor del cristalino). El tratamiento es quirúrgico (extracción del cristalino y lente intraocular) salvo casos leves bien tolerados.
Compromiso de Polo Posterior
- Hemorragias coroideas
- Coroiditis traumática
- Rotura Coroidea
- Hemorragia vítrea
- Diálisis retinal
- Desgarro retinal que si no se trata lleva a desprendimiento de retina
- Conmoción retinal
- Agujero macular
- Desprendimiento de retina
- Hemorragia subretinal
- Retinocoroidopatía esclopetaria
Fractura de Órbita
Sospechamos con equimosis, dolor, asimetría facial, enoftalmo (ojo hundido, es más tardío), exoftalmo
(más común inicialmente por edema y sangrado), hipoftalmo (ojo cae un poco), limitación de movimientos oculares, enfisema subcutáneo (signo evidente de comunicación con senos, frecuentemente etmoidal), diplopía (especialmente vertical por compromiso del recto inferior), áreas de anestesia por afectación de nervio infraorbitario, se debe palpar todo el reborde orbitario para ver si encontramos resalte o enfisema.
Las fracturas más frecuentes son de piso y pared medial
- En niños fractura en tallo verde puede generarse fractura de piso, el cual regresa a su posición atrapando músculo recto inferior con gran sintomatología vagal: requiere corrección urgente
manejo fx de órbita
Ante sospecha clínica debemos confirmar con imágenes, idealmente TAC de orbitas con corte axial y coronal. La radiografía se puede utilizar, pero tiene mucho menor rendimiento.
Manejo: derivar a oftalmólogo, con analgesia y recomendar no sonarse la nariz (riesgo pneumoórbita). La mayoría de estos pacientes se maneja en forma conservadora, solo un pequeño porcentaje requerirá manejo quirúrgico.
Lesiones de Párpados
- Simples o complejas dependiendo si comprometen otras estructuras.
- Explorar completamente, investigar si hay compromiso de estructuras subyacentes.
- Derivar ante compromiso de borde libre, víalagrimal o elevador del parpado, resto de heridas general.
- Tratamiento: Limpiar, remover partículas, suturar con nylon 6-0 (es no reabsorbible), párpado tiene buena irrigación, si no compromete el borde, no es profundo y hay equimosis podemos esperar 48 horas para suturar.
- Vacuna antitetánica
Hemorragia Subconjuntival
Sangre bajo conjuntiva, habitualmente en un sector del ojo. Puede ser por trauma mínimo o incluso espontaneo, en ocasiones secundario a maniobras de valsalva, crisis hipertensiva o simplemente sin factor causal asociado. Evaluar si hubo trauma, medir agudeza visual y comprobar que no exista ninguna herida subyacente. Ante trauma leve, hemorragia localizada (No 360º) buena agudeza visual y sin herida subyacente se puede observar y no derivar, explicar que demora entre 10-14 días en desaparecer.
Lesiones Lamelares Corneales (No penetrantes)
- Abrasiones corneales: no son de espesor completo, si uno observa lesiones lineares, verticales sospechar
cuerpo extraño tarsal. Al pestañar el CE raya ojo, por lo tanto nunca olvidar de evertir parpado superior. - Síntomas: Dolor, sensación CE que aumenta con parpadeo, fotofobia
- Confirmación: Tinción con fluoresceína
- Tratamiento: Retirar Cuerpo extraño, sello ocular con ungüento antibiótico (cloranfenicol) por 24 horas, analgésicos orales, idealmente control a las 24 horas, sanan en 1-3 días, discontinuar lentes de contacto hasta completar tratamiento, referencia a oftalmólogo.
Cuerpos Extraños
Pueden ser de distintas naturalezas (metálicos son los más frecuentes). Pueden situarse en piel palpebral, conjuntiva tarsal, córnea o esclera (más frecuente en córnea).
Sospecha: Dolor, sensación CE, epifora, inyección ciliar, fotofobia, disminución AV dependiendo de donde se ubique CE, blefaroespasmo.
diagnóstico y FR cuerpo extraño
Diagnóstico: Visualización directa, si no se observa en la córnea buscar en sacos conjuntivales con las maniobras de eversión de los párpados–> pedir a paciente que mire abajo para relajar músculo elevador del parpado, con un cotonitoevertimos parpado, con jeringa con suero irrigamos conjuntivastarsales, necesitamos anestesia con proparacaína previa.
FR: soldadura o trabajo con metales, exposición a viento.
Tratamiento cuerpo extraño corneal
si es fácil de sacar lo hacemos, si no lo podemos sacar derivamos dentro de 24 horas, luego cloranfenicol y sello.
Derivar cuando:
o CE adherido a córnea imposible de retirar o anillos de óxido
o Sospecha de CEIO: Alta velocidad, metal contra metal, Hifema, Pupila asimétrica.
o Abrasiones que ocupan >60% de superficie de córnea
o Opacidades corneales
Control 24-48 horas, evaluar infección, si hay residuos, anillo de óxido, etc.
Causticaciones
Es una quemadura química de los tejidos externos del ojo: córnea y conjuntiva, y según su naturaleza, concentración, tiempo de exposición, puede penetrar y dañar resto de tejidos oculares.
Álcalis
o Amonio (agentes de limpieza), lejía (soda caustica), cal (yeso, cemento)
o Son más graves que los ácidos, en 15 segundos podría penetrar a cámara anterior y dañar todo el polo anterior.
Ácidos
o Ácido sulfúrico (baterías de auto), ácido hidrofluorídico (pulidores de vidrio).
o Menos graves, ya que denaturan proteínas y esta capa que se genera sirve de barrera e impide penetración.
manejo inicial quemadura por cáusticos
o Irrigación profusa por 30 minutos con suero fisiológico
o Revisar bien fondos de saco y sacar todo CE.
o De disponer usar diphoterine (anfótero) idealmente antes de media hora. Es un poco mejor que la irrigación (algunas empresas disponen de ellos).
o Derivar para evaluación y manejo por especialista:
- Favorecer reepitelización: lágrimas artificiales, lente de contacto terapéutico, ácido ascórbico, inhibidores colagenasas (doxiciclina).
- Controlar la inflamación: corticoide tópico
- Antibiótico tópico profiláctico.
