Vignette 4 - Diabète et néphropathie Flashcards
(93 cards)
1
Q
Facteurs de risque diabète II
A
Facteurs génétiques (ethnie, AF), HTA, dyslipidémie, âge, obésité centrale, sédentarité, alimentation, SOPK, diabète gestationnel
2
Q
Complications DTB II
A
1) Microangiopathies :
- Rétinopathie : troubles de la vue, cécité
- Néphropathie : IRC et micro-albuminurie
2) Macroangiopathies : cardiopathie ischémique, IAMI, AVC
3) Polyneuropathie :
- Neuropathie périphérique : ulcères (mal perforant plantaire), amputation, pied diabétique
- Neuropathie du système autonome :
symptômes GI (gastroparésie, entéropathie), génito-urinaire, cardiovasculaire, troubles de l’érection
4) Autre :
- Parodontose, parodontite
- Affections cutanées
- Atteinte hépatique : stéatose hépatique –> stéatohépatite non-alcoolique (NASH) –> fibrose –> cirrhose –> CHC
- Cancers
3
Q
Symptômes hyperglycémie
A
Polyurie, polydipsie, ± polyphagie
Fatigue, perte de poids, vision trouble, ↗ infections
4
Q
Diagnostic différentiel DBT II
A
- Situations causant un déséquilibre glycémique et démasquant un diabète sous-jacent : grossesse, infection, TTT (corticoïdes, neuroleptiques, etc.)
- Diabète secondaire: pancréatite chronique, hyperthyroïdie, Cushing, hémochromatose, acromégalie, phéochromocytome
- Diabète de type 1 tardif (latent autoimmune diabetes in adults (LADA))
5
Q
Diagnostic diabète II
A
2 mesures pathologiques du même test ou de 2 tests différents pathologiques
- HbA1c > 6.5%
- Glycémie à jeun > 7
- HGPO > 11.1
- Symptômes hyper + glycémie : > 11.1
6
Q
Diagnostic pré-diabète (IFG ou IGT)
- Impaired fasting glucose
- Impaired glucose tolérance
A
- HbA1c > 5.7-6.4%
- Glycémie à jeun > 5.6-6.9
- HGPO > 7.8-11.0
7
Q
Objectifs en cas de diabète : HbA1c, glycémie postprandial / jeun, cholestérol total / LDL / HDL
A
- HbA1c : < 7%
- Glycémies:
▪ Post-prandial : 8 – 10 mM
▪ À jeun : < 7 mM - Cholestérol :
▪ Total : < 5 mM
▪ LDL : < 2.6 mM (prévention secondaire : 1.8 mM)
▪ HDL : > 1.1mM - TG : 1.7mM
- TAH : < 130/80mmHg
8
Q
Anamnèse diabète
A
- Histoire du diabète : suivi, ttt, autogestion, hypo/hyper, signes neuros, signes CV, infections
- Mode de vie
- Comorbidités
9
Q
Examen clinique diabète
A
- TAH, poids, BMI
- Pieds et chaussures
- Cutané : acanthosis nigrican, lipodystrophie
- Pouls périphériques
- Neuro : sensi (superficielle, toucher-piquer, T°C,
pallesthésie, sens des positions, monofilament), ROT - Yeux : vue, fond d’oeil –> 1x/an ou 1x/2 ans si contrôle glycémie ok
(Palpation de la thyroïde : plutôt lors du Dx)
10
Q
Examens complémentaires diabète
A
- HbA1c : 1x/3M
- Bilan lipidique : 1x/6M
- Créatinine sérique 1x/an
- Microalbuminurie (30-300g urines 24h) 1x/an
- Calcul GFR 1x/an si Cl < 50 mL/min
- Spot urinaire : rapport albumine / créatinine –> < 3.5 femmes, < 2.5 hommes –> 1x/an
- FO : 1x / 1-2 ans
- Dentition, ECG (selon clinique et risque CV), ASAT/ ALAT (stéatose hépatique) : régulier
11
Q
Dépistage diabète
A
- > 45 ans : tous les 3 ans ou tous les ans si prédiabète / FdRCV
- < 45 ans : surpoids ou 1 FdRCV
12
Q
Traitement non pharmacologique
A
- Education patient : maladie, hypo/hyper, autocontrôle, hygiène et soins des pieds, prévention CPT, traitement
- Autocontrôle glycémie (carnet) : cibles, plan d’auto-surveillance –> max 1x/j sans insuline
- Adaptation insuline
- Prise en charge FdRCV : mesures hygiéno-diététiques ou ttt pharmaco
13
Q
Traitements pharmacologiques DT2
A
1) Biguanides (Metformin)
2) Sulfonylurées :
- Gliclazide (Diamicron)
- Glibenclamide (Daonil, Euglucon, etc.), glipizide (Glibenese), gibornurine (Glutril, Gluborid),
glimepiride (Amaryl)
3) Glinides (= sécrétagogues non-sulfamidés hypoglycémiants) :
- Nateglinide (Starlix), Repaglinide (Novonorm)
4) Inhibiteurs de l’α-glucosidase : Ascarbose
5) Glitazones : Pioglitazone (Actos)
6) Analogues du GLP-1 : exenatide, liraglutide
7) Inhibiteurs de DPP-4 : « gliptines »
- Vildagliptine (Glavus, Galvumet), Sitagliptine (Januvia, Janumet)
- Sitagliptine (Xelevia, Velmetia), Saxaglyptine, etc.
8) Inhibiteurs de SGLT2 : « gliflozines »
9) Insuline
14
Q
Mécanisme biguanides
A
o↘ glycogénolyse, néoglucogénèse, absorption intestinale de glucose
o ↗ capture du glucose en périphérie (muscle, TA) et utilisation intracellulaire du glucose
o Efficace que si production résiduelle insuline
15
Q
Efficacité biguanides
A
- ↘ HbA1c de 1-2%
- ↘ complications chroniques du diabète (micro- et macrovasculaire) plus grande qu’avec les autres ADO
16
Q
Métabolisme biguanides
A
- Elimination rénale.
- Demi-vie : 6h
17
Q
EI biguanides
A
o GI : épigastralgies, douleurs abdominales, diarrhées, dysgueusie, ténesme, ↘ appétit
o Acidose lactique (si CI non-respectées, rare ++)
18
Q
CI biguanides
A
o IR avec clairance de la créatinine < 30
o IH (↘ élimination des lactates)
o Risque d’acidose (insuffisance respiratoire sévère, IC décompensée)
o OH chronique
19
Q
Mise en place biguanides
A
Posologie progressive = moins d’EI digestifs
Si EI digestifs : revenir au palier inférieur
Stop Metformine avant procédure invasive (chirurgie, etc.) et reprendre 48h après si pas de complications (ex : IR)
20
Q
Mécanisme sulfonylurées
A
Stimulation de la sécrétion d’insuline si les cellules β sont encore fonctionnelles.
Diminue sécrétion de glucagon
21
Q
Efficacité sulfonylurées
A
↘ 1-2% de l’HbA1c
Diminution des complications microvasculaires
22
Q
EI sulfonylurées
A
HypoHGT
Prise de poids (-> ↗ insulino-R)
Dyspepsie (intolérance gastrique)
Toxicité hépatique
23
Q
CI sulfonylurées
A
o IR (Cl < 40 ml/min)
o IH
o DTB 1
o Acidocétose diabétique
24
Q
Interactions sulfonylurées
A
o Médicaments avec forte liaison aux protéines plasmatiques (co-trimoxazole, acénocoumarol, AINS) -> ↗ fraction libre des SH –> hypoHGT
o Inhibiteurs du CYP2C9 (ex : valproate, amiodarone, clopidogrel, fluconazole) –> ↘ clearance hépatique -> ↗ risque hypoHGT
25
Pharmacocinétique sulfonylurées
Caractéristiques pharmacocinétiques différentes : choix selon risque d’hypoHGT et propriétés (T1/2)
o Attention si longue durée d’action et/ou métabolites actifs : ↗ risque hypoHGT en dehors des repas (ex : glibenclamide (Daonil))
o Excrétion rénale et biliaire pour tous (à des proportions différentes)
o Gliclazide (Diamicron) :
- Demi-vie : 10h
- Métabolisme hépatique (CYP2C9 et 2C19)
- Excrétion rénale
26
CI glinides
o IR sévère (Cl < 30ml/min)
o DBT 1
o Acidocétose diabétique
27
Efficacité glinides
↘ HbA1c 1(-2)%
- Effet rapide de courte durée d’action : prendre un repas dans les 30 minutes après l’ingestion
- NB : mécanisme comme SH mais liaison sur autres sites
28
Métabolisme glinides
- Demi-vie de 1h
| - Métabolisme hépatique
29
EI glinides
HypoHGT, prise pondérale
30
Mécanisme inhibiteurs de l’α-glucosidase : Ascarbose
↘ absorption intestinale de glucose
31
Efficacité Ascarbose
↘ HbA1c de 0.5 – 1%
32
EI Ascarbose
Flatulences, diarrhées, douleurs abdominales, ballonnement
| NB : pas de risque hypoglycémie
33
Mécanisme Glitazones : Pioglitazone (Actos)
o ↘ HGT surtout à jeun
| o ↘ sécrétion de résistine par les adipocytes
34
Efficacité Glitazones
↘ HbA1c de 0.5 – 1.5%
35
Métabolisme Glitazones
Hépatique
T1/2 : 20h
Effet qu’après 1-2 mois de TTT
36
CI Glitazones
- IC stade 3 ou 4
- Maladie coronarienne
- IH
37
EI Glitazones
Prise de poids (↗ tissu adipeux et rétention hydro-sodée), CV (rétention hydro-sodée, IM, IC), anémie, ostéoporose (-> fracture), cancer de la vessie => balance risque-bénéfice remise en question
38
Mécanisme analogues GLP-1 (incrétines)
- Sécrétion insuline (cellules β)
- Diminution sécrétion glucagon (cellules α)
- Sensation de satiété
- Stimule la vidange gastrique
39
Efficacité analogues GLP-1
↘ HbA1c de 0.5 – 1%
40
Pharmacocinétique GLP-1
Parentéral : mvs biodispo
| Elimination rénale
41
EI GLP-1
Troubles GI
42
Mécanisme Inhibiteurs de DPP-4 : « gliptines »
Inhibe DPP4 qui normalement élimine incrétines : ↗ insuline et ↘ glucagon
43
Effets et EI gliptines
↘ HbA1c de 0.5 – 1%
| Troubles GI
44
Mécanisme inhibiteurs SGLT2
Diurèse osmotique et perte de poids
45
Effets inhibiteurs SGLT2
↘ HbA1c de 1-2%
46
Métabolisme inhibiteurs SGLT2
Métabolisme hépatique (glucuroconjugaison).
| Demi-vie : 10 – 13h
47
CI inhibiteurs SGLT2
- Hypovolémie (diurèse osmotique)
| - DBT 1 : risque d’acidocétose diabétique
48
EI inhibiteurs SGLT2
Polyurie, ITU, hypoTA (déplétion volumique)
49
Types insuline
- Analogues rapides (lispro, aspart)
- Rapides standard
- Retard (NPH)
- Analogues lentes et ultra-lentes : Detemir et Glargine
50
Indication insuline DBT2
▪ Echec de TTT oral (seul ou combiné)
▪ Coma diabétique hyperosmolaire ou acidocétosique
▪ Maladies intercurrentes
▪ Evènements aigus
51
CI relatives
IRT, OH chronique
52
EI insuline
HypoHGT, réactions au site d’injection, hypoK+
53
Calcul de la dose initiale d’insuline vespérale (= combinée avec les antidiabétiques
oraux)
Poids du PT/ 10 (ou parfois 0.5 U/kg/j, 2/3 le matin et 1/3 le soir, à adapter aux valeurs glycémiques et à la résistance périphérique)
- Insuline lente matin ou soir au coucher
- 7-10 UI pour PT minces
- 12-15 pour PT obèses
- Augmentation dose 2-5 UI / 4j
54
Cible glycémique à jeun
4.5 - 7mM
55
Traitement insuline-dépendant
- ↗ action insuline : Metformin, thiazolidinedones
- ↗ sécrétion insuline : Sulfolynurées, agonistes GLP-1,
inhibiteurs DPP-4, meglitinides
- Remplacement insuline : insulinoTTT
56
Traitement insuline-indépendant
Inhibiteurs SGLT2
57
Mise en place thérapie DBT2
- Hygiène de vie
- Monothérapie : Metformin
- Bithérapie : si objectif pas atteint ou HbA1c > 9%
- Insuline combinée : échec ou HbA1c > 10% ou HGT > 16.6
58
Définition IRC
Pdt 3M :
- Atteinte rénale fonctionnelle ou structurelle (albuminurie, anomalies morphologiques du parenchyme rénal, etc.) avec ou sans anomalie du GFR
- DFGe < 60 ml/min/1.73 m2 avec ou sans anomalie structurelle
59
FdR IRC
Âge (↘ GFR de 0.75 – 1 ml/min/an dès 40 – 50 ans), HTA, diabète, ethnie (non-caucasien), génétique, prématurité/petit poids de naissance, maladie CV, albuminurie, syndrome métabolique/obésité, dyslipidémie, tabac, substances néphrotoxiques, facteurs socio- économiques
60
Etiologies fréquentes d'IRC
- Néphroangiosclérose hypertensive
- Néphropathie diabétique / glomérulonéphrite primitive (hyalinose, glomérulonéphrite)
- Néphrite interstitielle > maladie polykystique > autres
61
Etiologies selon segment atteint
o Glomérule : glomérulonéphrite, hyalinose
o Vasculaire : atteinte des grands vaisseaux (sténose) ou petits vaisseaux (microangiopathie, vasculite)
o Tubulo-interstitielle : toxicité médicamenteuse, auto-immun, obstruction chronique
62
Physiopathologie néphropathie diabétique
Altération de la barrière de filtration glomérulaire :
o Fusion et détachement des pédicelles (des podocytes)
o Epaississement de la membrane basale
o Diminution du glycocalyx
o Accumulation de MEC mésangiale
o Glomérulosclérose
--> Albuminurie
63
Histologie ND
Expansion mésangiale, épaississement de la membrane basale glomérulaire, glomérulosclérose diffuse et nodulaire, hyalinose artériolaire (afférente et efférente), infiltrat monocytaire et fibrose interstitielle, atrophie tubulaire
64
Stades de ND
o Stade 1 : hyperfiltration et hypertrophie rénale (GFR > 125 ml/min)
o Stade 2 : latence clinique (dépôts mésangiaux sans manifestations cliniques, GFR normal)
o Stade 3 : néphropathie débutante (albuminurie : 30 – 299 mg/24h)
o Stade 4 : néphropathie (albuminurie > 300mg/24h)
o Stade 5 : IRT (GFR < 15 ml/min)
65
Conséquences IRC
1) Anémie rénale : EPO, diminution durée de vie GR
2) Métabolisme phosphocalcique : hyperP et hypoCa --> augmentation FGF23 et PTH
o Altérations osseuses (ostéite fibreuse, ostéopathie adynamique, ostéomalacie)
o Augmentation risque CV
o Effet négatif sur l’évolution de la fonction rénale
--> Régime (restriction alimentaire en phosphates et en protéines), médicaments (chélateurs
du phosphate, vitamine D, calcitriol ou calcimimétiques (pour ↘PTH))
3) Risque CV : urémie cardiotoxique, risque calcification vasculaire
4) Acidose et hyperK
- Diminution de l’amniogénèse (NH3) : acides moins éliminés
- Diminution de la régénération des bicarbonates
- Acidose compensée par tamponnement des H+ par l’os = ostéomalacie
66
Trou anionique et IR
1) IR modérée :
- TA normal (acidose hyperchlorémique, par ↗ chlore pour compenser les charges dues à la perte de HCO3-)
- TAU augmenté (car pas assez de production de NH3 --> ↘ NH4+ et donc du Cl (auquel il se complexe) --> TAU augmente (rappel : TAU = (Na + K) – Cl)
2) IR sévère : TA augmenté (car trop d’acides dans l’organisme)
67
Classification KDIGO
Critère : GFR (selon créatininémie) --> influence selon âge, masse musculaire, volume de distribution, médicaments
- G1 : GFR > 90 = normal --> TTT comorbidités, diminuer progression et FRCV
- G2 : 60-89 --> évaluer progression
- G3 : 30–59 -->évaluer et TTT complications
▪ G3a : GFR 45-59
▪ G3b : GFR 30-44
- G4 : 15-29 --> préparation pour substitution rénale
- G5: <15 = IRT --> TTT de substitution rénal (dialyse
ou transplantation) nécessaire si signes d’urémie présents
68
Mesure du déclin annuel du DFG (DFG actuel – DFG de l’année d’avant) :
o N = 0.75–1 ml/min/an
o Modéré : 2-3 ml/min/an
o Rapide : 5 ml/min/an
69
Albuminurie (rapport albuminurie/ créatininurie (RAC)) :
o Protéinurie > 60% d’albumine : origine glomérulaire
o Protéinurie < 50% d’albumine : origine tubulaire ou de surcharge -->rechercher chaînes légères
A1 : < 30mg/g de creatininurie --> albuminurie optimale ou normale haute
A2 : 30-300 mg/g de créatininurie --> albuminurie modérée
A3 : > 300 mg/g de créatininurie --> albuminurie sévère
70
Progression IRC
Selon classification albuminurie et GFR : suivi fonction rénale de 1x/an à 1x/M
71
Diagnostic néphropathie diabétique
Albuminurie et/ou ↘ GFR sans signes / symptômes d’autre cause primaire d’IR
- Associé : rétinopathie
72
Examen complémentaire ND
- HTA, oedèmes, auscultation cardio-pulm, recherche dépression
- Sang : urée, créat, électrolytes, CO2 total, Hb, Ca, P, vit. D, PTH, ferritine, saturation transferine
- Urines : RAC, protéines, sédiment
- Stade G3B : néphrologue
- Mesure capital veineux MS non dominant : fistule artério-veineux pour dialyse
- Organiser dialyse et transplantation
73
FdR progression ND
- Néphropathie sous-jacente, épisodes IRA, homme, âge, AF, IU à répétitions, petit poids de naissance
- Protéinurie, HTN, obésité, tabac, régime hyperprot, acidose métabo, hyperP, hyperuricémie
74
Préservation fonction rénal : quel ttt ?
1) HTA : < 130/80 --> IEC, ARA +/- diurétiques, ou anticalciques, ßß, alpha2mimétique central
2) Eviter : hypoV, med néphrotoxiques, obstruction post-rénale, PdC iodés, préparation intestinale à base de P
3) Diminuer hyperfiltration glomérulaire = bloquer RAA : si créat > 106 F ou 133 H, GFR < 60 et protéinurie
4) Tabac
5) Vaccins
6) Alimentation : diminuer sel, P, prot, apport suffisant en liquide, éviter sodas
75
Prise en charge conséquences IRC
1) HyperP : dès GFR < 30
- Chélateur de P (carbonate de Ca, acétate de Ca, sevelamer) : cible phosphatémie 0.8-1.45mM
- Dosage vit. D3 : substitution si < 75nmol/L
- HyperPTH 2nd : correction vit D, ttt hypoCa et hyperP, calcitriol ou calcimimétrique
- Régime
2) Anémie (normo, normo, hyporégénérative) : dès GFR < 60
- Cible Hb 110-120
- Fer IV ou EPO en SC
- Substitution B12 et acide folique
3) HyperK : risque acidose tubulaire type IV par hyporéninisme / aldostéronisme
- Cible : < 5mM
- Si norme sup : contrôles
- Si trop haut : adapter medocs, régimes, résines échanges d'ions (Resonium), dialyse si non maitrisée
4) Acidose métabolique : problème osseux, muscu, anorexigène --> bicarbonate de sodium
- Cible : HCO3- > 22mM ou CO2total 23-25mM
76
Prise en charge complications CV de l'IRC
- Arrêt tabac
- HTA < 130/80
- Dyslipidémie : LDL < 1.8mM
- Albuminurie : < 0.5g/24h
- Diabète : Metformine (jusqu'à G3B) puis inhibiteurs SGLT2 (Gliofozine)
77
Prise en charge surcharge volémique de l'IRC
- Diurétiques de l'anse +/- thiazidique (GFR < 30) +/- spironolactone
- Dialyse : hyperV et baisse GFR
78
Prise en charge malnutrition de l'IRC
Dialyse si régime adéquat insuffisant
79
Prise en charge ostéodystrophie de l'IRC
- Dosage PTH dès GFR < 60
| - HyperPTH 2nd : vitamine D, chélateurs du P, calcimimétrique
80
Prise en charge saignements de l'IRC
Desmopressine : même avant geste invasif
81
Prise en charge péricardite urémique
- Clinique : DRS, EF, ECG souvent N
| - Dialyse en urgence possible
82
Prise en charge neuropathie urémique
- Indication à dialyse : polyneuropathie, mononeuropathie, syndrome
des jambes sans repos, sensation de chaleur des pieds
- Risque : encéphalopathie
83
Dialyse : IC
Généralement GFR 8-10
- Pas de bénéfice avant si pas de symptômes qui posent l’indication
- Types : hémodialyse ou dialyse péritonéale
84
Clinique syndrome néphrotique
- Anasarque avec prise de poids (risque d’épanchement et OAP)
- Protéinurie > 3.5 g/24h (ou 50 mg/kg/24h), protéine urinaire / créatinine urinaire > 0.2mg/dl
- Hypoalbuminémie < 30 g/L
- Hypercholestérolémie : cholestérol total > 5.1
- Autre : fatigue, hypercoagulabilité, hypoNa et Ca, hyperK, hypogammaglobulinémie
85
Cause syndrome néphrotique
Anomalie anatomique ou fonctionnelle de la barrière glomérulaire
- Glomérulonéphrite : idiopathique ou auto-immun
- Glomérulosclérose : génétique
86
Clinique syndrome néphritique
Inflammation diffuse des glomérules, avec HTA sévère et protéinurie < 3g/ 24h
87
Définition syndrome néphrotique pur
Protéinurie isolée en absence de HTA, IR et hématurie
88
Définition syndrome néphrotique impur
Protéinurie isolée massive avec hématurie et /ou cylindres érythrocytaires
- Glomérulonéphrite post-infectieuse
- GN à dépôts mésangiaux IgA (néphropathie IgA, maladie de Beger, purpura Henoch-Schölein)
- GN membrano-proliférative : rhumatismale (LES, Sjögren, PAR, croyglobulinémie), infectieuse, néoplasique
- GN rapiddement progressive : pauci-immune (Wegener, PAN), à complexes immuns (LES, Goodpasture, néphropathie IgA)
89
Complications syndrome néphrotique
- Infections
- Thromboses
- Hyperlipidémie, IRA, HTA
90
Bilan initial syndrome néphrotique
- Stix urinaire et sédiment
- Fonction rénale
- Protéinurie sur 24h + bilan hydro-urinaire quotidien
- Bilan lipidique, FSC
91
Diagnostic différentiel anasarque
```
IC, IH (hypoprotéinémie), troubles nutritionnels ou GI (hypoprotéinémie),
troubles endocriniens (hypothyroïdie, excès de minéralocorticoïdes), réaction allergique, (lymphoedème)
```
92
Indications biopsie rénale
Quand épisode aigu stabilisé :
- Pas de réponse aux stéroïdes après 4-6 semaines
- > 2 épisodes de protéinurie en 6M («frequent relapsers»)
- HTA (associé à un haut R de glomérulosclérose focale segmentaire)
- LES, IRC, hypoCa
93
Traitement syndrome néphrotique
- Alimentation : Na < 0.5 mmol/kg/j, fluides < 1L
- Diurétiques anse et amiloride (inhibe ENaC et plasminogène)
- Perfusion albumine : si OAP, IR, tb cutanés --> perfusion lente 1g/kg sur 8-12h)
- Corticostéroïdes PO (Prednisone) : 12S
- Hospitalisation 2-3j
- Autres : statines, IECA, ttt oedème pulm (diurétiques et perfu albumine), anticoag si FR MTEV, supp. vit. D
