Sykepleie ved Sår Flashcards
Beskriv forskjellen mellom akutte sår og vanskelig helende sår
Akutte sår;
Kan være stikkskader eller operasjonssår, gror på 4-21 dager
Vanskelig helende sår:
Hatt såret i mer enn 4-6 uker uten at det har grodd. Årsaker til at sår ikke gror: Grunnlidelser eller hemmende faktorer lokalt eller omkring såret.
Beskriv hvilke observasjoner som inngår ved en klinisk undersøkelse av en pasient med vanskelig helende sår
En klinisk undersøkelse er det sykepleieren observer eller måler hos pasienten. Den kliniske undersøkelsen bør alltid begynne med å måle vitale tegn: blodtrykk, puls, respirasjonsfrevkens, temperatur og oksygensaturasjon. Pasientens høyde og vekt (KMI) bør også registetres, siden overvekt og underernæring kan ha negativ innvirkning på helende sår.
Beskriv de prinsipper sårbunnsoptimalisering bygger på
Hensikten med sårbunnsoptimalisering er å få kroppens egne prosesser til å virke positivt inn på sårhelingen, noe som er en forutsetning for at vanskelig helende sår skal kunne gro. Dette bygger på følgende prinsipper:
- En må kartlegge årsaken til at såret har oppstått (sårdiagnose), og
intervensjoner som kan korrigere eller bedre forholdene.
- En må vurdere forhold hos pasienten (systemiske faktorer) som
bidrar til at såret ikke gror (komorbiditet eller komplikasjoner), og
tiltak som kan bidra til heling.
-En må vurdere såret og huden omkring som grunnlag for lokal
behandling.
Gjør rede for hvordan man vurderer et sår ut fra «TIMES»
Bokstavordet TIME angir prinsippene for sårbunnsoptimalisering, der hensikten er å fremme heling gjennom systematisk å vurdere og korrigere patofysiologiske forhold lokalt i såret.
T (Tissue):
Vevet i sårbunnen kan beskrives ved hjelp av farger og oppbygging (tekstur). Svart, gul eller rød kan gjerne benyttes som beskrivelse; disse fargenene indikerer om vevet er friskt eller ikke. Dødt vev er som regel svart eller gult og kan være fuktig, tørt, mykt eller hardt. Svart, hardt og tørt vev i sårbunnen ses gjerne ved redusert arteriell sirkulasjon eller lokal iskemi, og det døde vevet kan dette hele eller deler av sårets overflate. En Presis beskrivelse av omfanget av dødt og friskt vev, og av om det har blitt mer eller mindre siden siste vurdering, kan gi oss verdifulle opplysninger om pasientens helsetilstand, effekten av iverksatte tiltak og hvorvidt såret er i bedring eller i forverring.
I (infeksjon/inflammasjon):
I – er det infeksjon eller inflammasjon? Akutte sår gror som tidligere nevnt i løpet av få dager ved å gjennomgå fire overlappende faser: koagulasjonsfasen, inflammasjonsfasen, proliferasjonsfasen og modningsfasen (1). Inflammasjonsfasen er derfor en naturlig del av sårhelingen fordi den bidrar til å reparere skadet vev, men vanskelig helende sår kan stagnere i inflammasjons- og proliferasjonsfasen.
I inflammasjonsfasen øker blodgjennomstrømmingen til det skadede vevet. Høyere temperatur, ødemer, smerte og moderate til store mengder sårvæske kjennetegner inflammasjonsfasen. Enkelte symptomer i inflammasjonsfasen likner dermed på infeksjonstegn, men det er viktig å klargjøre om såret er i inflammasjonsfasen, eller om det er en sårinfeksjon, fordi behandlingen er ulik.
Bokstaven M i TIMES viser til fuktighet i såret (sårvæske/moisture). Optimal sårbehandling forutsetter at sårvæsken håndteres slik at sårbunnen holdes fuktig uten at sårkantene blir oppbløtt, fordi oppbløtte sårkanter øker faren for oppvekst av bakterier. Sårvæsken kan beskrives ut fra mengde, farge, konsistens og lukt. Mengden vil variere i de ulike sårfasene, og generelt vil mengden av sårvæske avta etter hvert som såret gror. Økt sårvæske kan være tegn på forverring pasientens helsetilstand eller forverrede forhold i såret, for eksempel sårinfeksjon eller økende ødemer. Når mengde sårvæske skal beskrives og dokumenters, må en også ta i utgangspunkt hvor gjennomtrukket en bandasje er ved sårskift, og vurdere mengden sårvæske ut fra bandasjetypen og hvor lenge det er siden sist bandasjeskift.
Bokstaven E i TIMES viser til sårkantene (“edges”) vurderes og håndteres. Sårkanter med synlig rosa epitelceller og nydanning av hud indikerer at forholdene hos pasienten og i såret er optimal, og at såret er i ferd med å lukke seg. Vanlige utfordringer i sårkanten er maserasjon (oppbløting), dehydrering, lommer eller ganger og innrullede sårkanter. Sårkantene kan ha karakteristika samtidig, som hver for seg krever ulike tiltak. Både oppbløtte og tørre sårkanter kan hemme lukkingen av sårer, og sårvæsken må derfor håndteres forsvarlig. Omfanget av lommer eller ganger i såret må kartlegges og dokumenters. En steril pinne med måleenheter kan være til hjelp når en skal undersøke omfanget av lommene, og med en urskive som illustrasjon kan en beskrive hvor i såret lommene er. Innrullede sårkanter kan skyldes blant annet hypoksi, infeksjon eller traume fra bandasjer. Innrullede sårkanter hemmer sårlukkingen.
Bokstaven S i TIMES viser til at en vurderer huden omkring i såret. Huden under bandasjen og over et større området bør derfor vurderes hos pasienter med sår. Huden kan være tørr, avskallende, ødematøs, maserert (oppbløtt), oppskrapet eller inflammert på grunn av for eksempel store mengder sårvæske, skadelig bakterieflora eller urin og avføring.
Tørr, sprukken og hard hud på føttene kan knyttes til endringer forårsaket av autonom nevropati og ses hos pasienter med diabetes/diabetiske fotsår. Ved sår nær anus/endetarm, for eksempel trykksår, kan huden rundt være påvirker av urin og avføring. Huden rundt sår kan som nevnt ha flere utfordringer samtidig, so hver for seg krever ulike tiltak. Huden rundt trykksår over os sacrum kan for eksempel ha inkontinensassosiert dermatitt samtidig med maserasjon forårsaket av sårvæske.
- Nevn de forskjellige overlappende fasene som et sår gjennomgår under tilhelingen.
Koagulasjonsfase
Inflammasjonsfase
Profilerasjonsfase
Modningsfase
Beskriv hvilke hensyn som skal tas ved vurdering av bandasjevalg hos en pasient med vanskelig helende sår
Valg av bandasjer og andre produktet for lokal sårbehandling fordrer at en har kunnskap om sårhelingsprosessene, og at en har innsikt i sårbunnsoptimalisering og kunnskap om produktene og hvordan de virker inn på sårbunnen. Valg av lokal sårbehandling tar derfor hensyn til pasientens grunnlidelser så vel som vurderinger basert på TIMES, sårareal, sårdybde og eventuelle hulrom.
Beskriv hva debridering er og hvorfor det er viktig med Debridering
Debridering vil si å fjerne dødt vev, bakterier, biofilm og hard hud (kallus) for å skape forutsetninger i sårbunnen som fremmer nydanning av friskt vev. Ved vanskelig helende sår er det ofte nødvendig med gjentatte opprensninger for å legge til rette får sårheling, og behovet for debridering må vurderes jevnlig.
Nevn 3 ulike sorters debridering
Mekanisk debridering, autolytisk debridering og larveterapi
Gjør rede for den patofysiologiske årsaken bak venøs insuffisiens
Venøse leggsår er et resultat av kronisk forhøyet trykk i venene (hypertenjson) forårsaket av venøs insuffsiens. Men ikke alle pasienter som har venøs hypertensjon, utvikler sår på leggene. I en god del tilfeller er det traumer mot leggen, for eksempel at pasienten dunker leggen inn i en rullator, bordkant, rullestol eller lignende, som er den utløsende årsaken venøse leggsår hos pasienter med venøs hypertensjon.
Normalt skjer den venøse tilbakestrømmingen mot hjerte ved hjelp av muskelvenepumpesystemet og intakte veneklaffer i underekstremitetene. Når veneklaffene ikke fungerer optimalt, vil blodet følge tyngdekraften og hope seg opp i venene i beinet (venestase). Den vanligste årsaken til kronisk venøs insuffisiens er skader i veneklaffene, som ved varcier eller som er et resultat av dyp venetrombose (DVT).
Beskriv vanlige kjennetegn ved et venøst sår
Sår på leggen
Gulhvit, vevsvæskene sårflate
Eksem rundt såret
Brun, atrofisk hud omkring
Nevn vanlige komplikasjoner til venøse sår
Infeksjoner og hudatrofi
Beskriv hvordan man stiller diagnosen av venøse sår
Det kliniske bildet er som karakteristisk.
Det er viktig å utrede bakenforliggende årsaker. Ultralydundersøkelse kan være et nyttig hjelpemiddel for å vurdere blodstrømmen i lokale vener og arterier. En generell klinisk undersøkelse supplert av alminnelige blodprøver kan kartlegge disponerende allmennsykdommer som hjertesvikt, utbredt aterosklerose, diabetes, anemi og underernæring.
Gjør rede for behandling av venøse sår
I behandling av venøse sår kan man skille mellom lokale og generelle tiltak.
De lokale omfatter:
Behandling av selvsåret. Dødt vev danner grobunn for bakterier, og bør derfor fjærens forsiktig med saks eller skalpell. Man må sørge for å opprettholde passe fuktighet i såret med for eksempel Intrasite gel eller linkluter fuktet med 5% natriumkloridløsning. Dersom disse tiltakene har effekt, vil sekresjonen gradvis avta.
Behandling av omkringliggende hud. Det er selvsagt av stor betydning å hindre at såret blir større. Den omkringliggende huden bør derfor beskyttes med sink-pasta eller en alminnelig hudsalve, men man må være på vakt mot tilsetninger (for eksempel parfyme) som kan fremprovosere et allergisk kontakteksem.
For at et venøst sår skal gro, må man også iverksette tiltak for å bedre blodstrømmen, korrigere allmennsykdommer og bekjempe dype infeksjoner.
Bedret venøs blodstrøm. Bruk av elastiske kompresjonsstrømper er et enkelt, men viktig tiltak. Ved hjertesvikt er det dessuten nyttig med diuretika. Når pasienten har åreknuter eller tidligere har vært rammet av dyp venetrombose, er veneklaffene ofte defekte.
Korrigering av allmennsykdommer. Hvis pasienten har diabetes, må denne behandles på best mulig måte. Ernæringstilstanden bør ofte utredes og eventuell underernæring eller feilernæring behandles i samarbeid med ernæringsfysiolog; tilstrekkelig tilførelse av spormetaller (spesielt sink) er særlig viktig for normal sårtilheling. Anemi bør korrigeres i henhold til den underliggende årsaken.
Infeksjonsbehandling. Ved tegn på infeksjon i såret, slik som betydelig væsking, må lokalbehandlingen intensiveres med antiinfektiøse tiltak (omslag, bad). Ved tegn på alvorlig infeksjon skal pasienten har systemisk antibiotika, helt på grunnlag av resultater fra den dyrkningsprøve.
Nevn de vanligste stedene der arterielle sår oppstår
På fotrygg, på tær, under fotsåler og vev beinutspring på foten
Nevn årsaken til arterielle sår
Den vanligste bakenforliggende årsak er perifer aterosklerotisk sykdom
