4.7 Latente infecties en maligne ontaarding

Question 1

Wat zijn de klachten van een Hepatocellulair Carcinoom (HCC)?

Answer 1

• Opgezette lever
• Vage buikpijn
• Verminderde eetlust
• Algehele zwakte en vermoeidheid
• Misselijkheid en braken
• Onverklaarbare gewichtsverlies
• Jeuk
• Geelzucht

De klachten zijn afhankelijk van de plaats, de grootte en het aantal tumoren in de lever

Question 2

Hoe wordt de diagnose HCC vastgesteld?

Answer 2

• Bloedonderzoek (Leverfunctie)
• Beelvormend onderzoek (Echo, CT, MRI)
• Leverbiopt

Question 3

Hoe kan HCC worden behandeld?

Answer 3

• Operatie: Partiële leverresectie (Curatief)
• Radiofrequentie Thermoablatie (RFA): Vernietigen kankercellen door verhitting (Curatief)
• Levertransplantatie (Curatief)
• Transarteriële Chemo-Embolisatie (TACE): Onderbreken bloedvoorziening naar tumor
• Selectieve Inwendige Radiotherapie (SIRT)
• Systemische therapie

Question 4

Hoe wordt de behandeling van HCC bepaald?

Answer 4

EASL Guidelines:
- Grootte
- Stadium
- Leverfunctie

Question 5

Wat is virale hepatitis?

Answer 5

Meet voorkomende leverziekte.

Leverontsteking door virale infectie met hepatitis A, B, C, D of E

Question 6

Welke typen virale hepatitis (B en C) zijn er?

Answer 6

• Acuut: Klaring of sterfte
• Chronisch: Fibrose, cirrose, HCC, geen ernstige ziekte of sterfte

Question 7

Wat zijn de kenmerken van het hepatitis B virus (8)?

Answer 7

• Double stranded DNA virus
• 4 ORFs voor 7 virale eiwitten
• 5 eiwitten in virale partikel, 2 eiwitten alleen in gastheercel: Hbx, HBeAg
• In Afrika, Azië en Amerika
• Bij 90% pasgeborenen chronisch beloop en <10% bij volwassenen en kinderen <5 jr is 30% chronisch
• Er is wel een vaccin beschikbaar
• Doelwitcellen zijn hepatocyten
• Kinderen vaak asymptomatisch en volwassenen symptomatisch

Question 8

Hoe kan hepatitis B worden vastgesteld?

Answer 8

In serum patiënt:
- Virale partikels
- Filamenten (HbsAg)
- HbeAg

Question 9

Welke stappen doorloopt het hepatitis B virus in de hepatocyt

Answer 9

dsDNA -> cccDNA -> RNA -> DNA

Question 10

Wat zijn de kenmerken van het hepatitis C virus (11)?

Answer 10

• Enkelstrengs positief RNA virus
• Klein (40-60 mn)
• 1 ORF, 9600 bp
• Lipiden envelop
• Deel Afrika, China en Zuid-Amerika
• Geen vaccin beschikbaar
• 60-80% is chronisch
• 20-40% is acuut
• Doelwitcellen zijn hepatocyten
• Transmissie gaat door bloed-bloed contact (Seksueel contact, bloedtransfusie, gecontamineerde naalden, body piercings & tattoes, IV drugsgebruik, verticale transmissie of beroep)
• Verloopt vaak asymptomatisch

Question 11

Hoe kan hepatitis C worden vastgesteld?

Answer 11

• Serum patiënt: Virale partikels
• Geïnfecteerde cellen: HCV RNA en (non)structurele eiwtten

Question 12

Welke therapie kan er gegeven worden bij hepatitis?

Answer 12

• Suppressie van virale replicatie
• Immuunmodulatie (PEC-IFN a)

Question 13

Hoe kan hepatitis verlopen?

Answer 13

• Traag: 30-50 jaar
• Snel: <20 jaar (Alcohol, co-infectie met HIV of HBV & HCV, gebruik van immuunsuppressie)

Question 14

Waardoor is de lever gevoelig voor infectie?

Answer 14

De lever is tolerogeen: Intrahepatische afweer wordt geremd omdat het eigenlijk de hele tijd wordt geprikkeld. Hierdoor neemt de kans op een infectie toe

Question 15

Wat is het gevolg van een virus infectie voor het aangeboren afweer?

Answer 15

• First Line defense
• Inductie niet-specifieke immuniteit
  -> Oplosbare factoren: Complement, cytokines
  -> Cellen: Macrofagen, Dendritische cellen, granulocyten, NK-cellen

Activatie type 1 interferonen (a en b):
- Remming van virale infectie en replicatie
- Stimulatie presentatie virale antigenen (DCs)
- Activatie/skewing adaptieve cellulaire afweer (Immuniteit): Activatie NK-cellen, Antigen Presenterende Cellen en T-cellen

Question 16

Wat is de reactie op het hepatitis B virus?

Answer 16

Onderdrukking type 1 interferon respons:
- Stealth virus: Slecht zichtbaar voor het IFN-gemedieerde aangeboren afweer
- T-cel respons in HBV infectie is beperkt in chronische patiënten

Er is geen genezing van HBV want er zijn nog steeds productie van virale eiwitten

Question 17

Wat is de reactie op het hepatitis C virus?

Answer 17

Inductie type 1 interferon respons, maar remming van het effect

Question 18

Welke factoren bepalen de ernst van een hepatitis infectie?

Answer 18

• Gastheerfactoren: Polymorfismen, leeftijd, overgewicht en co-infecties
• Virale factoren: Genotype/Subtype, inoculum dosis
• Immuunregulerende capaciteit van de lever

Question 19

Hoe kan weefselschade door virussen ontstaan?

Answer 19

• Direct: Cytopathisch virus veroorzaakt schade aan de geïnfecteerde cel en zorgt voor celdood
• Indirect: Aangeboren en specifieke afweer. Aangeboren afweer zorgt voor koorts en vermoeidheid en Antigeen-specifieke afweer zorgt voor killing van geïnfecteerde cellen

HBV en HCV zijn non-cytopathische virussen
- Inductie leverschade zorgt voor immunopathologie, maar zwakke anti-virale immuunrespons en eliminatie van het virus zorgt voor een virusklaring

Question 20

Hoe kan HCC ontstaan door hepatitis?

Answer 20

Inductie celdood/leverschade -> Voortdurende schade aan hepatocyten en regeneratie -> Levercirrose -> Toename turnover levercellen -> Opstapeling van kritische mutaties in het genoom van de gastheer -> HCC

Question 21

Op welke manieren kan hepatitis leiden tot HCC?

Answer 21

• Direct: Virale eiwitten met oncogene capaciteit (HBV) -> HBx gen is de meest geïntegreerde virale gen
• Indirect (Gastheerfactoren): Door voortdurende ontsteking en weefselregeneratie (HBV en HCV) -> Activatie factoren en cellen die fibrose bevorderen, celschade -> Hoge turnover van cellen -> Verhoogd risico op mutaties

Question 22

Hoe kan hepatitis C worden behandeld?

Answer 22

Met direct acting antivirals (DAAs -> Sofosbuvir als basis). Genezing voor >95%

Bij HCC zijn er wel HCV eiwitten aanwezig, maar HCV integreert niet in het genoom van zijn gastheer en er is ook geen bewijs dat het pro-oncogene effecten heeft

Question 23

Hoe kan hepatitis B worden overgedragen?

Answer 23

• Bloed-bloed contact
• Bloed-lichaamsvloeistof contact
• Verticale transmissie (Moeder naar kind)

Dus kan door: Seksueel contact, bloedtransfusie, gecontamineerde naalden of door beroep

Question 24

Welke antigenen worden er aangetroffen na vaccinatie of infectie met hepatitis B?

Answer 24

• Vaccin: HbsAg (Envelop)
• Infectie: Anti-HbcAg (Core)

Question 25

Hoe kan het risico op HCC worden vastgesteld?

Answer 25

Aantal virusdeeltjes

Question 26

Wat zijn de kenmerken van een HCC?

Answer 26

• Primaire leverkanker
• 8e meest frequentie kankervorm wereldwijd
• Wereldwijd, elk jaar ongeveer 1 miljoen nieuwe diagnoses en doden door slechte prognose
• Risicofactoren voor HCC zijn cirrose en virale hepatitis (Kan ook leiden tot cirrose)
• 600 miljoen chronische HBV/HCV patiënten
• 80% van de levertumoren ontwikkelt zich in cirrotische levers (Wereldwijd)
• Cirrose is de sterkste predisponerende factor voor HCC-ontwikkeling
• 80% door chronische HBV/HCV infectie
• 20% door alcohol, NASH (Obesity), overig/onbekend

Question 27

Wat is het gevolg van een virus infectie voor het Verworven afweer?

Answer 27

• Inductie virus-specifieke immuniteit
• Opwekken virus-specifiek geheugen: Cellen -> T- en B-cellen
• Doden geïnfecteerde cellen en voorkomen van verdere verspreiding

Question 28

Hoe zal HCC zich in de toekomst presenteren?

Answer 28

• Hepatitis B vaccin in Rijksvaccinatieprogramma, waardoor de HCC gerelateerd aan HBV omlaag zal gaan
• Betere behandeling chronische HBV infectie zorgt voor een verlaging HCC gerelateerd aan HBV, maar lange termijn onderzoek ontbreekt nog
• Alcohol gebruik, obesitas zorgen wel dat de HCC kan ontwikkelen door de levensstijl