Vignette 3 - BPCO

Question 1

Facteur de risque BPCO

Answer 1

Tabac
Déficit alpha1-antitrypsine
Asthme chronique (dd)
Pollution athmosphérique et domestique
Infections multiples
Exposition professionnelle

Question 2

Définition emphysème

Answer 2

Elargissement anormal des voies aériennes distales (= dès les bronchioles terminales) avec destruction des parois alvéolaires

1) Perte de tissu élastique et de l’attachement alvéoles – VA : diminution traction radiale (élastance)
2) Inflammation des petites VA (< 2mm)
3) Rupture parois alvéolaires (septa)

NB : Emphysème centrolobulaire (95% des cas)

Question 3

Définition bronchite chronique

Answer 3

Toux et expectorations presque tous les jours pendant ≥ 3 mois/an durant ≥ 2 ans consécutifs

Question 4

Ancienne classification BPCO

Answer 4

• Pink puffer : entre 50 et 75 ans, dyspnée avec respiration à lèvres pincées (PEEP), perte de poids par ↗ E respiration. Haute FR et Vt —> SpO2 à peu près normale —> pink
• Blue bloater : plus jeune (40 – 45 ans), toux plus sévère et productive, insuffisance respiratoire (hypoxémie et hypercapnie) —> blue

Question 5

Fonctions pulmonaires BPCO

Answer 5

• ↘ de tous les volumes dynamiques (VEMS, DEM25-75, Tiffeneau et CVF)
• ↗ des volumes statiques (CPT, VR, CRF), sauf de la VRE (↘)

Question 6

Technique mesures pulmonaires

Answer 6

Spirométrie : volumes mobilisables —> Vt, VRI, VRE, CV
Plethysmographie corporelle : tous les volumes pulmonaires
Technique de dilution des gaz (en général CO) : mesure des V non-mobilisables —> CPT, VR et CFR

Question 7

Rappel synd. obstructif et restrictif

Answer 7

• Syndrome obstructif : ↘ Tiffeneau (< 70%, N= 80%) = VEMS/CVF
• Syndrome restrictif : ↘ CPT (< 80%)

Question 8

Risque oxygénothérapie et BPCO

Answer 8

Aggravation hypercapnie

• Diminution de la réponse au CO2
• Levée de la vasoconstriction hypoxique dans les zones mal ventilées : pas de sortie de CO2 car la PACO2 est haute (alvéolaire) car piégeage gazeux

Question 9

Conséquences long-terme BPCO

Answer 9

Destruction des capillaires
Vasoconstriction hypoxique (et acidose)
Polycystémie : car hypoxémie —> EPO —> ↗ viscosité du sang 

–> Augmente postcharge D (HTAP) et donc ICD (coeur pulmonaire)

Question 10

Anamnèse actuelle BPCO

Answer 10

Toux, expectorations, dyspnée
± FR (tabac, exposition environnementales (ex : agriculture)
Exacerbations : critères Anthonisen
DAPSVON

Question 11

Status BPCO

Answer 11

Inspection : cyanose, respiration lèvres pincées, muscles accessoires, thorax en tonneau, Signe de Hoover (rétraction costale inspiration)

Pulmonaire : hypersonore, auscultation pathologiques (sibilances, MV diminué, râles mobilisables, expirium prolongé)

Cardiaque : signes IC

Question 12

Durée normale expirium

Answer 12

< 4 sec

Question 13

Diagnostic différentiel BPCO

Answer 13

• Asthme
• IC : fonctions pulmonaires diminuées mais pas de limitation du flux d’air
• Bronchiectasies : expecto purulent (volume large), ++ infection bactériennes, auscultation patho, Rx spécifiques
• TBC, bronchiolite oblitérante, panbronchiolite diffuse : rares

Question 14

Diagnostic syndrome obstructif

Answer 14

VEMS/CVF < 0.7 ou < 88% du prédit

Question 15

Diagnostic BPCO

Answer 15

VEMS/CVF < 0.7 ou < 88% du prédit irréversible après bronchodilatateurs

Question 16

Classification gravité BPCO

Answer 16

GOLD : selon VEMS avec bronchodilatateurs

1. > 80% mais toux chronique et expectorations
2. 50-80%
3. 30-50%
4. < 30% ou < 50% avec signes d’insuffisance respiratoire (PaO2 < 8 kPa à l’aa avec ou sans hypercanie) ou d’IC droite

ABCD : selon le nombre d’exacerbation par an ou nb hospitalisation et :

• mMRC / Modified British Medical Research Council : dyspnée de stade 0 à 4
• CAT score

Question 17

Classification mMRC

Answer 17

0 = dyspnée que si exercice ++
1 = dyspnée si marche rapide ou monte une pente
2 = marche moins vite que les autres du même âge car dyspnée ou doit s’arrêter pour respirer en marchant à son rythme
3 = doit s’arrêter pour respirer après 100m ou quelques minutes
4 = trop dyspnéique pour sortir/ dyspnéique en s’habillant

Question 18

CAT-Score

Answer 18

8 items —> toux, glaires/mucus, oppression thoracique, dyspnée, limitation des activités, inquiétude de sortir, sommeil, énergie.

• > 10 : symptomatique
• < 10 : asymptomatique

Question 19

Bilan de base BPCO

Answer 19

• Spirométrie

- Radiographie thorax : ddx, comorbidités

Question 20

Signes radiographiques BPCO

Answer 20

↗ diamètre antéro-postérieur, transparence parenchymateuse, ↘ vx périphériques
Aplatissement des coupoles diaphragmatiques (hyperinflation), ↗ espace rétrosternal, élargissement des artères pulmonaires

Question 21

Bilan spécialisé

Answer 21

• Gazométrie : si SpO2 < 92%, signes cliniques d’hypercapnie (céphalées, sudations), détresse respiratoire, VEMS < 50% du prédit chez PT stable, signes d’IC ou insuffisance respiratoire
• Fonctions pulmonaires : test aux corticoïdes inhalés (spirométrie avant et après), capacité de diffusion du CO, plethysmographie
• CAT Score
• Test de Marche 6 minutes : stades 2 à 4 –> BODE : BMI, Obstruction, Dyspnée, Evaluation (distance de marche en 6 min) = pronostic
• Déficit alpha1 antitrypsine : si < 45 ans, AF
• Scanner
• Test réversibilité bronchodilatateurs

Question 22

Complications BPCO

Answer 22

Insuffisance respiratoire chronique obstructive
Episodes de surinfections bronchiques : exacerbations
Alvéolites : fièvre et opacités parenchymateuses radiologiques
EP : DRS, dyspnée modifiée, asymétrie OMI
Cancers bronchiques : tabac ++
Systémique : inflammation et hypoxie chronique —> ostéoporose, ↘ BMI, atteinte de la musculature périphérique (acidose musculaire dû à hypoxie ou changements locaux), syndrome métabolique (HTA, hyperglycémie, excès de graisse corporelle autour de la taille et un taux de cholestérol anormal), diabète, maladie CV, troubles anxiodépressifs

Question 23

Mesures non pharmacologiques

Answer 23

• Arrêt tabac
• Vaccins : grippe, pneumocoque
• Réhabilitation pulmonaire : arrêt du tabac, entraînement à l’effort, conseils diététiques et enseignement TTT et exacerbations

Question 24

Soutien pharmacologique arrêt tabac

Answer 24

Varenicline (agoniste partiel du récepteur acétylcholine nicotinique)
Nicotine

Question 25

Traitements pharmacologiques

Answer 25

1) Bronchodilatateurs : β2-stimulants et anticholinergiques
2) Corticoïdes inhalés
3) Autres : oxygénothérapie, chirurgie, VNI, réhabilitation

Question 26

Types de ß2-stimulants

Answer 26

Courte durée (4-6h) : salbutamol, fenotérol, terbutaline

Longue durée ( > 12h) : formotérol, salmétérol, indacatérol, olodatérol

Question 27

Métabolisme ß2-stimulants

Answer 27

Biodisponibilité 75% par inhalation
Pic à 15 – 120 minutes
Métabolisme hépatique
T1/2 selon substances : salbutamol 3 – 6h / formotérol 2h mais durée d’action = 12h

Question 28

EI des ß2-stimulants

Answer 28

Tachycardie, palpitations, HTA, tremblements, agitation, hypoK+, hyperHGT

Question 29

CI relatives ß2-stimulants

Answer 29

Tachyarythmie, hyperthyroïdie, IM récent

Question 30

Types anticholinergiques

Answer 30

Courte durée (8h) : ipratropium (2-4 push, 4x/j)

Longue durée : tiotropium, glycopyrronium, aclidinium

Question 31

Types de corticoïdes inhalés

Answer 31

Béclométhasone, fluticasone

• Seretide = salbutamol et fluticasone
• Symbicort = formotérol et budénoside
• -> ↘ nombre de décompensations, amélioration de la qualité de vie, pas d’effet sur fonctions pulm
• -> Remis en question pour ttt long-cours

Question 32

Indications corticoïdes inhalés

Answer 32

BPCO : GOLD 3B (≥ 2 décompensations par an) ou stade C ou D (peu importe GOLD)
Autre : asthme, rhumatismes inflammatoires (PAR), vascularites (Horton, LED), dermatoses (eczéma), néoplasies (lymphome, myélome), neuro (trauma médullaire, œdème cérébral, SEP), digestif (colite inflammatoire), greffe/ GVHD, substitution d’une insuffisance surrénalienne, prévention des vomissements si chimioTTT

Question 33

Pharmacocinétique corticoïdes

Answer 33

• Métabolisme hépatique : prednisone —> prednisolone par 11-β-hydroxylation hépatique
• Elimination par enzymes hépatiques (dont CYP3A4)
• T1/2 : 1–4h mais effet biologique 24–36h —> en général 1x/j

Question 34

EI corticoïdes

Answer 34

Endocrinien : Cushing, diabète, hypoK+, inhibition axe HH (maladie d’Addison si arrêt brusque)
↗ catabolisme protidique : atrophie musculaire, myopathie, rupture tendineuse, vergeture, télangiectasies, atrophie, mauvaise cicatrisation, etc.
Phosphocalcique : ostéoporose, ONA, retard de croissance
Infections (bactériennes : TBC, mycobactéries/ virus : herpès, zona/ parasites)
Neuro-psy : effet stimulant, insomnie, troubles psychotiques
CV : rétention sodée, HTA, décompensation cardiaque
Œil : glaucome, cataracte

Question 35

Interactions corticoïdes

Answer 35

• Diurétiques (hypoK+)
• Hypoglycémiants (attention équilibre diabète)
• AINS (saignements digestifs)

Question 36

Indications osygénothérapie long-cours

Answer 36

> 15h/j
BPCO très sévère (GOLD4), avec :
- PaO2 ≤ 7.3kPa ou SaO2 ≤ 88%
- PaO2 7.3 – 8 ou SaO2 89% si HTP, œdèmes périphériques, polycythémie (Ht > 55%)

Question 37

Indications chirurgie

Answer 37

< 65 ans
Symptômes hypoventilation (hypercapnie), hypercapnie persistante > 7 à 15j d’une exacerbation
Prévention décompensation resp hypercapnie
BPCO avec SAOS
En attente TXP pulmonaire ?

Question 38

Types de chirurgie

Answer 38

• Bullectomie : ↘ dyspnée et ↗ fonctions pulmonaires
• Réduction du volume pulmonaire : si transplantation pas possible
• Transplantation pulmonaire : critère pour référer selon BODE (> 7), < 65 ans, progression malgré ttt maximal

Question 39

Risque chirurgical

Answer 39

Infections, atélectasie, obstruction augmentée… peuvent tous potentiellement mener à insuffisance respiratoire et aggravation BPCO

Question 40

Indication VNI

Answer 40

Ambulatoire : Hypercapnie chronique (PaCO2 > 7.3 pKa)
Hospitalier :
- Dyspnée avec utilisation des mm accessoires et respiration paradoxale
- Acidose (pH ≤ 7.35) et/ou hypercapnie (PaCO2 > 6 kPa)
- FR > 25/min

Question 41

Traitement comorbidités

Answer 41

• CV : IC, HTA, FA (BB cardio-sélectifs dans l’IC : bénéfice&raquo_space; risque !!)
• Ostéoporose, Ca, syndrome métabolique et diabète (FRCV !!) : TTT comme si le PT n’avait pas de BPCO

Question 42

EI anticholinergiques

Answer 42

• Sécheresse buccale
• Glaucome
• Symptômes prostatiques
• Tb cardiaques

Question 43

Inhibiteurs phosphodiestérase 4

Answer 43

2nd intention : réduit inflammation

• IC : stade C, D
• EI : nausées, dlr abdo, tb sommeil, céphalées
• Ex : Roflumilast

Question 44

Classification décompensation

Answer 44

1 : décompensation légère : contrôlable avec une adaptation de la médication
2 : modérée —> TTT + corticoïde PO ± ATB
3 : sévère —> hospitalisation / consultation en urgence

Question 45

Etiologies exacerbation BPCO

Answer 45

Bronchite (1/3 viral, 1/3 bactérien, 1/3 inconnu) : ++ S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis –> plus souvent dû à des virus !
Substances toxiques : fumée, pollution, autre
Mauvaise compliance

Question 46

Critères d’Anthonisen

Answer 46

Risque d’origine infectieuse :

1) Apparition ou majoration de la dyspnée
2) Augmentation du volume des expectorations
3) Changement de l’aspect des expectorations (purulentes)

Question 47

Diagnostic différentiel exacerbation BPCO

Answer 47

Pulmonaire : infection (bronchite, pneumonie, bactérienne ou virale), asthme, pneumothorax
CV : insuffisance cardiaque, arythmie, EP
Trauma thoracique, fracture de côtes
Systémique : anémie
Psy : attaque de panique
Médicaments : sédatifs, BB

Question 48

Bilan de base exacerbation

Answer 48

• FSC + ionogramme + fonction rénale
• Radio du thorax
• ECG
• Autres +/- : gazométrie, culture et antibiogramme expectoration, BNP / NT-pro-BNP

Question 49

Traitement ambulatoire

Answer 49

• Maintien du TTT habituel
• ↗ dose et fréquence des bronchodilatateurs (B2-agonistes et anticholinergiques inhalés de courte durée d’action —> salbutamol et ipratropium)
• Corticoïdes (si VEMS < 50%) : prednisolone orale 30-40 mg/j pour 7-10 jours
• ± ATB empirique : si étiologie infectieuse bactérienne (dès 2 critères d’Anthonisen) :
  1) (Co-)amoxicilline, céphalosporines 2G (ex : céfuroxime) pendant 3–7 jours
  2) Si allergie : fluoroquinolones à activité anti-pneumococcique (levofloxacine, moxifloxacine). 2ème choix : co-trimoxazole
• Contact avec le PT dans les 48h

Question 50

Signes de gravité

Answer 50

Signes vitaux : EF > 38.5, fatigue +++, FC > 110 bpm, FR > 25, hypoTA
Respiratoire : cyanose, orthopnée, signes de détresse respiratoire (utilisation des muscles accessoires, respiration paradoxale), toux inefficace, parvient pas à finir ses phrases
CV : OMI, troubles du rythme
Neuro : agitation, confusion, obnubilation
Gazométrie : PaO2 < 8 kPa (ou SaO2 < 90%), PaCO2 > 6 kPa (= insuffisance respiratoire globale)

Question 51

Indication hospitalisation

Answer 51

Signes de gravité (cf. plus haut) dont acidose, comorbidités, support ventilation…
Augmentation des symptômes, nouveaux signes cliniques (cyanose, OMI, etc.), arythmie nouvelle
BPCO sévère, comorbidités importantes, exacerbations fréquentes, âge avancé, mauvais soutien à la maison, impossibilité de manger ou dormir
Pas de réponse au TTT ambulatoire
Dx incertain

Question 52

Traitement hospitalier

Answer 52

• Oxygénothérapie contrôlée : cible 88–92%
• Bronchodilatateurs : β2-agoniste à courte durée d’action (en inhalation) ± anticholinergiques (si B2 suffit pas) ± théophylline
• Corticoïdes systémiques (PO ou IV) : prednisolone 30 – 40 mg/j po (0.5 mg/kg) pendant 7-10 jours
• ATB empirique
  1) (co-)amoxicilline, céphalosporines 2G (ex : céfuroxime) pendant 3 – 7 jours
  2) Si allergie : fluoroquinolones à activité anti- pneumococcique (levofloxacine, moxifloxacine). 2ème choix : co-trimoxazole
• Diurétiques (si IC)
• PhysioTTT respiratoire si encombrement bronchique
• VNI

Question 53

CI de VNI

Answer 53

Arrêt respiratoire, instabilité HD, ↘ GCS
Risque de bronchoaspiration ++, sécrétions ++
TC, chirurgie faciale/gastro-oesophagienne
Obésité +++
Brûlure, obstacle au niveau des VAS —> intubation et ventilation mécanique dans ce cas

Question 54

Critères admission soins intensifs

Answer 54

Dyspnée sévère réfractaire au TTT
Changement du status mental (confusion, léthargie, coma)
Hypoxémie / hypercapnie / acidose respiratoire persistante ou en aggravation (sous O2 et VNI)
PaO2 < 5.3kPa ou PaCO2 > 8kPa ou pH < 7.25
Besoin d’une ventilation invasive
Instabilité HD : besoin de vasopresseurs

Question 55

Suivi BPCO

Answer 55

• Fonctions pulmonaires : spirométrie 1x/an, questionnaire CAT à chaque visite, ré-évaluer traitement, +/- test de marche
• Evaluation de la fonction cardiaque D et G, recherche d’HTAP :
  1) US cardiaque : FEVG et FEVD, HTP
  2) BNP, NT-pro-BNP