זיהומים במערכת השלד

Question 1

בכמה אחוז מהניתוחים האורתופדיים יש זיהום?

Answer 1

5%

Question 2

באיזה 3 דרכים יכול להגיע זיהום לעצם/מפרק - לפרט על 3 דרכים בכל אחד
מה מקור החיידקים בכל אחד מהם?

Answer 2

• המטגונית - נכון גם לעצם וגם למפרק - מחיידקים שמקורם במערכת השתן, העיכול וכו’
• במפרק - דרך הקופסית או העצם הסמכונה
• בעצם: דרך פגם בעור או זיהום ברקמה רכה ליד

Question 3

מה ההבדל בין זיהום במחולל פיוגני לעומת לא פיוגני

- לתת דוגמא לחיידק לא פיוגני

Answer 3

• מחולל פיוגני גורם לחום, אודם וכאב מקומי ויצירת מוגלה

- לעומת זאת חיידק לא פיוגני גורם לתגובה גרנולומטוטית כרונית באיזור - למשל שחפת

Question 4

באיזה חלק בעצם ילדים נוטים יותר לקבל זיהום ולמה?

Answer 4

מטפיזה בגלל זרימת הדם המוגברת לשם

Question 5

6 גורמי סיכון סיסטמיים לזיהומים במערכת השלד

Answer 5

• מחלת כבד או כליה כרונית
• בעיה בכלי דם
• סכרת
• סרטן
• דיכוי חיסוני
• חסרים תזונתיים

Question 6

באיזה זיהום יותר סביר שנזדקק להתערבות כירורגית זיהום אקוטי או כרוני

Answer 6

כרוני

Question 7

אוסטומיאליטיס המטוגני חריף בילדים:

• לרוב באיזה גיל קורה?
• 3 מיקומי עצם נפוצים שמערב?
• איזה חיידק הוא הנפוץ ביותר?
• איזה חיידק נפוץ בנוסף מתחת לגיל 4?

Answer 7

• 8-12
• עצם הירך והשוק סביב הברך ועצם הירך סביב מפרק הירך
• סטאפ ארוס
• H. influenza

Question 8

אוסטומיאליטיס המטוגני חריף בילדים:

• מה 5 הלשבים בפתוגנזה
• לציין זמנים
• מה זה סקווסטרה
• מה זה אינוולוקרום
• באיזה שלב הזיהום הופך כרוני?
• מה זה קלואקה?
• האם מהמטיפיזה הזיהום עוברא למפרק?
• באיזה 2 מפרקים כן?

Answer 8

1 - הגעת חיידקים לאיזור המטפיזה בגלל זרימת הדם האיטית, הרס עצם ויצירת תרומבוזה בכלי הדם
2 - הצטברות מוגלה שנאגרת ויוצרת אבצס סאב-פריאוסטלי - לאחר 3 ימים
3- לאחר 10 ימים - נמק של עצם בגלל הלחץ המוגבר - העצם מתחילה להתפרק לחתיכות שנקראות סקווסטרה
4- יצירת אינוולוקרום על גבי הפריאוסט המורם - אחרי 3 שבועות
5- ניקוז מוגלה וסקווסטרה דרך האינוולקרום דרך פיסטולה שנוצרת אל העור.

• לא, רק במפרק הכתף והירך בהם המטפיזה נמצאת בתוך המפרק ייתכן מצב כזה

Question 9

אוסטומיאליטיס המטוגני חריף בילדים - קליניקה:

• מה 3 התסמינים העיקריים עליהם יתלונן הילד?
• מה הסימן הכי אופייני בבדיקה הפיזיקאלית?
• האם ייתכן שלא נראה אודם ונפיחות?
• באיזה שלב מופיע האודם והנפיחות?
• מה יכול להיות באבחנה המבדלת - 3

Answer 9

• כאב עז, חום סיסטמי וחוסר שימוש בגפה
• רגישות בניקוש על האיזור
• כן בימים המאוד ראשונים ייתכן ולא נראה אודם ונפיחות והיא תופיע רק כתצטבר מוגברה באיזור הסאב פריאוסטאלי
• צלוליטיס, ארטריטיס, דלקת שאינה זיהומית

Question 10

אוסטומיאליטיס המטוגני חריף בילדים - בדיקות עזר:

• איך יהיו מדיי הדלקת? - 3
• בכמה % מהמקרים תרביות הדם יהיו חיוביות?
• אחרי כמה זמן נראה משהו בצילום רנטגן? מה ניתן לראות - 3
• בדיקה שיעכולה לזהות את הזיהום בשלב מוקדם?
• 2 שימושים של US בהקשר של זיהום עצם ומפרק?
• מה הבדיקה הכי רגישה?
• פעולה פולשנית שעוזרת לאבחנה?
• איך עוזרת גם לטיפול?

Answer 10

• CRP, ESR, WBC - מוגברים
• 50%
• אחרי כשבועיים ניתן לראות נגעים ליטיים ובהמשך ניתן לראות אינוורקולום ומשולש עש קודמן
• מיפוי עצמות
• US מזהה את האבצס הסאב פריאוסטלי וכן תפליט במפרק
• MRI
• ניקור עם מחט עבה - אם יש מוגלה זה גם אבחנתי וגם חומר טוב לתרבית

Question 11

אוסטומיאליטיס המטוגני חריף בילדים - טיפול

• מה כולל הטיפול מבחינה:
• תרופתית - 2
• טיפול פיזי - 1
• מתי נעשה ניתוח - 2?

Answer 11

• משככי כאבים ואנטיביוטיקה מתאימה
• קיבוע העצם
• אם אין הקלה אחרי יומיים של טיפול אנטיביוטי או שיש מוגלה אותה צריך לנקז בניתוח

Question 12

אוסטומיאליטיס המטוגני חריף בילדים - סיבוכים

• 4 סיבוכים זיהומיים
• 1 אורתופדי

Answer 12

• ארתריטיס, ספסיס, התפשטות הזיהום למקומות אחרים, אוסטאומיאליטיס כרונית
• פגיעה בלוחית הגדילה ופגיעה בגדילה

Question 13

subacute hematogenous OM:

• לרוב באיזה גיל קורה? הזיהום הוא זיהום המטוגני או שמתפשט😊 באופן ישיר? באיזה מיקומים קורה - 2?
• מה קורה מבחינת הפתופיזיולוגיה?
• לאיפה מוגבל הזיהום?
• מה הקליניקה?
• האם יש מדדי דלקת סיסטמיים?
• מה הסימן המאפיין בצילום רנטגן?😊
• איך תהיה ספירת הדם? שקיעת הדם?😊
• ממה קשה להבדיל את הזיהום הסאב-אקוטי בצילום?
• מה המחולל הנפוץ?😊
• מה הטיפול השמרני ומה אורכו?
• מה הטיפול הניתוחי?😊

Answer 13

• ילדים בגיל העשרה, זיהום המטוגני, בעצם השוק והירך סביב הברך
• יש זיהום בעצם אך הוא מבודד למטפיזה ולא עובר אותה
• הקליניקה הרבה פעמים היא של כאב והגבלה בתנועה במשך שבועות ארוכים, אך ללא חום או מדדים סיסטמיים
• ברנטגן נראה אבצס ע”י ברודי בו רואים נגע ליטי עם עצם סקלרוטית סביבו
• ספירת הדם תהיה תקינה, שקיעת הדם יכולה להיות מוגברת
• ממחלה ממארת בגלל תגובה כרונית שצ הקורטקס והפריאוסט
• סטאפ ארוס
• אנטיביוטיקה 6 שבועות
• פתיחה של חלון בקורטקס וניקוז הזיהום

Question 14

OM המטוגני חריף בילדים קטנים ותינוקות:

• מה מיוחד בילדים אלו אנטומית עד גיל שנה?
• למה זה יכול לגרום?
• איפה לרוב קורה?
• מה לרוב התסמין העיקרי?
• למה המצב מסוכן מאוד?
• מה הטיפול - 2?

Answer 14

• יש כלי דם שחוצים את לוחית הגדילה בין המטפיזה לאפיפיזה
• להרס לוחית הגדילה ולמעבר הזיהום למפרק ולכן מדובר במצב מסוכן מאוד
• מפרק הירך
• חוסר שימוש בגפה
• אנטיביוטיקה + ניתוח לניקוז המפרק ושטיפתו (מפרק הירך)

Question 15

ילודים עם OM

לרוב יש מוקד זיהום אחד או כמה?

Answer 15

מרובים

Question 16

OM המטוגני במבוגרים

• מה החיידק השכיח?
• מה המיקום השכיח?
• באיזה חולים נוטה להופיע - 2
• וחולי אנמיה חרמשית?

Answer 16

• סטאפ ארוס
• חוליות עמ”ש - באנשים עם סכרת או דיכוי חיסוני
• סלמונלה

Question 17

post traumatic OM:

• כאשר מדברים על אוסטאומיאליטיס פוסט טראומטי - על איזה טראומה בעיקר מדובר?
• מי החיידק השכיח + עוד 2?
• מה התסמינים - 4
• מה הטיפול אם כן בכל שבר פתוח - 2
• ואם יש זיהום - 3?
• האם סוגרים את הפצע או משאירים פתוח?
• טיפול מקומי שניתן לתת?
• האם לרוב נוציא או נשאיר קיבוע פנימי בעת הזיהום?

Answer 17

• על שבר פתוח
• סטאפ ארוס, קי קולי, קלוסטרידיום
• חום, אודם, כאב הפרשה וחום סיסטמי
• אנטיביוטיקה מניעתית ל3-5 ימים וניתוח לשטיפה, הטרייה וקיבוע של השבר
• נוסיף גם תרבית, אנטיביוטיקה וניתוח להטרייה חוזרת
• לרוב משאירים פתוח שינקז את המוגלה
• כדורי “צמנט” שמכילים ריכוז גבוה של אנטיביוטיקה
• לא כדי לא להפוך את השבר ללא יציב למרות שזה בעייתי לריפוי

Question 18

post operative OM:
- מה ההבדל בין זיהום פוסט אופרטיבי מוקדם למאוחר
- 4 גורמים מקומיים שמעלים סיכון לזיהום פוסט ניתוחי
- גורמים סיסטמיים - 3
- מה ההבדל בין זיהום עמוק לשטחי?
- מה הטיפול בזיהום - 3
(במי מהם זה ניתוח ובמי זו פעולה לצד מיטת החולה)
- את לרוב סוגרים או פתוחים את הפצע?
- מה עושים אם יש משתל?

Answer 18

• חודש או יותר מכך אחרי הניתוח
• משתל, שבר פתוח, אספקת דם לא טובה, זיהום רקמה רכה
• סכרת, עישון, דיכוי חיסוני
• שטחי - רקמות רכות, עמוק - מערב את העצם
• אנטיביוטיקה, הטרייה של איזור הפצע בין אם בניתוח בזיהום עמוק או בין אם ליד מיטת החולה בזיהום שטחי, תרבית
• לעיתים משאירים את הפצע פתוח על מנת שיינקז
• לפעמים מוציאים

Question 19

זיהום עצם ברגל סכרתית/רגל עם פצע לחץ

• האם המהלך הוא אקוטי או כרוני?
• מה תהיה התמונה הקלינית בכל אחד מהמצבים?
• 3 מקומות בהם נפוצים פצעי לחץ?
• 5 טיפולים בפצע עצמו
• טיפול יותר סיסטמי וכוללני

Answer 19

• יכול להיות אקוטי שמוביל לספסיס או כרוני עם פצע כרוני מפריש
• עקב, סקרום, טרוכנטר גדול
• הטריה ניתוחית, סגירה עם מתלה, אנטיביוטיקה, תרבית, הפחתת לחץ
• שיפור תזונתי

Question 20

chronic OM:

• באיזה מנגנון נוצר זיהום עצם כרוני - 4?
• מה 4 הסוגים של אוסטאומיאליטיס כרוני מבחינת האיזור בעצם שמערב?
• באיזה מהם קיים סקווסטרה בתוך איזור הזיהום? מה החשיבות שלהם מבחינה זיהומית?
• מה קורה עם המוגלה של הזיהוי
• מה קורה אם הקלוקאה נסתמות?
• מי הגורמים השכיחים - 4?
• מזהם נפוץ במשתל?
• האם לרוב זזיהום מונו או פולימיקרוביאלי?

Answer 20

• הישארות של זיהום אקוטי בין אם בגלל פיזור המטוגני, טראומה, פוסט ניתוחי, פצע לחץ/סכרת
• 1 - רק החלק המדולרי מעורב
• 2 - רק החלק הקורטיקלי מעורב למשל בגלל פלטה שנמאצ על הקורטקס
  3 - מקטע עצם מעורב - קורטקס + מדולה
  4 - העצם כולה
• ב3-4 קיים סקווסטרה שמהווה נידוס לזיהום
• המוגלה יוצאת דרך קלוקאה באינוולקרום ואם נסתמת מקבלים תמונה של זיהום אקוטי עם חום וכאב עז
• סטאפ ארוס וסטרפ פיוגנס וגם אי קולי ופיסואודומונס
  – סטאפ אפידרמידיס
• פולי

Question 21

chronic OM

• מה התמונה הקלינית בעצם ארוכה כמו השוק?
• בכף הרגל?

Answer 21

• פיסטולה מפרישה עם עור מדולדל מסביב

- פצע עמוק ומפריש וניתן לראות את העצם

Question 22

chronic OM - בדיקות עזר:

• איך מדדי הדלקת?
• הדמיה בה משתמשים?
• בזיהום בעצמות ארוכות
• בזיהום באגן או בעצמות טרסליות?
• בדיקה גרעינית שנחשבת בדיקת הבחירה?
• בדיקה שמדגימה את הפיסטולה?

Answer 22

• מוחשים
• צילום רנטגן בעצמות ארוכות אך באגן או עצמות טרסליות - סיטי או צרי
• בדיקה לויקוציטים מסומנים
• פיסטולוגרפינ

Question 23

chronic OM - טיפול:

• ממה מורכב הטיפול - 2
• מה לרוב עושים בניתוח? - 2 אופציות?
• 2 סיבוכים סיסטמיים
• 3 מקומיים

Answer 23

• אנטיביוטיקה + ניתוח
• ניתוח להסרת האיזור המזוהם ולעיתים כריתה של מקטע עצם
• פגיעה כלייתית ועמילואידוזיס
• סקווס סל בפיסטולה, פגיעה בגדילה ובעצמות, שבר פתולוגי

Question 24

acute pyogenic arthritis:

• מה הדרך העיקרית בה זיהום מגיע למפרק?
• עוד דרכים - 3
• מה האיבר הראשון במפרק עליו מתיישבים החיידקים?
• לאיזה סיבוך יכול לגרום בילדים ובמבוגרים?
• מה קובע את מידת הפגיעה לטווח ארוך במפרק?
• מה התוצאה הטובה ביותר
• הבינונית
• הגרועה ביותר
• מחולל שכיח?

Answer 24

• המטוגני
• טראומה למפרק (זריקה, שבר), מעבר מהעצם, פצע בעור בקרבת המפרק
• סינוביה
• בילדים - הרס פלטת הגדילה, במבוגרים לעבור לעצם או לרקמות הרכות ואז יצירת פיסטולה
• מידת הפגיעה בסחוס
• סחוס לא נפגע והחלמה מלאה
• סחוס נפגע ויהיה OM שניוני
• אנקלוזיס ופגיעה מוחלטת במפרק
• סטאפ ארוס

Question 25

acute pyogenic arthritis - תמונה קלינית:

• מה הקליניקה ומי המחוללים העיקריים לפי 4 קבוצות גיל וגם המפרק המעורב
• עד גיל 3 חודשים - 5 מחוללים
• תמונה קלינית
• לרוב איפה קורה?
• מה הטריגר?
• עד גיל 3 שנים - 3 מחוללים
• בבני עשרה - מחולל שכיח - 1
• בגיל המבוגר
• מי נמצא יותר בסיכון - 3
• מחולל עיקרי
• מה מייחד את הקליניקה בגיל הקשיש?

Answer 25

• עד גיל 3 חודשים:
• סטאפ ארוס, אפידרמידיס, גראם שליליים, קנדידה , GBS
• ירך
• לרוב אחרי פעולה חודרנית כמו הכנסת עירוי
• חום, חוסר שקט וחוסר הנעה של הגפה
• עד גיל 3 שנים:
• סטאפ ארוס, המופילוס אינפלואנזה וGBS
• חום וחוסר הנעה של הגפה/סירוב ללכת
• בני עשרה ומבוגרים צעירים:
• ניסריה גונוריאה הוא שכיח
• זיהום במפרק אחד או כמה יכול להיות מלווה בפריחה או הפרשה מאיבר המין
• בגיל המבוגר
• סיכון מוגבר לחולי RA, סכרת, דיכוי חיסוני
• סטאפ ארוס
• בגיל הקשיש:
• הרבה פעמים אתריטיס ללא סימנים סיסטמיים מה שמקה על האבחנה

Question 26

מה ההבדל העיקרי בבדיקה הפיזיקלאית בין OM

לאתריטיס בילדים?

Answer 26

שבOM

ניתן להניע את המפרק בעדינות

Question 27

ארתריטיס - בדיקות עזר:

• האם תרבית דם חיובית?
• איך מדדי הדלקת?
• למה עוד חשובים מדדי הדלקת חוץ מלאבחנה?
• מה בדיקת ההדמיה הנבחרת לזיהוי תפליט?
• מה נראה ברנטגן?
• פעולה פולשנית שחשובה לאיבחון
• לרוב נוזל מזוהם - כמה לויקוציטים יהיו, צבעו, מרקמו

Answer 27

• לפעמים
• מוגברים
• למעקב אחר תגובה לטיפול
• US
• בצקת של רקמות רכות ולא מעבר
• ניקור
• מעל 50 אלף, עכור, נוזלי

Question 28

אתריטיס - טיפול:

• מה 2 הטיפולים העיקריים
• 3 דרכים לעשות ניקוז

Answer 28

• אנטיביוטיקה וניקוז

- ניקורים חוזרים, ניקוז ארתרוסקופי, ניקוז בניתוח פתוח

Question 29

שחפת:

• גורם סיכון לחלות בשחפת - 3
• לכמה אחוז מחולי השחפת יש מעורבות של השלד?
• מה המיקום השכיח ביותר?
• עוד 2 מיקומים נפוצים
• מה יכול לקרות בעמוד השדרה בעקבות הזיהום - למה זה יכול להוביל אורתופדית ונוירולוגית?
• למה גורם הזיהום במפרקי הירך והברך?
• מה קורה למרווח המפרקי ולעצם הסאב כונדרלית?
• סיבוכים מקומיים של הזיהום - 4

Answer 29

• סמים, דיכוי חיסוני, מוצא מארץ אנדימית
• 5%
• חוליות
• ירך וברך
• קריסת חוליות שתוביל לקיפוזיס או לחסרים נוירולוגיים
• ארתריטיס כרונית עם שחיקה של המפרק, היצרות המרווח המפרקי ושחיקה של העצם הסאב כונדרלית
• התפשטות לעצם, אבצס, התפשטות לרקמות רקמות, יצירת פיסטולה

Question 30

זיהומים במפרקים מלאכותיים

• לרוב מאיפה מגיע הזיהום?
• 2 חיידקים נפוצים ( על פי סדר שכיחות)
• לאיזה חולים יש זיהום שמקורו המטוגני? לרוב איזה סוג חיידק זה?
• מניעת זיהום:
• מבחינת בחירת החולה - 2
• הטכניקה הניתוחית - 3
• טיפול מניעתי

Answer 30

• מהעור במהלך הניתוח - סטאפ ארוס וסטאפ אפידרמידיס
• חולים מדוכאי חיסון - לרוב גראם שליליים
• חולה ללא דיכוי חיסוני כמו סכרת וללא זיהום פעיל במקום אחר בעת הניתוח
• ניתוח מהיר, א-ספטי, ללא הותרת חללים גדולים באיזור המפרק
• אנטיביוטיקה לפני החתך הראשון

Question 31

זיהומים במפרקים מלאכותיים:

• מה התסמינים העיקריים בזיהום מוקדם? - 4
• מה התסמין העיקרי בזיהום מאוחר - 1 ומה עוד מופיע לעיתים - 4?

Answer 31

• חום סיסטמי, הפרשות מפצע הניתוח, חום, נפיחות

- כאב שמופיע גם במנוחה, לעיתים יש חום סיסטמי בלילה, נפיחות, הפרשות, אודם וכו’

Question 32

זיהום במפרק מלאכותי - אבחנה:

• איך יהיו מדדי הדלקת?
• פעולה פולשנית שיכולה לעזור?
• האם ניקור ללא צמיחה שולל?
• מה רואים בצילום רנטגן? למה זה לא אבחנתי?
• בדיקה גרעינית מתאימה?
• למה מיפוי טקנציום לא מספיק?
• איך US עוזר?
• איך CT וMRI עוזרים?

Answer 32

• גבוהים
• ניקור - ניקור ללא צמיחה לא שולל
• רנטגן - עיכול של העצם מתחת למשתל אבל זה קורה גם בהתרופפות
• מיפוי לויקוציטים, כי מיפוי טקנציום נשאר חיובי הרבה זמן אחרי הניתוח וגם בהתרופפות
• להנחיית הניקור
• לרוב לא עוזרים בגלל המתכת

Question 33

זיהום במפרק מלאכותי - טיפול:

• בזיהום מוקדם - 2?
• למה אין צורך להוריד את המשתל?
• בזיהום מאוחר - 2
• 2 אפשרויות בנוגע להוצאת המשתל
• מה עושים אם אין אפשרות להחזיר משתל בכלל - 2

Answer 33

• אנטיביוטיקה + ניתוח להטריה וניקוי
• כי לרוב בזיהום מוקדם אי התרופפות
• אנטיביוטיקה + הוצאת המשתךל
• ניתן להוציא ולהחזיר משתל אחר אבל זה פחות טוב זיהומיתץ
• ניתן להוציא ולהחזיר אחכ ובינתיים לשים משתל זמני עם אנטיביוטיקה
• אם אין אפשרות להחזיר משתל בכלל - קיבוע או כריתה של המפרק

Question 34

לרוב יהיה זיהום בעור הכאשר יש ___

Answer 34

בעור פגם

Question 35

מורסה עורית

• מי החיידק השכיח?
• מי יוצר את קפסולת המורסה?
• תסמינים סיסטמיים?
• מה הטיפול?
• האם סוגרים את חלל האבצס?

Answer 35

• סטאפ ארוס
• הרקמה הבריאה
• חום ומדדי דלקת
• ניקוז + אנטיביוטיקה
• לא

Question 36

אריספלס וצלוליטיס:

• מיקום נפוץ
• גורם סיכון נפוץ
• מי יותר עמוק אריזפלס או צלוליטיס?
• למי יש גבולות ברורים?
• 3 סיבוכים
• מה קורה אם יש זיהומים חוזרים - 3
• איך מטפלים בדלקת כרונית ובאקוטית?

Answer 36

• שוק
• בצקת בשוק
• צלוליטיס
• אריזפלס
• אבצס, נמק של העור, ספסיס
• נטייה מוגברת לעוד זיהומים, בצקת קבועה, שינויים כרוניים בעור
• אקוטית - אנטיביוטיקה, כרונית - אנטיביוטיקה מניעתית.

Question 37

נקרוטיזינג פצאיטיס:

• לרוב זיהום בחיידק אחד או כמה?
• איך GAS חודר לרוב?
• איך נראה העור בהתחלה ובהמשך?
• גבולות ברורים?
• מה לעיתים רואים בצילום?
• מה ההדמיה המועדפת לקביעת מידת הזיהום? - 2
• טיפול - 2

Answer 37

• כמה (אירובי, אנאירובי, גראם חיובי, שלילי)
• פתח בעור
• אדום ואז כחול, גבלות לא ברורים
• גז בעור
• CT MRI
  ניתוחי + אנטיביוטי

Question 38

מיונקרוזיס וגז גנגרנה:

• מי הגורם השכיח דלקת שרירים זיהומית (מיוזיטיס)?
• לרוב תהליך מפושט או מוגבל לקבוצת שרירים?
• נפוץ בישראל?
• בחולים בריאים או מדוכאי חיסון?
• במה שונה מיונקרוזיס?
• באיזה חולים מופיע - 3
• מי המחולל?
• סימן אופייני בבדיקה פיזיקאלית?
• מה הטיפטול - 4

Answer 38

• סטאפ ארוס
• מוגבל, לא סוער ולא גורם לספיס
• לא
• בריאים
• תהליך מאוד סוער שמץשפט באופן נרחב וגורם לספסיס, נגרם עי קלךוסטרידיום פרפרינג’ס, יוצר הרבה גז ולכן מרגישים קריפיטציות בבדיקה פיזיקאלית
• מופיע באנשים עם סכרת, ממאירות, דיכוי חיסוני, סמים
• אנטיביוטיקה, אנטי טוקסין,ף הטרייה וחמצן היפרבארי