LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS DO TORNOZELO

Question 1

Epidemio

Answer 1

85% das lesões de tornozelo = entorse
85% - Envolvimento lateral – trauma em inversão

Pouco mais comum em mulheres
Homem mais lesão de sindesmose e compartimento medial

Question 2

Fatores de risco

Answer 2

(entorse)
Pessoas mais altas
IMC alto
Basquete, Cheerleader, Rugby

Question 3

Anatomia

Answer 3

Ligamento deltóide(MEDIAL)
Complexo ligamentar lateral
Sindesmose

Question 4

Ligamento deltóide

Answer 4

(MEDIAL)
Estabilizador da parte medial
Restritor primário do valgo
Restritor secundário da anteriorização do tálus
Porção profunda e superficial

Question 5

Ligamento deltóide: porção profunda

Answer 5

principal
Maior restritor contra translação lateral
2 porções: ligamento tibiotalar profundo anterior e posterior (o mais forte de todos) – intraarticular;extrasinovial
Do tálus ao MM

Question 6

Ligamento deltóide: porção superficial

Answer 6

3 porções: tibionavicular, tibiocalcaneo, tibiotalar superficial posterior

Question 7

Complexo ligamentar lateral

Answer 7

Ligamento Calcâneofibular
Ligamento Talofibular Anterior
Ligamento Talofibular Posterior

Question 8

Ligamento Talofibular Anterior

Answer 8

LFTA
O mais frágil – o mais rompido
Frouxo na dorsiflexão.
Função primária: restritor translação anterior do tálus (posição neutra)

Question 9

Ligamento Calcâneofibular

Answer 9

Único ligamento que é extracapsular
Espessamento da bainha dos fibulares.
Tenso na dorsiflexão e inversão.
Restritor primário da adução em qualquer posição e varo

Question 10

Ligamento Talofibular Posterior

Answer 10

O mais forte da parte lateral
Tensão máxima na dorsiflexão, quando é restritor primário da RE, auxiliando complexo medial.
Torna-se restritor da adução e RI na falha dos demais.

Question 11

Sindesmose

Answer 11

Mantêm a relação entre tibia e fíbula distal
Dorsiflexão: permite a fíbula transladar, rodar e migrar proximal
Permite também a fíbula absorver 16% da carga axial.

4 componentes
Ligamento tibiofibular infero anterior

Ligamento tibiofibular infero posterior
Ligamento tibiofibular transverso inferior

Ligamento tibiofibular interósseo

Question 12

Ligamento tibiofibular infero anterior

Answer 12

Ligamento de Baxter (segmento desse ligamento que se insere na fíbula distal e pode causar impacto anterolateral no tálus)
Tuberculo de Tillaux-Chaput 🡪 Mais lesado. Tenso em dorsiflexão
Tuberculo de Wagstaff na Fibula

Question 13

Ligamento tibiofibular infero posterior

Answer 13

Tuberculo de Volkman 🡪 O mais resistente desse complexo

Question 14

Ligamento tibiofibular transverso inferior

Answer 14

Inferior e profundo ao infero-posterior

Question 15

Ligamento tibiofibular interósseo

Answer 15

Na membrana interossea

Question 16

Mecanismo de trauma

Answer 16

RI, flexão plantar e inversão
RE, abdução (+ lesão deltóide), hiperdorsiflexão

Question 17

Diagnóstico

Answer 17

Dor, crepitação
História de trauma torcional
Dor e edema na topografia do ligamento
Palpar todas as inserções ligamentares
Palpar proeminências ósseas
Limitação da ADM
Diagnóstico clínico mais acurado em 5 dias após lesão

Question 18

Diagnóstico testes

Answer 18

Teste Stress Anteroposterior (Gaveta)
Teste Stress Inversão
Testes Stress Eversão
Teste da rotação do talo
Teste da compressão lateral da perna

Question 19

Teste Stress Anteroposterior (Gaveta)

Answer 19

Indica ruptura do talofibular anterior/ capsula anterolateral
Sinal da Sucção - Vácuo
Melhor colocar Polegar pra sentir no ML
Manobra:
pct sentado
Rotação neutra ou pequena flexão plantar
Pequena rotação interna
Stress anterior -> Degrau pelo tálus
Avaliar subluxação mortalha (qualitativo)

Question 20

Teste Stress Inversão

Answer 20

Ou stress em varo
Lesão ligamentos laterais (fibulocalcaneo e capsula lateral)
Melhor realizado com flexão plantar

Tilt tálus: (mais sensível que GA)
15 graus: talofibular anterior
15-30 graus: talofibular anterior + calcaneofibular
> 30 graus: os três laterais
Não há consenso: autor Campbell ≥ 10 graus tilt comparado com contralateral
Não é necessário de rotina

Question 21

Testes Stress Eversão

Answer 21

Rupturas completas do deltóide, sindesmose tibiofibular ou fratura do ML
Tálus desloca lateralmente
RX com Stress Rotação Externa:
Lesão deltóide
Lauge –Hansen: Supinação-RE (fx fíbula e mortalha reduzida)
Obs: pequeno tilt talar pode ter em TNZ normal
Contralateral

Question 22

Teste da rotação do talo

Answer 22

Avaliar integridade da sindesmose tibiofibular distal

Manter tíbia distal fixa

Realizar RE do pé, tendo como fulcro a mão que envolve calcanhar

Teste + : dor aguda na topografia sindesmose

Question 23

Teste da compressão lateral da perna

Answer 23

Teste de Pillings

Avaliar acometimento dos ligamentos e articulação tíbiofibular distal

Compressão firme no terço médio da perna, fíbula contra tíbia

Fíbula é elástica → ocorre arqueamento → stress nos ligamentos e articulação tíbiofibular distal

Question 24

Exames Complementares

Answer 24

Radiografia
Artrografia, tenografia de fibulares
US
RNM: escolha

Question 25

Radiografia

Answer 25

Espaço claro medial > 4mm Ruptura do deltóide e tibiofibulares Espaço claro tibiofibular Normal ≤ 5 mm Sobreposição tibiofibular Normal ≥ 10 mm

Question 26

RNM

Answer 26

Pode diferenciar camada superficial e profunda Bom para atletas competitivos Não invasivo Axial: talofibular anterior e posterior, camadas profundas coleteral medial e tibionavicular Coronal: calcaneofibular, talofibular posterior, tibiocalcaneano, tibiotalar posterior.

Question 27

CLASSIFICAÇÃO

Answer 27

O’DONOGHUE CLANTON E MCGARVEY Lesão de sindesmose Tibiofibular Inferior: Edwards e DeLee

Question 28

O’DONOGHUE

Answer 28

Tipo I: estiramento Tipo II: lesão ligamentar incompleta Tipo III: lesão ligamentar completa

Question 29

CLANTON E MCGARVEY

Answer 29

Estabilidade e nível funcional do paciente Orienta tratamento Tipo I: estável clinicamente = tto sintomático Tipo II: instável Grupo 1: não atleta ou idoso = tto funcional Grupo 2: atleta ou alta demanda Tipo A: RX normal = tto funcional Tipo B: Rx alterado = cirurgia Tipo C: instabilidade subtalar = tto funcional

Question 30

Edwards e DeLee

Answer 30

na ausência de fratura I: subluxação lateral da fíbula II: deformação plástica da fíbula III: luxação posterior rotatória da fíbula IV: luxação superior do tálus

Question 31

Diagnóstico diferencial

Answer 31

Causas de dor após entorses: Lesões osteocondrais Lesões: sural, fibular superficial Tendões fibulares e TP Impacto Sindesmose Coalisão tarsal Doenças reumatológicas/colágeno Tumores

Question 32

Tratamento Agudo

Answer 32

Conservador Tipo I e II: brace funcional e reabilitação precoce Permite alongamento e cicatrizar na posição anatômica Imobilização: Retira dor e edema Porém mobilidade precoce é superior Treinamento proprioceptivo Lesão grau III Lesão lateral – tratamento funcional Período curto de imobilização com BRACE ou enfaixamento Carga precoce Fisioterapia com ADM e treino neuromuscular

Question 33

Vantagens: tto Conservador

Answer 33

Recuperação rápida da ADM Retorno precoce para trabalho e atividade física Estabilidade não é comprometida Reconstrução secundária (ou reparo tardio) Pode ser feito após anos com mesmo resultado

Question 34

Indicações possíveis de tratamento cirúrgico

Answer 34

Avulsões ósseas grandes Dano ligamentar grave (medial e/ou lateral) Instabilidade recorrente lesao osteocondral instavel Atletas?

Question 35

Reparo Agudo Ligamento Deltóide

Answer 35

Indicação: Jovens e meia idade Com tilt anormal ou translação tálus Defeito ligamento palpável Raramente isolado Fx ML, sindesmose Recomendável: RNM e RX com Stress Tamanho, grau de ruptura Se lesão isolada: Gesso bota 4-6 semanas Exploração cirúrgica Deslocamento irredutível

Question 36

Reparo Agudo Ruptura Tibiofibular Distal

Answer 36

Geralmente associado Fx MM e/ou Fx ML alta, Lig. Deltóide Fator de risco: homens e atletas profissionais Diagnóstico Squeeze Test Teste com Stress Rotação Externa Lesão isolada (rara) Manipulação fechada Mantem aberto no controle -> cirurgia Cirurgia Redução fechada e fixação percutânea Redução aberta e fixação direta (preferência)

Question 37

Lesão de sindesmose: reparo

Answer 37

Lesão de sindesmose – tratamento cirúrgico Parafusos com 3 ou 4 corticais 4,5 mm 2 a 3 cm proximal a superfície articular Angulação 20 a 30° (posterolateral -> anteromedial) Se retirar parafuso = 3 a 4 meses Antes da carga total Endobutton Seguro, não rígido Cicatrização mais rápida

Question 38

Ruptura Aguda Ligamentos Laterais: tto

Answer 38

Talofibular anterior isolado = conservador Indicação de reparo agudo Lesão de pelo menos 2 ligamentos laterais (talofibular anterior e calcaneofibular) Atletas jovens Reparo: sutura não absorvível, ponto transósseo se fragmento (Técnica de Staples, Black; Broström)

Question 39

29. Questão: Na lesão isolada da sindesmose tibiofibular, o tipo III de EDWARDS e DeLEE corresponde à A) luxação posterior da fíbula. B) subluxação superior do tálus. C) subluxação lateral com deformidade plástica da fíbula. D) luxação anterior da fíbula.

Answer 39

a

Question 40

O ligamento mais comumente lesado no entorse do tornozelo é o fíbulo talar posterior. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

Answer 40

errado Anterior!!!: 60-70% Posterior é o mais forte

Question 41

Na lesão do ligamento deltoide associada à lesão da sindesmose tibiofibular, o tálus desloca-se a) lateralmente na manobra de estresse em eversão. b) medialmente na manobra de estresse em inversão. c) anteriormente na manobra de gaveta anterior. d) posteriormente na manobra de gaveta posterior.

Answer 41

a Manobra Eversão positiva: Lesão do deltóide com fratura maleolar ou lesão sindesmose Pode se positiva no caso de lesao sindesmose isolada

Question 42

Em relação as entorses e lesoes ligamentares do tnz, assinale a incorreta A. lesões laterais: 85% dos casos B. LCF lesionado em mais de 50% das lesões laterais C. Integridade do LTFA avaliada na GA com tnz em posição neutra D. lesões agudas grau III são de tratamento cirúrgico

Answer 42

d Sempre inicia conservador, até no grau III Cx se falha no conservador

Question 43

41. O componente mais forte do complexo do ligamento deltoide é o A) tibionavicular. B) tibiocalcaneano. C) tibiotalar anterior. D) tibiotalar posterior.

Answer 43

d

Question 44

47. Na fratura do maléolo lateral, a radiografia sob estresse para detecção de lesão do ligamento deltóide deve ser realizada em A) pronação e rotação lateral. B) pronação e rotação medial. C) supinação e rotação medial. D) supinação e rotação lateral.

Answer 44

d

Question 45

Exame físico: quais estruturas fazer palpação

Answer 45

Fibula proximal maleolos base do 5 mtt navicular LFTA Fibulocalcaneo sindesmose reavaliar em 5 dias

Question 46

OQM: TTO agudo

Answer 46

Independe do grau Sempre fazer tratamento funcional Imobilização (robofoot, aircast): demora 6 semanas para cicatrização ligamentar 80% evolui bem Obejtivo é evitar instabilidade recorrente