FRATURAS DO PILÃO TIBIAL Flashcards by Deleted Deleted

Definição

Fratura articular da tíbia distal

Tálus funciona como um “pilão” na tíbia

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PILÃO TIBIAL: onde

Dentro do Quadrado de Heim: região distal da tíbia, não inclui a fíbula

5 cm proximal a superfície articular distal

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Epidemiologia

Homens
35-40 anos
Queda de altura
Acidentes automobilísticos e de trabalho
5-10% das FX da perna
1-2% das fraturas do membro inferior

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Mecanismo do Trauma

Trauma rotacional
Menor energia
Menos lesões partes moles

Trauma axial mais:
Pé flexão dorsal = anterior (2 mais comum)
Pé neutro = central (mais comum)
Pé flexão plantar = posterior

70% tem valgo associado (fx fibula cominuta)

se varo: sem fx ou fibula com traço transverso

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Lesão de partes moles

Lesão de partes moles é dependente da energia do trauma: 30-50%

Estado de partes moles é fundamental para definir a conduta inicial

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Lesões Associadas

27-51%
Outras fraturas ou lesões de outros sistemas
Bilateralidade: até 8%
Expostas: 10-30% exposição
Lesão vascular completa e síndrome compartimental(raras)
Lesões condrais do tálus são comuns, porém subdiagnosticadas

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História e Exame Físico

Energia do trauma
Comorbidades, tabagismo
Acidente de trabalho
Nível social, grau de assistência da família
Exame das partes moles: cor, pulso, avaliação neurológica
Sinais de síndrome compartimental

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Partes Moles: exame fisico

Bolhas (flictenas) = clivagem da junção dermoepidérmica

Serosas ou hemorragicas

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Bolhas: Serosas ou hemorragicas

Serosas
Mais superficial, mantém algumas células epidérmicas
Hemorrágicas
Profundas, sem células epidérmicas, envolve a vascularização papilar, demora para re-epitelização

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Bolhas: conduta

Evitar incisões sobre as bolhas (principalmente hemorrágicas)
Conduta debatível, sem consenso
Esperar re-epitelização
Curativos especiais
Drenagem estéril

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Exames de imagem

Rx
AP / P / Mortalha
Verifiicar se houve lesao sindesmose

TAC
Avaliacao cominuicao articular
Preferencia após FE

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TAC

Geralmente 3 fragmentos distais com ligamentos íntegros:

Medial – ligamento deltoide
Anterolateral (Tillaux-Chaput) – ligamento tibiofibular anterior
Posterolateral (Volkmann) – ligamento tibiofibular posterior
Auxiliam na redução
Cominuição entre os fragmentos

Frag fibula anterior; wagstaffe

Avaliar impacção da superfície articular (die-punch)

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Classificação

Ruedi & Allgower
AO
Tscherne e Goetzen-partes moles

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Ruedi & Allgower

Tipo I
Articular simples sem desvio

Tipo II
Articular simples com desvio

Tipo III
Articular cominuida com desvio

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43
A- extra-articular– não é pilão ( espiral, obliqua, transversa)
B- articular parcial
C- articular completa

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AO43B

B1- split
B2- Split+depressão
B3-depressão

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AO43C

C1- simples articular e simples metafisaria
C2- articular simples e metafisaira cominuida
C3- Articular e metafisaria cominuidas

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Tratamento: levar em consideração

ATLS
PARTES MOLES-contenção de danos (FE em delta)
Idade
Condições funcionais
Gravidade da lesão
Cominuição
Osteoporose
Fixar fibula? Controverso

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Tratamento: Conservador

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Fraturas sem desvio (Ruedi I)
Gesso 6-12 semanas
Iniciar ADM e carga progressiva após sinais consolidação
Contraindicação clinica
Fíbula integra – tendência desvio em varo

Tratamento: Cirúrgico

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Momento da cirurgia
Vias de acesso
Princípios de Rüedi e Allgöwer
Princípios de Waddell
Redução

Momento da cirurgia

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Boas condições de partes moles

Cirúrgico imediato antes de 6h na vigência de boas condições

Na dúvida, postergar 6-7 dias (7-14 dias)
Aguardar melhora do edema (enrugamento pele)
Epitelização das bolhas

Vias de acesso

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Anteromedial
Anterolateral
Posterolateral
Posteromedial
Lateral

Vias de acesso: particularidades

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Superfície articular tíbia distal é côncava
Maior anterior que posterior
Posterior é mais distal
Osso mais fraco 3cm proximal ao subcondral

De medial para lateral
Tibial anterior
ELH
ELD
Fibular terceiro

Distancia mínima de 7cm entre dois acessos

Via Anteromedial

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Mais comum

Todos os padrões de fratura articular

1cm lateral a crista tibial e segue o curso do tendão tibial anterior

Termina na ponta do maléolo medial

Afasta lateral compartimento anterior da perna

Via Anterolateral

Face lateral, posterior e central Fragmento antero-lateral (Chaput) Orientado em linha com o quarto raio Extensão proximal máxima limita-se a 7cm Identifica nervo fibular superficial

Via Posterolateral

Face posterior do platô Pode ser usada isolada para fraturas AO B e C Fragmento pósterolateral (Volkmann) Posssível fixar fíbula pela mesma incisão Meio caminho entre face lateral do tendão calcâneo e face posterolateral da fíbula Entre FLH e tendões fibulares

Via Posteromedial

Raramente necessário Meio caminho entre borda medial do tendão calcâneo e face posterior do MM Identificar túnel do tarso

Via Lateral

Borda fibular anterior Acesso ao frag de Chaput (anterolateral)

Princípios de Rüedi e Allgöwer

Fixação da fíbula ( rotação + comprimento) Reconstrução anatômica da superfície articular Enxertia óssea de defeitos metafisários Fixação interna tíbia

Princípios de Waddell

Restaurar comprimento da fibula Artrotomia anterior tornozelo Fixação externa para distração articular Restauração dos fragmentos articular e metafisário laterais Restauração do fragmento central Enxerto ósseo metafisário Restauração coluna medial Placa anterior ou medial ADM precoce Carga tardia

Tratamento cirurgico: Superfície Articular

Redução + fixação percutânea Mini-incisões RAFI Preferência implantes de baixo perfil Implante: parafusos de 3,5 mm

Tratamento cirurgico: Metafise

Placa e parafusos - ponte Fixador externo híbrido Vantagem de ADM tnz Necessita de 2cm osso entre a fratura e superfície articular Fixador trans-articular Ilizarov

Complicações

Complicações superficiais e profundas da FO Necrose superficial ou parcial Necrose espessura total ou deiscência Osteomielite Consolidação viciosa Pseudartrose Artrose pós traumática

Necrose superficial ou parcial

Complicação mais comum após RAFI 5 a 17%

Necrose espessura total ou deiscência

URGÊNCIA – internar + atb + debridar Implante soltos – retirar Deiscencia de 67%: placa/parafusos Mais relacionada ao dano de partes moles que o tipo de traço fraturário

Osteomielite

Se já consolidou: RMS + culturas + atb + debridamentos Se não consolidou: PSA infectada RMS + debridamento + espaçador com ATB + atb + nova abordagem definitiva após 6 a 12 sem de atb. Destruicao articular = artrodese Casos refratarios = amputacao

Consolidação viciosa

30 % casos – má redução da superfície articular 4 - 25% - má redução metafisária Mais comum: fixação trans-articular sem fixação de fratura da fíbula no inicio

Pseudartrose

Varia de 0 a 16% dos casos Relacionada a energia do trauma e lesão de partes moles Mais comum em pacientes submetido a RAFI com placa e parafusos Mais na metáfise e junção metadiafisaria

Artrose pós traumática

Comum, incidência real desconhecida Até 50% dos casos (aula antiga) Artrose grave: 5-7 anos após a lesão Pouca correlação clínico-radiográfica Cirurgia corretiva: vários anos após a lesão Mais relacionada à lesão que a qualidade de redução da fratura (50% após trauma de alta energia e 10% se baixa) Mesmo redução anatômica pode evoluir com artrose Lesões condrais tíbia ou talus

26. A artrose causada por fratura do pilão tibial ocorre tipicamente A) nos dois primeiros anos. B) entre o terceiro e o quarto ano. C) entre o quarto e o quinto ano. D) após o quinto ano.

70. Na fratura do pilão tibial, o acesso posterolateral é feito no intervalo entre A) o solear e os tendões fibulares. B) o flexor longo dos dedos e o solear. C) os tendões fibulares e o flexor longo do hálux. D) o flexor longo do hálux e o flexor longo dos dedos

32- Figura fx de pilão – qual o fragmento chave para redução? A. I- entre maléolo medial e tibial B. II- fragmento medial C. III- fragmento central D. IV- fragmento lateral

216. Na fratura do pilão tibial, o desbridamento da flictena aumenta a taxa de complicações. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

As complicações da ferida podem levar à infecção profunda, com consequências potencialmente catastróficas. A incidência de complicações da ferida pode ser diminuída pelo adiamento da cirurgia por 5 a 14 dias, até que o edema pós-traumático tenha diminuído. A fixação temporária com um fixador externo medial é recomendada se a fixação interna definitiva for adiada. As flictenas não devem ser mexidas até o momento da cirurgia. Devem ser evitadas incisões através de flictenas com sangue sempre que possível.

68. Na fratura do pilão tibial com desvio póstero-medial, os nervos com maior risco de lesão são os a) tibial e sural b) sural e fibular superficial c) tibial e fibular profundo d) fibular superficial e fibular profundo

A incidência de artrose pós-traumática com dor e limitação funcional é mais rara na fratura do A) calcâneo. B) acetábulo. C) pilão tibial. D) planalto tibial.

FRATURAS DO PILÃO TIBIAL Flashcards

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