Emergencias obstetricas

Question 1

Paciente de 22 semanas de gestacion acude a consulta por dolor abdominal severo en cuadrante inferior iyquierdo. Menciona vomito y anorexia de horas de evolucion. Se presenta fiebre al exmaen fisico asi como labs que muestran leucocitosis.

1. cual es el dx presuntivo?
2. Como se diagnostica?
3. En caso de no haber metodos de imagen cual es el mejor metodo de confirmacion?
4. En que trimmestre del embarazo es mas comun esta complciacion?

Answer 1

1. Apendicitis
2. USG
3. Laparoscopia diagnostica
4. 2do trimestre

Question 2

Px de 34 semanas de gestacion se presenta a urgencias por cefalea de dolor intenso que no cede con analgesicos. Se toma TA encontrandose 168/110 mmHg, 15 min despues se observa TA de 160/96.

1. Con ambas cifras tensionales cual es el dx de la paciente?
2. cual es el manejo sugerido de primmera instancia?
3. Cual es el manejo definitivo?

Answer 2

1. Crisis hipertensiva*
2. Antihipertensivo y sulfato de Mg
3. Nacimiento por edad gestaional >34SDG

• la crisis ihipertensiva se hace diagnositca cuando la px presenta 2 cifras tensionales con 15min de diferencia sobre 160/110, la elevaicon puede ser de mabas o solo diastolica o solo sistolica.
• Despues de las 34 semanas de gestacion se puede hacer manejo con nacimiento del bebé

Question 3

Paciente de 33 anos de edad se presenta a urgencias con presencia de dolr abodminal snagrado vaginal abundante y PIE positiva de hace 2 semanas. Su primer consulta prenatal es en 1 semana. Se palpa masa anexial izquierda dolorosa a la palpacion, se encuentra por USG coleccion liquida en fondo de saco uterino asi como saco gestacional y saco vitelino con embrion en anexo izquierdo y perdida de la anatomia normal de la trompa de falopio ipsilateral. Labs muestran hb de 9.9 mg/dl y leucocitosis.

1. Cual es el diagnostico?
2. Cual es el manejo sugerido?
3. Si la paciente presenta salpinge contralateral sana, cual es el procedimeinto sugerido por laparos o laparotomia?

Answer 3

1. Embarazoe ctopico roto (con pbe. hemoperitoneo)
2. Laparoscopia (si hemodinamicamente estable) o laparotomia
3. Salpingectomia (salpinostomia solo en caso de salpinge unica o bilateral comprometida y deseo de fertilidad)

Question 4

Que tipo de USG es el recomendado para buscar embarazo ectopico roto?

Answer 4

USG vaginal

Question 5

Paciente en puerperio inmediato, presenta paro cardiorespiratorio subito despues del alumbramiento placentario.

1. Cual es el dx mas probable?
2. Que coplicacion hemmatologica puede presentar esta paciente?
3. Cual es el manejo principal sugerido en esta paciente?

Answer 5

1. Embolismo de liquido amniotico
2. Coagulacion intravascular
3. RCP + vasopresores (depende de la TA) + oxigeno + ventilacion (cuando salga del paro)

Question 6

Cual es la sugerencia en caso de presencia de embolismo emniotico en la mujer que aun esta embarazada?

Answer 6

Colocar el utero en el costaod izquierdo

Esto con la intencion de que evite la compresion del la vena cava.

Question 7

Px de 26 anos de edad acude a consulta prenatal con 10SDG, refeire nauseas y vomitos incohercibles desde las 4SDG sin mejoria. Presenta perdida de p eso desde la primera cita y menciona dos episodios de acudir a urgencias por deshidratacion severa con hiponatremia Actualmente refeire poca ingesta de laimentos con severa restriccion en el consumo de liquidos por vomitos.

1. Cual es el diagnostico?
2. Cual es la primera linea de farmacos sugerida?
3. En caso de no funcionar cual es la segunda linea?
4. Cual es la tercera y ultima linea de manejo?
5. Complemento alimenticio sugerido para el manejo de estos pacientes?

Answer 7

1. Hiperemesis gravidica
2. Antihistaminicos
3. Ondansetron o metoclopramida
   4, Corticoesteroides
4. Tiamina Vit B6

Question 8

Paciente femenina de 30 anos de edad antecedentes de obesidad grado I, DM en mal control con HTA de 7 anos de evolucion en mal control, tabaquismo y uso de drogas recreativas. Se encuentra en el segundo trimestre del embarazo y se presenta a urgencias con dolor toracico espontaneo con ansiedad, sudoracion y nauseas. Se realiza EKG con desnivel del ST y T negativas en derivadas II, III y aVF.

1. Cual es el sitio anatomico del infarto?
2. Cual es el manejo sugerido en esta paciente en especifico y por que?
3. Despues de resuelta la urgencia y con la estabilizaciond e la paciente cual es el tiempo sugerido de seguimiento?
4. Si la paciente recibe solo manejo antiplaquetario para prevencion, es posible la alctancia?

Answer 8

1. Inferior
2. Angioplastia coronaria (invasivo, por factores de riesgo)
3. 3 meses despues del evento coronario
4. Si, es posible. No asi si la paciente estuviera en manejo con warfarina, HBPM o heparina no fraccionada

Question 9

Paciente femenina en observacion por trbaajo de parto, presenta ruptura de membranas espontanea. Durante la monitorizacion con Pinard se encuentra frecuencia cardiaca fetal anormal con descenso a 98lpm y regreso a 150 lpm. se realiza tacto vaginal encontrandose protrusion de cordon umbilical por el cervix a los 7cm de dilatacion.

1. Cual es el manejo sugerido imediato?
2. Cual es el manejo definitivo?

Answer 9

1. Elevacion de al presentacion fetal manual o con llenado vesical
2. Cesarea de urgencia.

Question 10

Px de 30 SDG s epresenta aurgencias con sintomas de; eritema, dolor, calor y rubor en extremidad inferior izquierda. Presenta a la exploracion dolor intenso en extremidad izquierd a ala dorisflexion pasiva y abrupta del pie y dolor a la compresion de la masa muscular sobre el hueso. El resto de la exploracion presenta disminucion de la intensidad de los pulsos y dolor a la deambulacion con claudicacion.

1. Cual es el dx mas porbable?
2. Cuales son los dos signos presetnes en la explloracion de la paciente?
3. Medio de eleccion para confirma el diagnostico?

Answer 10

1. Trombosis venosa profunda o tromboembolismo venoso
2. Homans y Ollow
3. USG con compresion de la pierna entera

en caso de duda diagnostica por USG, se sugiere hacer un segundo USG con mejor tecnologia (duplex o triplex) y en caso de persistir entonces una RMN como ultima pcion.

Question 11

Cuales son las 3 caracteristicas de la TVP que si estan ausentes se peude descartar ell padecimeinto?

Answer 11

1. Pierna izquierda afectada
2. > 2cm de diferencia entre pantorrillas
3. Ocurre en primer trimestre

valor predisctivo negativo si se encuentra la ECO de piernas negativa tmbn

Question 12

Que manejo profilactico se sugiere par aal tromboprofilaxis de TVP y TEP en px obstetricas con factores de riesgo?

Answer 12

HBPM: enoxaparina 1° eleccion

Otras: fondaparinux, dalteparina o bemiparina

Question 13

Cual es el mejor manejo para las pacientes con TVP obstetricas?

Answer 13

HBPM (enoxa, fondaparinux)

Las HNF se asocian a ams complicaciones
- Los antagonistas de VIt K se asocian a muerte fetal

Question 14

Pacientes obstetricas con TVP se beneficiand e un filtro de vena cava para prevencion de TEP. Cuales son las especificaciones de este filtro y cuales son las contraindicaciones de su colocaion?

Answer 14

• Indicaciones: filtro no conico adecuado a la medida de la VCI
• Contraindicaciones: periodo embriogenico y madre menor de 19 anos

Question 15

En una paciente que se encuentra embarazada depues del uso de FIV o SHO, cuales son las medidas sugeridad para prevencion de tromboembolismo venoso o TEP?

Answer 15

• Tromboprofilaxis en el primer trimestre con HBPM en ambas.

La mayoria de las mujeres que usan tecnias de reporduccion asistida llevanun riegso de 5 a 7 veces mayor de TEP o TVP, por loq ue es necesaria la profilaxis en el primer trimestre que es donde tienen mayor riegso de complicaciones.

Question 16

Cual es el manejo sugerido en la apciente embarazada o con deseo de embarazarse que padece sindrome antifosfolipidos con o sin ETEV previo?

Answer 16

tromboprofilaxis a dosis altas de HBPM en el prenatal y 6 semanas postparto

o al menos hasta que regrese a sus dosis normales de anticoagulacion oral despues del parto.
Si la paciente estaba encontrol con warfarina se sugiere cmabio inmediato a HBPM idealmlente dentro de las 2 primeras semanas de confirmacion.

Question 17

1. En que momento se sugiere la tromboprofilaxis en mujeres sin tEV previo y sin factores de riegso mayores pero con al menos 4 FR?
2. En que momento del embarazo se sugiere la profilaxis antitrombotica en mujeres con 3 factores de riesgo sin TEV previo?

Answer 17

1. Todo el embarazo desde el 1er trimetre
2. Desde las 28 SDG

cualuqier mujer co menos de 3 FR no se sugeire la tromboprofilaxis a menos que sus factores de riesgo sean TEP preio o trombofilia

Question 18

Cual es el momento de mayor riesgo para ETEV en las embarazadas?

Answer 18

puerperio temprano y aumenta en las semanas posteriores al parto.

Finalmente desciende y regresa a su limite base varias semanas despues del parto. aprox 6 semanas que son las recomendadas para mantener el uso de HBPM postparto.
- Evidencia de tromboelastografia sugiere correccion a las 4 semanas,

Question 19

Px de 10 SDG con obesidad y LES, se presenta a urgencias por dolor, edema y calor local en pierna izquierda. Se obsevra pierna edematizada con aummento de taman ode la pantorrilla en comparacion con la contralateral un aumento de mas de 3cm. La paciente acude por disnea y malestar general con fiebre y tos abrupta. se toma EKG encontrandose patron S1Q3T3. Se solicita Rx de torax encontrandose aumento de la trama brocoaerea, y radio opacidades.

1. Que sugiere el hallazgo del EKG?
2. Cuales son algunos hallazgos probables a encontrar en un px con TVP en la RxTx?
3. Es seguro tomar una RXa la embarazada en cualquier etapa si hay sintomas comol los de la paciente?

Answer 19

1. TEP
2. Se puede ver derrame pleural o edema pulmonar, oligohemia regional o radio opacidades.
3. Si, la dosis de radiacion en minima en comparacion al uso de terapias inadecuadas, se sugiere la RxTx para descartar otro proceso.

Question 20

Cuales son los estudios de primera linea en la embarazada con sspehca de TEP sin signos de TVP?

Answer 20

• Angiografia Pulmonar por TC o Gamagrafia V/Q

Se sugiere en caso de contar cn ambas G V/Q antes que el uso de APTC

Question 21

Px embarazada con TEP con disfuncion ventricular derecha por ecocardio y colapso cardiovascular, 1. cual es la severidad delTEP, 2. el mejor manejo sugerido? y 3. como se monitoriza el estado de manejo anticoagulante?

Answer 21

1. TEP grave
2. Manejo con HNF de primmera instancia
3. Monitorizacion de HNF con TTPa

hay que mantener en cuenta el riegso de hemorragia post trombolisis del feto despues del uso de HNF para el anejo de TEP grave.

Question 22

En px con TEP grave, cual es el manejo sugerido en caso de que no este indicado el uso de HNF?

Answer 22

• Tombectomia intervencionista o quirurgica.

Question 23

Cuanto tiempo antes de una cesare aporgramada se debe suspender el manejo antitrobotico con HBPM o HNF?

Answer 23

• HBPM 24 hrs antes
• HNF SC 12hrs antes, IV 6 hr antes.

Question 24

Farmaco sugerido en las pacientes que reciben HBPM para profilaxis de ETEV que entran en labor de parto espontaneo con una ultima dosisi de HBM en las ultimas 12 horas?

Answer 24

Sulfato de protamina

Se debe nformar a las pacientes que una vez se den cuenta que estanen trabajo d parto no inyectarse mas HBPM

Question 25

Por que se debe evitar el uso de Warfarina para prevencion de ETEV en los primeros 5 dias postparto? ## Footnote a) riesgo de paso a la leche materna b) riesgo de hemorragia postparto c) riesgo de atonia uterina d) riesgo de prolongacion de INR

Answer 25

b) riesgo de hemorragia postparto ## Footnote La warfarina y la HBPM y la no fraccionada son todas seguras durante la lactancia.

Question 26

Hasta que momento se sugiere el uso de anticonceptivos hormonales en las mujeres con factores de riesgo para ETEV?

Answer 26

42 dias posparto si solo tienen FR, si hay TVP p TEP previo no se sugieren nunca .

Question 27

Paciente femnina de 35 anos de edad acude a labor de parto por cesarea programada. Antecedentes G5P3A1 con legrado instrumentado, se indica cesarea por placenta previa. Minutos despues de encontrar en sala de recuperacion se encuentra hipotensa con hipotension y colapso cardiaco periferico, disminucion de la oxigenacion (89%) con cianosis y finalmente iniicia con sangrado profuso de sitio quirurgico, y loquios vaginales rojo cereza y en abundantes cantidades. Cuerpo del utero se encuentra con adecuada evolucion y tungencia. Finalmente presenta subitamente defit neurologico con presencia de confusion y somnoliencia. ## Footnote 1. Cual es el dx mas probable? 2. Cual es el evento fisiopatologico central de este diagnostico? 3. Si se le realizara una RxTx a esta paciente cual seria un hallazgo posible?

Answer 27

1. ELA (embolismo liquido amniotico) 2. Cor pulmonale agudo 3. Edema agudo pulmonar.

Question 28

Como se realza el dx definitivo de embolismo amniotico?

Answer 28

Presencia de celulas deritus fetales en sangre de circulacion pulmonar materna ## Footnote La sangre s eobtiene de cateterismo de la arteria pulmonar

Question 29

Como se puede demostrar el dx de embolismo de liquido amniotico sin el uso de histoquimica para detritus fetales?

Answer 29

- Eco o cateterismo que demuestre Cor pulmonale (Hipertension pulmonar) - RxTx o gaso que demuestre hipoxemia - Demostrar detritus fetale sen sangre - Medir complementos C3 y C4 en sagre materna - Estudio histopatologico en aso de muerte amterna.

Question 30

Criterios laboratoriales para diagnostico de coagulacion intravascular diseminada

Answer 30

- Pruebas de coagulacion (Plaquetas, TP, fibrinogeno, monomeros de fibrina soluble) - Cuenta plaquetaria >100,000 es 0 pts, 50-100,000 es 1 pt, < 50 000 es 2 pts. - elevacion de marcadores de fibrina (sin incrmeeto 0 pts, moderado 1 pts, intenso 3pts - Tiempro de protrombian prolongado (< 3 eg es 0, >3 seg pero < 6 es 1, >6seg es 2pts - Fibrinogeno >1g es 0 pts, < 1g es 1 pt ## Footnote en la escala si el ptaje es >5pts es CID, si es <5 repetir en 1-2 dias

Question 31

A partir deque semana se espera que los valores de Ta regresen a su normalidad en la mujer embarazada cardiopata?

Answer 31

> 20 SDG deben regresar a su estado pregestacional ## Footnote Se debe tomar en cuenta que el aumento del volumen sanguineo maximo se alcanza entre las 24 y 28 semanas de getacion.

Question 32

Las pacientes con coartacion de aorta, estenosis pulmoanr, trnasposicion de grnades vasos y atresia pulmonar con defecto del septo interventricualr tienen mayor riesgo de qué padecimeinto obstetrico y a que predispone al prodcto?

Answer 32

1. A la madre predispone a preeclampsia y tromoembolismo 2. Al producto predispone a parto pretermino, feto pequeno para edad, ruptur prematura de memebranas

Question 33

En que momento ocurre la mayor parte de los eventos adversos relacionados a la cardiopatia en la embarazada?

Answer 33

En el postparto ## Footnote Excepto las clase III y IV, marfan, lesiones ostructivas, HTA y dano miocardico severo tienen alto riesgo de muerte en todo el proceso gestacional, parto y postparto.

Question 34

En los primeros 2 trimestres cada cuando se tiene que evaluar a la paciente con cardipatia embarazda y a partir de cuando se evalua cada 2 semanas?

Answer 34

Primeros dos tirmestres cada 3 semanas, de la 28SDG se evalua cada 2 semanas. ## Footnote El ultimo mas cada semana.

Question 35

En que casos se ugiere el uso de antibiotico profilactico en la materna con cardiopatia?

Answer 35

- Endocarditis previa - Enfermedad cardiaca cianogena completja - Protesis o implantes valvulares - Antecedente de construccion quirurgica de derivacion sistemica-pulmonar.

Question 36

En que tiepo se debe hacer una ecografia al feto de una madre con cardiopatia congenita para descartar alteraciones congenitas?

Answer 36

Entre la semanas 18-22 ## Footnote se debe haer monitorizacion cardiotocografia fetal en cada cvisita prenatal y durante todo el trabajo de parto.

Question 37

Rangos de TSH que se encuentran en el primer, segundo y tercer trimestre:

Answer 37

1. 0.2-2.5 mUI/L 2. 0.3-3.0 mUI/L 3. > 3.5 mUI/L ## Footnote Los valores son menores en el primer trimestre en comparacion con las no embrazadas y las embarazadas del 2do y 3er trimestre

Question 38

Paciente femenina de 26 anos de edad G1, en cita de control prenatal al paciente se queja de perida de cabello y palpitaicon con taquicardia sin motivo aparente, refire sudoracion e intolerancia al calor con diaforesis y mnos pegajosas asi como tmeblores y nerviosismo. En los datos de la paciente se encuentra una disminucion del peso corporal en comparacion al mes previo y aumento de la TA de 100/90 el mes pasado a 140/60 este mes. A la explroacion se enceuntra agrnadmiento del cuello con presencia de un soplo audible en auscultacion del corazon. ## Footnote 1. Cual es el dx probable? 2. Comose hace el diagnostico? 3. Cuales son los componentes inuologicos que pueden atravesar la placenta y causar alteraciones enla funcion tiroidea del feto?

Answer 38

1. Hipertiroidismo 2. TSH en sangre 3. TRAb (TSH receptor Anti-bodies )

Question 39

Cual es el manejo sugerido de la paciente con hipertiroidismo en el primer trimestre y cual es el manejo sugerido despues del 1er trimestre?

Answer 39

- Primer trimestre PTU propiltiouracilo - Despues dell 1° trimestre metimazol ## Footnote Esto por los riesgos de malformaciones con el metimazol, pero en caso de no haber PTU, se sugiere MMI.

Question 40

En caso de ser necesario en que momento del embarazo esta indicada la tiroidectomia?

Answer 40

2do trimestre

Question 41

Es util o no el uso del Dimero D en la deteccion de ETEV en la paciente embarazada?

Answer 41

No, porque por el embarazo siempre esta elevado