Myeloproliferativa sjukdomar

Question 1

Vilka sjukdomar omfattar Myeloproliferativa sjukdomar främst?

Answer 1

Gruppen omfattar främst:

Polycytemia vera.

Essentiell trombocytemi.

Myelofibros.

Kronisk neutrofil leukemi (KNL) (Mycket ovanlig)

Kronisk eosinofil leukemi (KEL) (Mycket ovanlig)

Har olika symtom och omfattar olika delar av det hematopoetiska systemet.

Question 2

VAd är Polycytemia vera?

Answer 2

Är en myeloproliferativ neoplasm med ökning av främst erytrocyter, men ofta även leukocyter och trombocyter.

Question 3

Vad leder oftas till misstanke om Polycytemia vera?

Answer 3

Oftast högt Hb som leder till misstanke. Ett annat vanligt tecken är järnbrist som ger en paradoxal järnbrist polycytemi. Ger ofta hög EVF även vid måttligt förhöjt hemoglobin.

Question 4

Vad är största risken med PV?

Answer 4

Största risken är tromboemboliska komplikationer. Men även utveckling av sekundär myelofibros respektive akut leukemi.

Question 5

Hur många patienter får PV och vad är medelåldern?

Answer 5

Är en ovanlig sjukdom med 160 nya patienter per år. Medianåldern är 70 år. Ingen skillnad i könsfördelning.

Question 6

Symtom PV?

Answer 6

Symtom:

De flesta patienter upptäcks vid provtagning för annan sjukdom då de höga blodvärdena ses.

Mer än 35% har haft trombos i samband med eller närmsta året innan diagnos. Cirka 5% har haft någon blödningskomplikation.

Vid diagnos kan dessa symtom påvisas:

Nedsatt livskvalitet.

Trötthet.

Sömnsvårigheter.

Klåda främst efter dusch.

Huvudvärk.

Ansiktsrodnad.

Stickningar i fingrar och tår.

Question 7

Orsak till PV?

Answer 7

Mutation i enzymet Januskinas 2 (JAK2). V617F-mutation leder till att JAK2 blir uppreglerat och ger en konstant proliferationssignal till de blodbildande cellernas kärna.

Denna mutation påvisas hos mer än 65% av patienterna med PV.

Question 8

Diffdiagnoser till PV?

Answer 8

Pseudopolycytemi.

Sekundära orsaker.

Question 9

Statusfynd vid PV?

Answer 9

Oftast få fynd.

Ev mjältförstoring, men kan sällan palperas utan krävs UL.

Question 10

Hur ser oftast labproverna ut vid PV?

Answer 10

Labprover:

Hb över 165 g/l hos män och över 160 hos kvinnor.

EVF förhöjd.

LPK och/eller TPK förhöjt hos 30-50%.

LD ofta lätt stegrat.

Question 11

Viktigt prov för PV?

Answer 11

JAK2V617F-mutationsanalys tas som venöst prov.

Question 12

Ultraljud och benmärgsbiopsi vid PV?

Answer 12

Övriga undersökningar:

Ul för ev mjältförstoring.

Benmärgsbiopsi behövs ej alltid göras för korrekt diagnos men ger viktig information om cellhalt och ev förekomst av fibros och rekommenderas att utföras även vid diagnostiserad PV.

Question 13

Mål behandling PV?

Answer 13

Målet med behandlingen är att minska risken för Trombos och blödning samtidigt som man minskar risken för transformation till akut leukemi och myelofibros

Question 14

Symtomatisk behandling PV?

Vad ska man tänka på?

Answer 14

Har nästan alltid järnbrist men behandlas ej med järn då det kan leda till dramatisk stegring av EVF.

Viktigt att minska på övriga riskfaktorer som rökning, hypertoni och diabetes.

Flebotomi är förstahandsbehandling och målet är att hålla EVF under 0,45.

ASA kan reducera både arteriella och venösa tromboser utan att öka blödningsbenägenheten. 75 mg per dag bör ges till alla utan kontraindikation eller de med trombocytnivåer över 1500 x 109/l. Då får man vänta till efter trombocytnivån är reducerad med benmärgshämmande behandling.

Question 15

Hur ser den benmärgshämmande behandlingen ut vid PV?

Vilka ska ha den?

Vad ska man tänka på.

Hur länge klarar sig patienterna utan?

Answer 15

Benmärgshämmande behandling:

Majoriteten erhåller det inom 10 år efter diagnos.

Viktigt att undvika medel som ger ökad leukemirisk (busulfan)

Ska ges till patienter:

Över 60 år.

Med tidigare trombossjukdom.

med TPK över 1500 x 109/l.

Bör övervägas till:

Patienter som ej tolererar flebotomibehandling.

Patienter med symtomatisk eller progredierande splenomegali.

Patienter med viktnedgång och svettningar.

Question 16

Vilka läkemedel finns det vid benmärgshämning?

Answer 16

Den vanligaste behandlingen är Hydroxikarbamid som ger god kontroll av alla akuta sjukdomsaspekter vid PV med få subjektiva biverkningar. Är förstahandsval vid patienter över 60 år.

Finns annars interferon alfa som är det enda medlet som kan kraftfullt påverka JAK2-mutationsbördan.

Anagrelid är megakaryocytspecifikt och påverkar endast trombocytos.

Busulfan kan ges till äldre patienter där man av något skäl önskar kortvariga behandlingsperioder med långvarig normalisering av blodvärden som resultat.

Radioaktivt fosfor.

Ruxolitinib.

Question 17

Prognos PV?

Answer 17

För behandlad patient är den ganska god, men i jämförelse med en ålders- och könsmatchad befolkning är risken för att avlida under en given tidsperiod 20% högre. Risken att utveckla sekundär leukemi är 0,4% per år och risken för utveckling av sekundär myelofibros är ca 1% per år.

Kräver livslång kontroll och behandling.

Question 18

Beskriv Essentiell trombocytemi. (ET)

Answer 18

Är en MPN som karaktäriseras av trombocytos (TPK över 450 x109)

En vanligare orsak till trombocytos är dock reaktiv trombocytos vilket måste uteslutas vid högt TPK.

Question 19

Vad medför obehandlad ET?

Answer 19

Obehandlad ET medför i första hand risk för tromboemboliska komplikationer, men även ökad blödningsrisk särskilt vid TPK-nivåer över 1500 x109.

Question 20

Hur många drabbas per år av ET?

Answer 20

Är 2/100000 som drabbas varje år och är lite fler kvinnor. Medianålder 65-67 år.

Question 21

Symtom ET?

Answer 21

Oftast söker de ej för ET-symtom utan oftast upptäcks det accidentellt pga höjda trombocyter. Symtom kan förekomma som:

Trötthet.

Klåda.

Yrsel, huvudvärk.

Övergående cirkulationsstörningar inklusive TIA.

Svettningar och viktnedgång.

Splenomegalisymtom.

Tromboemboliska komplikationer både arteriella som venösa.

Blödning.

Question 22

Orsaker till ET

Answer 22

Är okänd. Men finns en viss ärftlig ansamling, 5-7 gånger högre risk för förstagradssläkting att drabbas. Dock finns det ingen indikation för screening med ET i familjen.

JAK2 v617f ses hos 50-60% av patienterna. Ett antal mutationer i calreticulingenen upptäcktes ganska nyligt som ca 30% har.

Question 23

Labprover vid ET?

Answer 23

Blodstatus med Diff.

LD (förhöjda nivåer kan antyda splenomegali)

S-EPO ca 50% har subnormal EPO-nivå.

JAK2 V617F-mutation, om den saknas så undersöks calretikulinmutation.

Question 24

Övriga undersökningar vid ET?

Answer 24

Cristabiopsi och aspiration för att undersöka järndepåer.

Om järnbrist föreligger så bör ett järnprovokationstest göras (P.o järn sätts in i 4-6 veckor under noggrann övervakning av Hb/EVF i syfte att utesluta PV med samtidig blödning eller anna orsak till uttalad järnbrist).

Om KML ej kan uteslutas så bär man undersöka för philadelphiakromosomen.

Koloniodling kan vara av värde då cirka 50% har EPO-oberoende erytroid koloniväxt och cytogenetik.

Question 25

Vad räcker oftast för att ställa ET-diagnos?

Answer 25

Blodstatus och Cristabiopsi räcker oftast för att ställa diagnos.

Question 26

Diagnoskriterier ET?

Answer 26

Diagnoskriterierna är (samtliga ska vara uppfyllda):

Upprepade trombocytnivåer över 450.

BenmärgsPAD som visar ökat antal megakaryocyter (med utmognad) utan vänsterförskjutning av granulopoes eller erytropoes.

Att kriterier för PV KML, myelofibros, MDS eller annan myeloisk malignitet är ej uppfyllda.

Förekomst av JAK2 V617F-mutation, calretikulin-mutation eller annan klonal markör. Eller om dessa saknas skall orsaker till reaktiv trombocytos vara uteslutna.

Question 27

Behandling ET vilka ska ha benmärgshämning?

Answer 27

ASA (se under PV)

Benmärgshämning:

Ska ges till patienter:

Över 60 år.

Med tidigare trombossjukdom.

med TPK över 1500 x 109/l.

Bör övervägas till:

Patienter som ej tolererar flebotomibehandling.

Patienter med symtomatisk eller progredierande splenomegali.

Patienter med viktnedgång och svettningar.

Kan övervägas till:

Patienter med JAK2v617f-mutation, speciellt vid höga eller stigande nivåer.

Patienter med höga LPK-nivåer (över 15)

Liknande preparat som hos de med PV.

Question 28

Prognos ET?

Answer 28

Finns risk för övergång i andra MPN som Polycytemia vera och myelofibros. Den mest fruktade komplikationen är transformation till AML. 0,4% av patienterna drabbas av AML årligen

Question 29

Uppföljning ET?

Answer 29

Ska följas upp och kontrolleras av läkare med erfarenhet av MPN. Återbesöksintervallet varierar med sjukdomsaktivitet

Question 30

Beskriv Myelofibros .

Vilka typer?

Answer 30

Är en MPN, finns både som primär som är utan tecken på tidigare blodsjukdom och sekundär som utvecklats från essentiell trombocytemi eller PV.

Question 31

Hurr många drabbas årligen av Myelofibros

Answer 31

Incidensen ligger på 0,5/100000 invånare/år. Något vanligare bland män.

Question 32

Symtom myelofibros?

Answer 32

Anemi som ses hos flertalet vid diagnos.

Svettningar, viktnedgång, uttalad trötthet.

Trombocytrubbningar.

Splenomegalirelaterade symtom kan drabba patienter med buksmärtor och tidig mättnadskänsla.

Question 33

Orsaker till myelofibros?

Answer 33

Okänd, men sekundär föregås av ET eller PV.

JAK2 v617f-mutation förekommer hos hälften av PMF-patienterna. Hos de som saknar den så har majoriteten mutation i genen för calretikulin. Några procent har mutation i MPL. 10% är trippelnegativa.

Question 34

Diffdiagnoser till myelofibros?

Answer 34

PV.

ET.

MDS.

Question 35

Labprover vid myelofibros?

Answer 35

Blodstatus med Diff.

Järnstatus (P-järn, P-transferrin, P-transferrin/järnmättnad och P-ferritin)

Leverstatus.

Elstatus med krea för främst njurfunktion.

LD.

JAK2v617f, ev MPL och CALR.

Question 36

Övriga undersökningar myelofibros?

Answer 36

Övriga undersökningar:

Benmärgsbiopsi samt aspiration.

ultraljud för mjältstorlek.

NGS hos patienter som kan vara aktuella för stamcellstransplantation för bedömning av risk för högriskmutationer.

Question 37

Vad krävs för diagnos av myelofibros?

Answer 37

För diagnos krävs:

3 huvudkriterier:

Atypi och proliferation av megakaryocyter i benmärg i kombination med retikulinökning eller fibros.

Uteslutande av annan MPN eller annan myeloid sjukdom.

Om klonal markör (JAK2, MPL, CALR) saknas måste sekundär orsak till fibros uteslutits.

Dessutom ska minst ett kriterie av dessa vara uppfyllda:

Förekomst av leukoerytroblastos (omogen perifer Diff eller omogna erytrocyter)

Förhöjt LD.

Anemi ej associerat till annan sjukdom.

Palpabel mjälte.

Leukocytos (över 11)

Question 38

Behandling myelofibros?

Answer 38

Är främst symtomlindrande:

Vid viktnedgång och nattliga svettningar eller symtomgivande splenomegali:

Hydroxikarbamid.

Hos yngre patienter kan interferon alfa vara ett alternativ.

Talidomid i kombination med prednisolon kan vara en behandlingsmöjlighet vid behandlingssvikt.

Lågdos Busulfan kan vara ett alternativ.

Vid symtomgivande anemi ges i första hand blodtransfusioner, men även behandling med EPO kan prövas om inte S-EPO är extremt högt (<500 IU/ml).

Vid uttalade symtom från mjälten kan splenomegali vara ett alternativ.

Stamcellsbehandling är den enda botande behandlingen och kan övervägas till patienter under 60-65 år med högriskklassificering.

Question 39

Prognos myelofibros?

Answer 39

För att karaktärisera sjukdomsgrad används ett poängsystem där förekomst av respektive punkt ger ett poäng:

Ålder över 65 år.

Hb under 100 g/l.

LPK över 25 x 109/l

Blaster i perifer diff över 1%.

Konstitutionella symtom (viktnedgång, nattliga svettningar)

Ju högre summa ju sämre prognos:

0 poäng är låg risk. Medianöverlevnad:14,6 år.

1-2 poäng är intermediär risk. Medianöverlevnad: 4-7,4 år

3 och över är hög risk. Medianöverlevnad:2,3 år.

Prognos:

Trombosrisken är förhöjd men ej lika uttalad som vid ET eller PV.

Transformation till akut leukemi sker hos 1% av patienterna årligen.