INSUFICIÊNCIA DO T. TIBIAL POSTERIOR

Question 1

No pé plano adquirido do adulto encontramos:
A I reação inflamatória e colapso do arco medial
B II perda da função do TP, mas retropé flexível
C III retropé rígido em varo podendo ocorrer alterações degenerativas
D incapacidade de sustentação monopodal ocorre desde os estágios iniciais

Answer 1

b

Question 2

Sobre o pé plano valgo adquirido do adulto, assinale a incorreta
A tendinopatia do TP ocorre mais comumente na região posterior ao maleolo medial e logo distal à ele
B patologia mais frequente no sexo feminino, com pico aos 55 anos
C manutenção de dor após 3 meses de tratamento é indicação cirurgica
D a queixa de dor na regiao lateral do tornozelo é precoce e ocorre por inflamação na gordura do seio do tarso

Answer 2

d

Question 3

No pé plano valgo flexível
A o antepé está pronado
B o ligamento talocalcaneo esta tenso
C a porção anterior do calcaneo esta deslocada lateral e plantarmente
D a cabeça do tálus esta deslocada lateralmente

Answer 3

c

Antepe supinado
Talacalcaneo relaxado devido pronacao do retrope
Talus deslocado medialmente

Question 4

Na insuficiencia do TP as deformidades são
A retrope varo, mediope abduzido e antepe supinado
B retrope valgo, mediope aduzido e antepe supinado
C retrope varo, adução do mediope e pronação do antepé
D retrope valgo, abdução do mediope e pronação do antepe

Answer 4

d

Question 5

7 - Na insuficiência do tendão do tibial posterior, no estágio II de JOHNSON et al, a indicação de tríplice artrodese, segundo MANN, depende do grau de movimento da articulação de
a) CHOPART e do valgismo do antepé.
b) LISFRANC e do valgismo do antepé.
c) CHOPART e do varismo do antepé.
d) LISFRANC e do varismo do antepé

Answer 5

c

Question 6

Na técnica de GRICE para o pé plano valgo paralítico, o enxerto deve ser posicionado com o pé em
a) varo.
b) neutro.
c) flexão dorsal.
d) flexão plantar.

Answer 6

a

Question 7

O “sinal dos muitos dedos” ocorre pela
a) pronacao do retrope e aducao do antepe.
b) supinacao do retrope e aducao do antepe.
c) pronacao do retrope e abducao do antepe.
d) supinacao do retrope e abducao do antepe.

Answer 7

c

Question 8

Para o pé plano valgo flexível, indica-se o tratamento com palmilhas
A) quando houver sintomas.
B) se o jack test for negativo.
C) a pacientes do sexo masculino.
D) nos primeiros quatro anos de idade.

Answer 8

a

Question 9

Na insuficiência do tendão do tibial posterior, segundo MYERSON, a presença de deformidade em valgo do tornozelo caracteriza o estágio
a) I.
b) II.
c) III.
d) IV.

Answer 9

d

Question 10

Na avaliação radiográfica do pé plano, o ângulo de MÉARY visto na incidência
lateral mostra a relação entre o
A) tálus e o cuneiforme medial.
B) tálus e o primeiro metatarsal.
C) navicular e o cuneiforme medial.
D) navicular e o primeiro metatarsal

Answer 10

b

Question 11

No estágio II da insuficiência do tendão do tibial posterior, classificada por JOHNSON e STROM, encontramos no exame físico
A) valgo evidente do retropé. (estagio IV.myerson)
B) manutenção da capacidade de apoio monopodal. (não fica + na pont do pé…mas ainda é flexivel)
C) compensação para inversão do pé utilizando o tibial anterior.
D) enfraquecimento leve do tibial posterior aos testes manual

Answer 11

c

Question 12

. insuficiência do TP, tipo II de Johnson ( flexível) o pé sem carga e pendente apresenta-se?
pronação e queda do 1o raio
pronacao e elevacao do primeiro raio
supinação e queda do 1o raio
supinação e elevação do 1o raio

Answer 12

supinação e elevação do 1o raio

Question 13

Tibial posterior (TP): caracteristicas

Answer 13

Principal inversor do pé (variza subtalar)
Responsável por manter arco plantar longitudinal medial
Flexão plantar, auxiliado pela cápsula e ligamentos

Maior estabilizador mediopé na fase de propulsão da marcha
Excursão normal: só 1cm
Insercões: navicular/ 3 cuneiformes/ 3MTT centrais “espraiado”

Question 14

Patogenia

Answer 14

Disfunção dinâmica do TP
Leva disfunção das estruturas de estabilização estática
Déficit TP → predomínio dos fibulares
Agravamento e perpetuação da deformidade

Question 15

Disfunção dinâmica do TP

Answer 15

Devido degeneração pelo envelhecimento fisiológico, devido atrito na polia do MM.
Instalação processo inflamatório e déficit nutricional
Diminuição da circulação

Question 16

Principais locais de acometimento

Answer 16

polia retro e submaleolar e insercional
1,5cm terminais área hipovascular

Question 17

Definição da deformidade do pe plano adquirido do adulto

Answer 17

Valgo retropé
Abdução do médiopé (too many toes)
Varo do antepé (aparente Pronação antepé quando com carga, mas a deformidade é em supinacao.)

Varia de acordo com carga e com o avanço da doença

Question 18

EPIDEMIOLOGIA

Answer 18

Maior causa de pé plano adquirido no adulto
> Sexo feminino
(> 3ª e 4ª décadas)
Unilateral em 95% (esquerda)
15-20% dos adultos (sub diagnosticado)
***MULTIFATORIAL
Tudo que leva a vasculopatia tendínea

Question 19

Deformidade

Answer 19

Calcâneo (retropé): valgo
Subtalar: subluxada
Tálus: cabeça desviada plantar e medialmente
Mediopé: abduzido
Antepé: supinado (aparente Pronação antepé quando com carga)
Aquiles: encurtado – inversores secundários

Antagonista: fibular curto.

Question 20

Deformidade x carga

Answer 20

Na verdade, apesar de parecer óbvio que o ANTEpé com carga está pronado, se você reduzir anatomicamente a subtalar e tarso-mtt, o ANTEpé fica supinado! Termos varo e supinado podem aparecer sem estarem totalmente errados.

Question 21

Ligamento mais envolvido

Answer 21

Spring Ligament ( = mola) calcâneo navicular – com o avanço da doença ele se alonga e perde o suporte da cabeça do talus.

Ligamentos que dão suporte a naviculo-cuneiforme e cuneiforme-MTT também se alongam.

Pode ter instabilidade medial devido alongamento do ligamento deltóide.

Question 22

Quadro Clínico

Answer 22

Inicialmente: DOR
Retromaleolar ou distal e aumento de volume (no local de acometimento do tendão)
Sem história de trauma

Colapso GRADUAL/progressivo do arco plantar

QUEDA DO ARCO LONGITUDINAL MEDIAL

Evolui para dor lateral
devido compressão estruturas seio do tarso e artrose subtalar

Question 23

AVALIAÇÃO CLÍNICA

Answer 23

Marcha
Teste de Silverskiold
Podoscopia
jerk test
teste da ponta dos pés
Exame físico

Question 24

Marcha

Answer 24

Marcha normal – fase de apoio começa com o retropé neutro ou levemente invertido.

• TP insuficiente – falha para inverter retropé no final da fase de apoio.

Question 25

Exame físico

Answer 25

‘'pronação’’ exagerada com redução do arco interno (ortostase) abaulamento na face medial abdução do antepé (sinal de “too many toes”) +pronação antepé varização ativa do calcanhar comprometida em apoio unipodálico. (teste provocativo da elevacao mono/bipodal; piora evolutiva)

Question 26

Teste de Silverskiold

Answer 26

Avaliar contratura do gastrocnemio-soleo - esta contratura acompanha evolução da doença trava subtalar em varo 1 tempo: extensao tnz com joelho extendido (todo o tríceps sural) 2 tempo: extensao tnz com joelho flexionado (avalia so soleo) se melhora extensao do tnz no 2 tempo- culpa do gastrocnemio

Question 27

Podoscopia

Answer 27

(Valenti-Valenti) Normal: impressão plantar do ístimo corresponde a 1/3 da impressão plantar do antepé Grau 1: a largura do ístimo superior a 50% da impressão plantar do antepé Grau 2: impressão plantar em contato total com o solo restando uma pequena meia lua na borda medial Grau 3: apresenta avanço da borda medial na impressão plantar Grau 4: somente as formações mediais se apoiam no solo com imagem semilunar lateral

Question 28

Classificação

Answer 28

Johnson e Strom estagios I a IV DEFINE TTO!!

Question 29

Johnson e Strom: I

Answer 29

Estágio I: pé sem deformidade com dor e edema medial. TENOSINOVITE

Question 30

Johnson e Strom: II

Answer 30

Estágio II: perda de função do TP → deformidade flexível, alguma alteração valgo, abdução,↓ arco longitudinal, mobilidade subtalar normal. Dor lateral aparece. Não consegue ficar na ponta dos dedos. Compensação com TA na inversão do retropé. IIA antepé pouco abduzido. IIB antepé abduzido, too many toes, >30% cabeça tálus descoberta.

Question 31

Johnson e Strom: III

Answer 31

Estágio III: ausência função TP. Pé rígido – retropé abduzido e valgo, antepé pronado. Alt rx.

Question 32

Johnson e Strom: IV

Answer 32

Estagio IV (mod. Myerson): est. III + valgo do tornozelo com incongruência da articulação do tornozelo.

Question 33

Imagem

Answer 33

- Rx: Pé + Tnz, AP + P (Ortostático) Ultra-sonografia (comparativo) Ressonância magnética:

Question 34

Rx

Answer 34

Rx pode ser normal mesmo com ruptura completa do TP - Sempre comparativo! Angulos

Question 35

Angulos do RX

Answer 35

RX Ap Pé Ang talus – 1 mtt (Meary): 0-10º Ang cobertura talo navicular: 0-10’ Angulo talo-calcâneo (kite): Rx AP TNZ Ang articular tnz: 90-92’ Rx P Pé Pitch calcaneo: 20-30 Pitch I MTT: 20-40 Ang talo – 1 mTT: 0’ Tíbio-calcaneo

Question 36

Angulo talo – 1 mtt

Answer 36

Meary- no perfil normal é zero graus (10º campbell) aumenta do pe plano com ápice plantar No AP do pé Serve para ver grau de abdução do médiopé

Question 37

Ang cobertura talo navicular

Answer 37

Ou angulo de incongruencia No AP do pé Representa a incongruência lateral talonavicular! - Indica grau abduçao antepé. normal de 0-10º determinado traçando uma linha unindo a extensão lateral da superfície articular do tálus (ponto A) e a extensão lateral da superfície navicular (ponto B). Uma segunda linha é traçada entre o aspecto lateral do colo do tálus no seu segmento mais estreito (ponto C) e a extensão lateral da superfície articular do tálus (ponto A). O intervalo distal e lateral entre essas duas linhas forma o ângulo de incongruência

Question 38

Ang articular tnz

Answer 38

Representa o valgo! AP do tnz 90-92º Grau de inclinação do talus em relação a perpendicular da superficie articular da tíbia

Question 39

Pitch calcaneo

Answer 39

OU inclinação calcâneo solo Representa queda do arco longitudinal e encurtamento do triceps varia de 20-30 graus uma linha é o solo outra toca face inferior calcâneo no perfil no pé plano esta diminuido

Question 40

Angulo Tíbio calcaneo

Answer 40

Aumentado do pe plano perfil associado ao encurtamento gastro-solear)

Question 41

Pitch I MTT

Answer 41

Grau de inclinação do 1º mtt Entre 20-40º

Question 42

Ultra-sonografia

Answer 42

Aumento espessura, liquido bainha

Question 43

Ressonância magnética

Answer 43

Tenossinovite Tendinose Lesão parcial Lesão total Liquido bainha

Question 44

Diagnóstico diferencial

Answer 44

Pé plano flexível da infância - Artrose subtalar primária, pós-traumática ou inflamatória - Coalizões tarsais - Lesão ligamentar ou tendínea traumática - Lesões neuropáticas (ex: DM) - Fasceite plantar/ tunel do tarso

Question 45

Tratamento conservador

Answer 45

Estágios 1 e 2 (flexíveis) Geralmente efetivo na redução da dor

Question 46

Tratamento estagio I

Answer 46

diminuir inflamacão! Repouso, AINE FST com reforço muscular + alongamento gastrocnemio-soleo, injeções corticoide proximal ao lig. Lacinado (explicar risco de ruptura). Imobilização – Robofoot Órtese de apoio medial – palmilha Na persistência sintomas: cx

Question 47

Tratamento estagio II

Answer 47

(pe plano valgo FLEXIVEL): Órtese apoio medial / arco long./ tala polipropileno Brace - ADM 30 flexão plantar 10 flexão dorsal FST – atividade de FP, alongamento do TS Se falhar – cx

Question 48

Tratamento Estágio III

Answer 48

eminentemente cirúrgico

Question 49

Fatores preditores de bom resultado cirúrgico

Answer 49

(O`Connor) Magro - Uso prévio de CTC - Uso inicial de Brace - Sintomas de longa duração

Question 50

Tratamento cirúrgico estagio I

Answer 50

sinovectomia TP, + - solidarização com FLD

Question 51

Tratamento cirúrgico Estágio II

Answer 51

transferência flexor longo dedos p NAVICULAR (substitui o TP) pode associar a outros procedimentos

Question 52

Tratamento cirúrgico Estágio II: procedimentos associados

Answer 52

osteotomia medialização do calcâneo + reconstrucao do lig. mola (calcaneo navicular) = brodsky Alongamento da coluna lateral (Evans)-grande descobertura da talonavicular Cobb: hemitransferencia do TA p/ TP Reparo do ligamento mola ou reconstrução (FL – Williams)

Question 53

Tratamento cirúrgico Estágio III

Answer 53

Artrodese Cotton

Question 54

Tratamento cirúrgico Estágio III: artrodese

Answer 54

artrodeses modelantes combinadas (talonavicular, talocalcaneana e calcâneo cuboídea), associado à sinovectomia e desbridamento das lesões tendíneas. Artrodese somente da coluna medial pode ser feita. Tríplice artrodese acaba sendo procedimento de escolha em casos graves Tendência hoje é poupar articulações não envolvidas - Artrodese isolada da subtalar - Artrodese subtalar + talonavicular poupando calcaneacubóide

Question 55

Tratamento cirúrgico Estágio III: Cotton

Answer 55

OTT do cuneiforme medial

Question 56

Tratamento Estágio IV

Answer 56

Artrodese tíbiotalocalcanea. Prótese de tornozelo se deformidade do retropé puder ser corrigida Reconstrução do deltoide em pacientes com menos de 10 graus de talar tilt, mínima artrose e deformidade redutível

Question 57

Desordens do Tibial Anterior: mais comuns

Answer 57

tenossinovite e ruptura

Question 58

Rotura do tendão TA ocorre

Answer 58

em duas ocasiões: Idoso masculino ativo que tem ruptura espontânea durante esporte Adulto Jovem faz flexão plantar forçada contra grande resistência

Question 59

Onde TA rompe?

Answer 59

Na inserção adjacente ao cuneiforme medial (base 1 mtt - tem uma bursa) Na borda Superomedial do retináculo dos extensores

Question 60

Desordens do Tibial Anterior: diagnóstico

Answer 60

Fraqueza flexão dorsal pé Dor região anterior TNZ. Uso dos extensores dos dedos para dorsifletir pé. GAP palpável dependendo da cronicidade da rotura Crepitação comum na tenossinovite.

Question 61

Tendinose insercional TA: clínica

Answer 61

dor noturna localizada na parte central medial do pé medial, edema. Exame físico: Pé flexão plantar, abduzido, pronado – teste reproduz os sintomas do paciente – teste positivo

Question 62

Tendinose insercional TA: tratamento

Answer 62

Tratamento conservador Tto cx: debridamento do TA e reparo do Extensor longo do Halux com o TA – envolvimento de 50% do tendão

Question 63

Rotura completa do TA: tratamento

Answer 63

Tto conservador: órtese tornozelo há 90º por 3 a 6 meses Tratamento cirúrgico de acordo com os sintomas do paciente e comprometimento funcional Pode ser bem tolerada em oposição a rotura do TP Tto cirúrgico: Reconstrução cedo 3 dias a 6 semanas, tardia 7 semanas e 5 anos Reparo direto Enxerto – plantar delgado, EHD, fibular terceiro, tendão Aquiles. Semitendíneo

Question 64

Desordens Tendões Fibulares: tipos

Answer 64

Tendinite fibulares sem subluxação ou sem rotura por atrito Tendinite fibular associado a instabilidade dos tendões fibulares ao nível do retináculo fibular superior. Tenossinovite estenosante do fibular longo

Question 65

Tendinite fibulares sem subluxação ou sem rotura por atrito

Answer 65

Rara, em atletas de meia idade, edema e derrame na bainha do tendão fibular

Question 66

Tendinite fibular associado a instabilidade dos tendões fibulares ao nível do retináculo fibular superior.

Answer 66

Associado a rotura aguda do retinaculo fibular e instabilidade lateral crônica do tornozelo Visto em atletas jovens após trauma agudo do tornozelo

Question 67

Tenossinovite estenosante do fibular longo

Answer 67

Dor no arco medial ou retropé varo. Limitações do movimento da subtalar

Question 68

Dx tendinite fibular

Answer 68

Clínica: dor retromaleolar lateral, edema, dificuldade para eversão contra-resistência. HX: contração violenta no esporte em pacientes jovens – supinação inversão. Rx Auxilia visualização – avulsão óssea Roturas completas ou incompletas podem ocorrer na junção musculotendínea US, RNM: auxiliam diagnóstico de tenossinovite, roturas parcias, sub-lx ou lx dos tendões

Question 69

Classificação

Answer 69

Sobel para lesões dos fibulares Anatomica de Brandes e Smith

Question 70

Tratamento: lesões fibular curto

Answer 70

Conservador: imobilização, AINE, infiltração CTC Cirúrgico: falha tto conservador - Lesões parciais até metade espessura – tenossinovectomia , se necessário reparo – Lesão > 50% ou total: reparo e tenodese ao fibular longo

Question 71

Classificação Sobel

Answer 71

para lesões dos fibulares I: engrossados ou achatados II: Rotura parcial menor de 1cm III: Rotura total maior 1-2 cm IV: Rotura total maior 2-3 cm

Question 72

Classificação anatômica

Answer 72

Brandes e Smith Zona A – lesões que ocorre sob o retináculo superior, muitas vezes referem-se a subluxação e luxação Zona B – lesões dos fibulares na região inferior do retináculo Zona C – lesões na região de contato com o cubóide, associado a os fibulare

Question 73

SUBLUXAÇÃO TENDÕES FIBULARES

Answer 73

- Lesões aguda do retináculo fibular superior com subluxação dos tendões fibulares - é rara - 0,3 – 0,5% das lesões do tornozelo resultam e subluxação ou luxação dos fibulares Não há diferença no formato morfológico do maléolo lateral Geralmente fibular longo subluxa clinicamente na resistência a inversão do tornozelo Pacientes queixam de estalido e dor local

Question 74

SUBLUXAÇÃO TENDÕES FIBULARES: tto

Answer 74

Reparo do retináculo fibular superior + aumento do sulco posterior ao ML

Question 75

Classificação da subluxação do fibular

Answer 75

Eckert e Davis , modificado por Oden *pequena avulsão do ML no grau III é patognomônico de lx aguda dos fibulares denominado “sinal da mancha” no RX I-IV

Question 76

SD OS FIBULARE DOLOROSO

Answer 76

TENDINITE DO FIBULAR LONGO ASSOCIADO A OS FIBULARE = SD OS FIBULARE DOLOROSO Pacientes apresentam inflamação e tendinite do fibular na região postero-lateral do cubóide Os fibulares pode ser doloroso a palpação ou esclerótico no Rx Tratamento: imobilização, AINE, injeção CTC, Cirurgico: desbidamento fibular longo, remoção os fibulare, se necessário tenodese com o fibular curto

Question 77

Ângulo de Meary

Answer 77

Aumento no ângulo indica perda do arco longitudinal Normal zero Alinhamento entre talús e 1º mtt aumento no ângulo indica perda do arco longitudinal

Question 78

teste da ponta dos pés

Answer 78

teste ponta dos pés: retropé alinha-variza (se variza TP ok, avalia T aquiles e subtalar)

Question 79

Jerk test

Answer 79

Hiperextensão passiva da mtt-f Normal: aumentar arco plantar tibia roda externo calcaneo variza se + é pé plano flexivel

Question 80

Angulo talo-calcâneo

Answer 80

Kite No AP do pé 20-40º no pé plano ele aumenta

Question 81

Osteotomias para tto cirurgico do pe plano adquirido do adulto

Answer 81

Evans Koutsogiannis- deslizamento medial do calcaneo (corrige valgo do retrope) Malerba- em "Z" (corrige valgo do retrope)