Neuro: Degenerative rygsygdomme

Question 1

Beskriv degenerative rygsygdomme kort.

Answer 1

Ryggen degenererer som livet går. Forskellige faktorer kan spille en rolle, men det kan være svært at pege på præcis årsagssammenhæng.

Question 2

Angiv de forskellige typer af degenerative rygsygdomme.

Answer 2

• Degenerativ diskus. Osteofyt dannelse ved degenerativ diskus.
• Bulging disc = diskus protusion
• Herniated disc = diskus prolaps
• Thinning diss => aftyndet diskus
• Spinalstenose

Question 3

Beskriv diskus prolaps

Answer 3

En prolaps er som regel større end en protusion. En prolaps kan godt have sluppet diskus.
Det typiske sted for en prolaps er paramediant. Hvis det sidder mellem 4 og 5 lumbal diskus og er en paramedian prolaps så rammer den L5 roden. Hvis det er en foraminær prolaps samme sted (mellem 4 og 5 lumbal) så rammer den L4.
Hvis der er en stor median prolaps, så kan det give cauda equina syndrom.

Question 4

Beskriv degenerativ diskus

Answer 4

Nedbrydelse af discus. Osteofyt dannelse. Hullerne til nerverne bliver mindre, hvilket kan give kompression af nerverne.

Question 5

Beskriv spinalstenose.

Answer 5

Det er en forsnævring af spinalkanal, så der er tryk på medulla spinalis
Giver symptomer i form af bensmerter ved gang (neurogen claudicatio) og kan afhjælpes kirurgisk med godt resultat

Question 6

Beskriv en klassisk lumbal spinalstenose.

Answer 6

Klassisk => Kombination af mekanisk tryk og mikrovaskulær afklemning. Roligt progredierende forløb, evt. med akut forværring når pladsen er helt snæver i spinalkanalen.

Question 7

Beskriv en cervikal spinalstenose.

Answer 7

Kombination af 1. og 2. neuronsymptomer fra hhv. UE og OE.

Question 8

Beskriv epidemiologien ved degenerative rygsygdomme.

Answer 8

Rygsygdomme påvirker rigtig mange mennesker. Hver tiende konsultation hos praktiserende læger i DK skyldes lændesmerter og af dem drejer 3-4% sig om LSS.
Lumbal prolaps er hyppigt forekommende, ses hos 20-40 årige og er ofte L4/L5.
Lumbal spinose har stigende hyppighed og ses oftest +70-årige. Hvis man har en lumbal spinalstenose i vores alder (24) så er det ofte fordi man har en medfødt snæver spinal kanal.
De thorakale er farlige fordi så er medulla spinalis hel og ikke som cauda equina, så det presser på. Og man kan ikke komme ind til dem, fordi hjertet og lungerne er i vejen. De cervicale er ikke så farlige fordi man kan gå ind forfra (halsen) og rette op på den.

Question 9

Beskriv ætiologien for degenerativ rygsygdomme.

Answer 9

Der er mange teoretiske årsager:
-Alder
-Genetik
-Arbejde
-Traumer
-Tidligere operationer
-Bakterier
-Tilfældigheder

Der er øget forekomst ved stigende alder. Der er øget risiko for rygsygdomme hvis man tidligere er opereret i ryggen.

Question 10

Beskriv hvordan degenerative rygsygdomme påvirker ptt.

Answer 10

Der er noget psykosocialt ind over rygsmerter. Det er forskelligt fra pt. til pt. om det vil påvirke deres dagligdag, selvom de fejler det samme og i samme grad.

Question 11

Hvad skal man gøre hvis en pt. kommer ind med kroniske smerter?

Answer 11

Drejer det sig om kroniske smerter, bliver sagen mere kompleks, og tilgangen til problemet ikke “bare” mekanisk. Så vil man forsøge at afdække, om der er en mere kompleks årsag til rygsmerterne i en biopsykosocial referenceramme, det vil sige, at man inddrager både biologiske, psykiske og sociale årsager. Hårdt trukket op kan “ondt i livet give smerter i nakken eller ryggen”.

Question 12

Angiv symptomerne på en lumbal/cervikal prolaps.

Answer 12

Radikulærende smerter, føleforstyrrelser og lammelser

Question 13

Angiv symptomerne på en lumbal stenose.

Answer 13

Klassiske stenose symptomer => Neurogen claudicatio = benene syrer til eller bliver tunge når de går. Så stopper de op og går foroverbøjet, så der dannes mere plads i spinalkanalen. De kan godt cykle og gå op af trapper. Men har svært ved at gå nedad bakke.
Cauda equina symptomer => problemer med at lade vandet, besvær med at holde på afføringen.

Question 14

Angiv symptomerne på en cervical stenose.

Answer 14

Medullær påvirkning

Question 15

Angiv hvilke spørgsmål man skal spørge en pt. med rygsmerter.

Answer 15

Rygsmerter? bensmerter? Er smerten kun i ryggen eller stråler den ud i benene? hvilket ben? Hvorhenne på benet?
Generelt: varighed, lokalisation, intensitet, analgetika, funktionsniveau, gangdistance?
Specifikt? Ben- eller baldesmerter ved gang. Tunghedsfornemmelse eller føleforstyrrelser i ben eller balder. Smerteprovokation? Gener der provokeres ved gang og i stående stilling?
Smertelindring? Foroverbøjning vs. bagoverbøjning?
Symmetrisk eller asymmetrisk? Symptomerne kan være asymmetriske eller variere fra side til side? Dermatomafgrænsning?
Vandladningsrproblemer? Inkontinens? Sphincterfunktion? F.eks. Har du problemer med at komme af med vandet? Føles det som det skal når du tørrer dig?

Question 16

Beskriv den objektive undersøgelse for en pt. med rygsmerter.

Answer 16

Inspektion: Almentilstand, holdning, symmetri af muskler, skoliose.
Bevægetest: Foroverbøjning/bagoverbøjning, sidebøjning
Perkussionstest, palpationsømhed => tegn på fraktur
Fokuseret neurologisk undersøgelse:
Motorik: Hæl- og tågang samt knæbøjning. Vurdering af kraft og tonus.
Sensibilitet inkl. vibrationssans
reflekser: Patellar-, akilles- og mediale hasereflekser, plantarreflekser,
Fodklonus, babinskis
Nervetrækstest: Lasegue (Strakt benløft), krydset Laseque
bevægeapparat: indadrotation i hofteled.

Question 17

Beskriv kirurgisk behandling ved degenerative rygsygdomme.

Answer 17

Kun operere hvis man tror at de kan blive bedre af det. Pt. må ikke veje for meget, ryge. Ved kirurgi er behandlingsmulighederne indenfor “apparatfejl”. Hvis vi udvider til den bio-psukosociale forståelsesramme, er primær opgave at sikre at problemet er biologisk. Vi bruger neuroanatomien til dette.

Som udgangspunkt er der 2 anskuelser af operationer i columna, medførende 2 principielle typer af operationer.
1. Nervekompression - dekompressiv kirurgi hvor pt symptomer forklares ud fra kompression af nerver/nerverødder.
Det er kun rimeligt at foretage dekomprimerende kirurgi, hvis en væsentlig del af pt.s symptomer kan direkte henføres til tryk på nerver (medulla, nerverødder) i columna.
2. Biomekanik - stabiliserende kirurgi hvor pt. symptomer forklares ud fra en ubalance i rygsøjlen.
Det er kun rimeligt at foretage stabiliserende kirurgi, hvis der er overbevisende holdepunkter for instabilitet - og detaljerne omkring dette er under betydelig debat.
3. kombination af de to ovenstående

Hvis patienten ikke kan forventes at have gavn af en/eller begge af disse to operationer, så er det konservativ behandling.

Question 18

Angiv risici ved dekompression ryg kirurgi.

Answer 18

Sårinfektion (0,9-5%) ofte staph.aureus.
Øget motoriske problemer/balance (1-8%)
Skade på dura (0,3-13%, op til 18% ved re-operationer)
Recidivprolaps (4%)
Direkte skade på nervevæv (sjældent)
Skade på strukturer udenfor ryggen (foran pga. man går for dybt) (sjældent)
Kirurgi på forkerte side/niveau (sjælden)
Meningitis, dyb infektion (sjælden)
Cauda Equina (sjælden)
Død (meget sjælden ca. 0,06%)

Question 19

Case 1: 62-årig mand henvises fra egen læge. gennem mange år intermitterende rygsmerter, men nu bliver det værre.
Angiv hvilke spørgsmål vi skal stille patienten.

Answer 19

Rygsmerter? bensmerter? Er smerten kun i ryggen eller stråler den ud i benene? hvilket ben? Hvorhenne på benet?
Generelt: varighed, lokalisation, intensitet, analgetika, funktionsniveau, gangdistance?
Specifikt? Ben- eller baldesmerter ved gang. Tunghedsfornemmelse eller føleforstyrrelser i ben eller balder. Smerteprovokation? Gener der provokeres ved gang og i stående stilling?
Smertelindring? Foroverbøjning vs. bagoverbøjning?
Symmetrisk eller asymmetrisk? Symptomerne kan være asymmetriske eller variere fra side til side? Dermatomafgrænsning?
Vandladningsrproblemer? Inkontinens? Sphincterfunktion? F.eks. Har du problemer med at komme af med vandet? Føles det som det skal når du tørrer dig?

Question 20

Case 1: 62-årig mand henvises fra egen læge. gennem mange år intermitterende rygsmerter, men nu bliver det værre.
Hvad vil I gerne undersøge?

Answer 20

Tegn på kompression af nervestrukturer i ryggen
Tegn på instabilitet
F.eks. skade på S1/L5 => se dem gå. Gå på hæl => er der god kraft ved plantarfleksion, dvs. S1. Gå på tæ => L5. dropfod.
Strakt benløft = Laseque.
Almentilstand, højde og vægt.

Question 21

Case 1: 62-årig mand henvises fra egen læge. gennem mange år intermitterende rygsmerter, men nu bliver det værre.
MR viser Lumbal stenose i L4-L5. Opstået pga. discus protusion og Lig. Flavum hypertrofi.
Skal pt. opereres?

Answer 21

Hvis der er funktionshæmning. Passer hans symptomer til det niveau vi ser på skanningen? Overvej komplikationer.
Operation kunne være at fjerne den bagerste del af columna eller noget ude i siden. Når de kun har smerter så opererer man ikke. Konservativ behandling kunne dog muligvis hjælpe hos en der kun har smerter. F.eks. Yoga, pilates, fysioterapeut.

Question 22

Case 2: 70-årig mand henvist fra egen læge. Kraftige lænderygsmerter gennem de sidste 5 år. Stort forbrug af morfika. Kan gå normalt, men er præget af smerterne. Ikke udstrålende symptomer. Intakt sphincter og blærefunktion.
MR viser degenerative forandringer, diskus er afsmaltet og der er protusion af diskus.
Skal vi operere?

Answer 22

Skal IKKE opereres. Man kan ikke kirurgisk gøre noget veddet.

Question 23

Case 3: 60-årig mand henvist fra neurologerne, hvor man har mistænkt ALS.
MR viser en svær medullær spinalstenose på niveau C3-4.
Hvilke symptomer vil vi forvente?

Answer 23

Han har både 1. og 2. neuron udfald.
1. Motor neuron i UE => babinskis tegn, hyperrefleksi (trst begge sidder, evt. udvidet refleksogen zone), hypertoni (spasticitet), fodklonus (hurtig bevægelse af fodden som så gør at fodden vipper), sensibilitetsudfald
2.Motor neuron i OE=> atrofi, hyporefleksi/arefleksi
Imperiøs vandladningstrang.

Question 24

Case 3: 60-årig mand henvist fra neurologerne, hvor man har mistænkt ALS.
MR viser en svær medullær spinalstenose på niveau C3-4. Behandling?

Answer 24

Kirurgi => Anterior dekompression fordi den sidder cervikalt.

Question 25

Case 4: 32-årig mand ringer til vagtlægen med følgende informationer:
MR påvist L4/5 sinister prolaps for 3 uger siden.
Er i konservativ behandling
Siden kl 9 imorges manglende følesans i ridebukseområdet, ophævet følesans lateralt på venstre ben og ophør af smerter. Dropfod. Smerter midt i nederste del af abdomen.
Hvad fejler pt? Hvad gør vi?

Answer 25

Cauda equina syndrom. Ondt i maven pga. stor urinblære.Vi mistænker rodinkarceration pga. ophør af smerte og dropfod. Vi indlægger ham akut.